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Síndromes bacterianas multirresistentes

MICROBIOLOGIA MOLECULAR E IMUNOLOGIA

Mulher de 35 anos, costureira, não fumante, apresentou mal estar, tosse e dor torácica à esquerda há 5 dias, que piorava a inspiração. Nas 48 horas seguintes apresentou febre não medida. Procurou o pronto-socorro e, após exame clínico, foi prescrito amoxicilina e dipirona. Na ocasião o hemograma revelou leucocitose sem desvios. Após 2 dias mantendo temperatura superior a

38ºC, apesar da antibioticoterapia, foi novamente

ao pronto-socorro, febril e toxemiada , onde foi realizada radiografia de tórax, mostrada a seguir:

Considerando a principal hipótese diagnóstica,

  • a) Não houve melhora do quadro por se tratar de uma

infecção por bactéria multirresistente, devendo-se ampliar o espectro farmacológico imediatamente.

  • b) A radiografia evidencia um quadro de derrame pleural,

sendo necessário a drenagem inicial para depois aumentar o

espectro de ação do antibiótico.

  • c) A paciente provavelmente apresenta uma infecção fúngica

pulmonar, o que foi evidenciado pela falha da

antibioticoterapia inicial.

  • d) A falha terapêutica decorreu da má escolha antibiótica.

Amoxicilina não é uma boa opção para tratamento de quadros

bacterianos pulmonares por não ter boa concentração orgânica.

  • e) Considerando os agentes etiológicos da doença, pode-se

concluir que houve falha terapêutica pelo fato do antibiótico

usado não apresentar eficácia sobre os microrganismos.

Quando pensar em resistência

Local de concentração Agente etiológico Antecedentes do paciente

Colonização x Infecção

Colonização: sinais de colonização confirmados por cultura alheia, sem sinais clínicos associados.

Infecção: sinais de colonização confirmados por cultura alheia, com sinais clínicos associados.

(UNIFESP 2014) Mulher, 65 anos de idade, em consulta ambulatorial, refere ter hipertensão arterial sistêmica em uso de captopril e dislipidemia em uso de sinvastatina. Nega outras comorbidades. Atualmente está bem, hábitos intestinal e urinário normais. Traz exames para avaliação. Exame físico: PA=120x70mmHg FC=65bpm sem

outras alterações significativas.

Exames complementares: Hb=13,6g/dL, Htc=34%, leucograma=7.500/mm3 (sem desvio), plaquetas=176.000/mm3, Creatinina=0,9g/dL, Ureia=36g/dL, Na=135mEq/L, K=4,5mEq/L, Urina I: leucócitos=9.000, hemácias=5.000, nitrito negativo, Urocultura: E. faecalis = 10^5 UFC, sensível a daptomicina, cefepime, imipenem e sulfa-trimetropim. Resistente a vancomicina, teicoplanina e ciprofloxacina.

Baseado nos exames complementares:

A) Qual é o diagnóstico?

B) Qual é o tratamento?

Espectro de aumento

Gram +

> Glicopeptídeos

> Oxazolidinona

Gram

> Carbapenem

> Polimixinas

Microrganismos resistentes de

importância clínica

Enterococcus spp Staphylococcus spp Gram negativo fermentador de glicose

Vancomicin-Resistent Enterococci

E. faecalis (80%) E. faecium

(1) Cateter vesical, (2) Dialíticos, (3) Infecções peritoneais e intra-abdominais.

Isolamento de contato

(G.B. Orsi, V. Ciorba, 2013)

Vancomicin-Resistent Enterococci

Tratamento:

Associação sinérgica (Aminog. + Cef) ESTREPTOGRAMINAS

LINEZOLIDA

Staphylococcus spp

S. aureus

S. epidermidis

Resistência: Oxacilina, Meticilina e Vancomicina.

(1) Infecções de sítio cirúrgico, (2) neurocirurgias, (3) cirurgia ortopédicas, (4)

usuários de drogas endovenosas.

Staphylococcus spp

Tratamento:

Oxacilina ou Metil resistente = VANCOMICINA Vanco resistente = LINEZOLIDA ou DAPTOMICINA

(Ratnaraja NV, Hawkey PM. 2008)

Gram fermentadores de glicose

Klebsiella spp (ESBL e Klebsiella pneumoniae Carbapenemase)

Proteus spp, Serratia spp, Citrobacter spp, Enterobacter spp.

Cefalosporinas de pequena geração induzem

resistência.

(1) Longa permanência em hospital, (2) Uso prévio

de antibióticos, (3) Doenças de bases

descompensadas, (4) procedimentos invasivos

Gram fermentadores de glicose

Tratamento:

Klebsiella (ESBL): CARBAPENEM Klebsiella (KPC): TIGECICLINA ou POLIMIXINA B Serratia, Proteus, Citro e Enterobacter:

CEFALOSPORINA 4 + CIPROFLOXACIN

(UNIFESP 2010 MEDICINA INTENSIVA) Em relação à escolha do agente

antimicrobiano a ser utilizado em pacientes com infecções graves, devemos considerar que:

  • a) caso se trate de enterococos resistente à vancomicina e à ampicilina,

podemos usar monoterapia com amicacina para provável Enterococcus faecalis.

  • b) caso se trate de Citrobacter, Enterobacter, Serratia, Providencia ou

Pseudomonas, é recomendado se evitar o uso de cefalosporinas até terceira geração pelo risco de desenvolvimento de resistência durante o tratamento.

  • c) caso se trate de Klebsiella produtora de B-Iactamase de espectro

estendido, podemos usar cefalosporina de quarta geração.

  • d) se for isolado um Staphylococcus aureus sensível à oxacilina num

paciente em uso de vancomicina, não devemos trocar o antibiótico pelo risco de alterar os níveis séricos.

  • e) o uso da polimixina B deve ser restrito a infecções graves por

Pseudomonas, pois os outros bacilos Gram negativos, como por exemplo,

Proteus mirabilis, apresentam resistência intrínseca à droga.