Estrategias teraputicas en la

enfermedad renal sea

Fernando Santos
Hospital Universitario Central de Asturias
Universidad de Oviedo,
Oviedo, Asturias, Espaa
IV CONGRESO
COLOMBIANO
DE NEFROLOGA
PEDITRICA
Abboud H & Henrich WL N Engl J Med 2009
Goodman WG et al. N Engl J Med 2000
Giachelli CM J Am Soc Nephrol 2004
ENFERMEDAD RENAL SEA Y MINERAL (CKD-MBD)
Alteracin sistmica del metabolismo seo y mineral secundaria a la enfermedad
renal crnica (CKD) y manifestada por:

Anomalas en el metabolismo del calcio, fsforo, PTH o vitamina D
y/o
Anomalas en el remodelado, mineralizacin, volumen, crecimiento lineal o fuerza
del hueso
y/o
Calcificaciones vasculares o de otras tejidos blandos
OSTEODISTROFIA RENAL
Alteracin de la morfologa del hueso en pacientes con CKD
Manifestacin cuantificable por histomorfometra del componente seo de CKD-MBD
Modificado de KDIGO Kidney Int 2006
1 Dao renal con GFR normal o alto, GFR >90 ml/min/1,73 m
2

2 - Dao renal con GFR ligeramente disminuido, GFR = 60-89 ml/min/1,73 m
2

3 - Moderada disminucin de GFR, GFR = 30-59 ml/min/1,73 m
2

4 - Intensa disminucin de GFR, GFR = 15-29 ml/min/1,73 m
2

5 - Fallo renal terminal, GFR <15 ml/min/1,73 m
2
o dilisis (5D)
ESTADIOS DE ENFERMEDAD RENAL
1-5T si receptor de trasplante renal
CKD-MBD
CUNDO?
VALORACIN CLNICA
PESO
TALLA
BIOQUMICA
SANGUNEA
CALCIO
FSFORO
PTH
25 OH VITAMINA D
1,25 (OH)2 VITAMINA D
EAB
ESTUDIOS DE IMAGEN
ECOGRAFA RENAL
EDAD SEA
3-5D
Rx lateral abdomen
Ecocardiograma
CKD-MBD CMO?
Martinez I et al. Am J Kidney Dis 1997
CKD-MBD. H NATURAL
CKD-MBD CMO EVITAR EL HIPERPARATIROIDISMO?
1,25 (OH)
2
D FGF23
PTH
P
Ca
1,25 (OH)
2
D
FGF23
Ca
P
1,25 (OH)
2
D

+ -
+
Low P
PTH
+
FGF23 -
P
CKD-MBD. PREVENCIN Y TRATAMIENTO DEL
HIPERPARATIROIDISMO
FSFORO
FSFORO SRICO
NORMAL


DIETA
QUELANTES DE
FSFORO
CALCEMIA
CALCIO SRICO
NORMAL


SALES DE CALCIO

VITAMINA D
25 OH D SRICA
NORMAL


SUPLEMENTOS DE
VITAMINA D
Rango de valores medios: 11,6-30,2 ng/ml
Tendencia significativa a ir disminuyendo
25(OH)D < 15 ng/ml = deficiencia
25(OH)D < 32 ng/ml = insuficiencia
Rango de prevalencia: 20-75%
Tendencia significativa- a ir aumentando
R = 0,109; p<0,001
Ali FN et al. Pediatrics 2009
CKD-MBD. PREVENCIN Y TRATAMIENTO DEL
HIPERPARATIROIDISMO
FSFORO
FSFORO SRICO
NORMAL


DIETA
QUELANTES DE
FSFORO
CALCEMIA
CALCIO SRICO
NORMAL


SALES DE CALCIO

VITAMINA D
25 OH D SRICA
NORMAL


SUPLEMENTOS DE
VITAMINA D
K/DOQI Guidelines. Am J Kidney Dis 2005
CKD-MBD QU HACER SI A PESAR DE ESTAS MEDIDAS
SE ELEVA LA PTH POR ENCIMA DEL VALOR DIANA?
CKD-MBD. PREVENCIN Y TRATAMIENTO DEL
HIPERPARATIROIDISMO
Dieta controlada

Quelantes de fsforo

Niveles adecuados de
25 OH D

1-alfa derivados de
vitamina D
MAL CONTROL METABLICO
PTH
Hipercalcemia
Hiperfosforemia
Adherencia al tratamiento
Iniciar o intensificar dilisis
Quelantes de fsforo sin calcio
Activadores selectivos de VDR
Calcimimticos
CKD-MBD.
PARICALCITOL
CKD-MBD.
PARICALCITOL
CKD-MBD.
PARICALCITOL
CKD-MBD.
PARICALCITOL
Seeherunvong W et al.
Paricalcitol versus calcitriol treatment for hyperparathyroidism in pediatric
hemodialysis patients
Pediatr Nephrol 2006
Miami, 1999-2006
Edad: 1,5 - 20 aos. HD crnica
Pre-tto: Observacional retrospectivo, S Ca x P 70 mg
2
/dl
2
; iPTH > 150 pg/ml
IV calcitriol: 0,5 2 g/dose or 4020 ng/kg/dose, 3/wk, ajustes segn respuesta
IV paricalcitol: 0,04 g/kg/dose, 3/wk
Episodes of elevated Ca P product 70 mg2/dl2 were
significantly increased in the calcitriol group compared to
the paricalcitol group (101/331 versus 117/517,
respectively; odds ratio =1.5; 95% CI 1.1 to 2.1; p= 0.01).
CKD-MBD.
PARICALCITOL
Seeherunvong W et al. Pediatr Nephrol 2006
CKD-MBD.
PARICALCITOL
Greenbaum LA et al.
Intravenous paricalcitol for treatment of SHP in children on HD
Am J Kidney Dis 2007
Randomizado doble ciego con placebo, 11 unidades de USA, 2002-03
Edad: 5-19 aos. HD crnica
Pre-tto: SCa 10,5 mg/dl; S Ca x P 70 mg
2
/dl
2
; iPTH 300 pg/ml
Tto. 12 wk con paricalcitol iv 3/wk: PTH basal < 500 => 0,04 g/kg
PTH basal 500 => 0,08 g/kg
Ajustes segn Ca, P y PTH
Paricalcitol: 15; 10 completaron el tratamiento
Placebo: 14; 2 completaron el tratamiento
CKD-MBD.
PARICALCITOL
CKD-MBD.
PARICALCITOL
Greenbaum LA et al. Am J Kidney Dis 2007
CKD-MBD.
PARICALCITOL
Greenbaum LA et al. Am J Kidney Dis 2007
POTENCIALES EFECTOS DEL PARICALCITOL NO
DIRECTAMENTE RELACIONADOS CON EL METABOLISMO MINERAL
VDR -/-: poliuria x aumento de sed
(mediado por aumento de ANG II en plasma y cerebro; bloqueo por losartan)
Kong et al. J Am Soc Nephrol 2008
Crecimiento. Metabolismo placa de crecimiento, osificacin endocondral?
Supresin del SRA
Mejora de HTA sistlica, creatinina plasmtica y proteinuria en FRC experimental
( RNAm de renina, angiotensingeno, VEGF y TGF en rin; menor glomeruloesclerosis)
Mizobuchi et al. J Am Soc Nephrol 2007. Freundlich M et al. Kidney Int 2008
CKD-MBD.
PARICALCITOL
CKD-MBD.
CINACALCET
Schlieper G & Floege J - Pediatr Nephrol 2008
CKD-MBD.
CINACALCET
Muscheites J et al.
Cinacalcet for secondary hyperparathyroidism in children
with end-stage renal disease
Pediatr Nephrol 2008
(n=7, Estadio CKD: 5D, Tratamiento: 1mes)
CKD-MBD.
CINACALCET
Silverstein DM et al.
Cinacalcet is efficacious in pediatric dialysis patients
Pediatr Nephrol 2008
(n=9, Estadio CKD: 5D, Tratamiento: 3 meses)
-1 m
1070171
+3 m
41898
CKD-MBD.
CINACALCET
Platt C et al.
Middle-term use of Cinacalcet in paediatric dialysis patients
Pediatr Nephrol 2010
CKD-MBD.
CINACALCET
Guas clnicas y teraputicas
MBD & Complicaciones cardiovasculares
Manejo del HPT secundario
Nuevos tratamientos
Paricalcitol
Cinacalcet
CKD-MBD. RESUMEN