Noviembre , 2003 HISTORIA CLINICA PERINATAL E IDENTIFICACION DE LOS FACTORES DE RIESGO
Dr. William Arellano Santilln Especialista en Pediatra Profesor de Pediatra Facultad de Medicina UPLA
Octubre 2008 Sistema Informtico Perinatal (SIP) Constituido por: 1. Historia Clnica Perinatal 2. Partograma de la OMS 3. Carnet Perinatal 4. Aplicativo Informtico SIP 2000 Sistema Informtico Perinatal (SIP) Objetivos: Servir de base para planificar la atencin Verificar y seguir la implantacin de prcticas basada en evidencias Unificar la recoleccin de datos adoptando normas Facilitar la comunicacin entre los diferentes niveles Obtener localmente estadsticas confiables Favorecer el cumplimiento de normas Facilitar la capacitacin del personal de salud Registrar datos de inters legal Facilitar la auditoria Caracterizar a la poblacin asistida Evaluar la calidad de la atencin Categorizar problemas Realizar investigaciones epidemiolgicas operacionales Sistema Informtico Perinatal (SIP) 1. Historia Clnica Perinatal Debe facilitar la atencin Monitoreo Supervisin de las normas Permite al sistema de salud informacin precisa y oportuna para toma de decisiones Sistema Informtico Perinatal (SIP) 1. Historia Clnica Perinatal: Objetivos Servir de base para planificar la atencin de la embarazada y su hijo y facilitar el funcionamiento de los servicios perinatales. Normalizar y unificar la recoleccin de datos. Facilitar al personal de salud la aplicacin de normas de atencin para la embarazada y el recin nacido. Ofrecer elementos indispensables para la supervisin y evaluacin de los centros de atencin para la madre y el recin nacido. Sistema Informtico Perinatal (SIP) 1. Historia Clnica Perinatal: Objetivos
Ayudar a la capacitacin del equipo de salud. Conocer las caractersticas de la poblacin asistida. Constituir un registro de datos perinatales para la investigacin en servicios de salud. Constituir un registro de datos de inters legal para la embarazada, su hijo, el equipo de salud y la institucin responsable de la atencin. NORMA TECNICA DE GESTION DE LA HISTORIA CLINICA Resolucin Ministerial No. 597-2006 V.2.O No. HC = significa ALERTA = requiere seguimiento continuo Apellidos y Nombres: ___________________________________Establecimiento:_________________________ DNI (L.E) N AUTOGENERADO: Direccin: _______________________________________________ Ocupacin: ______________________________ Edad:_________ Estudios: Analfabeta Primaria Secundaria Superior Superior No Univ. Aos aprobados Estado Civil: Casada Conviviente Soltera Otro Localidad:______________________________________________ _ Distrito: ________________________________ Telfono:_________ Departamento: ________________ Provincia:___________________ Padre RN: _______________ < 15 > 35 Establ. Origen: ___________________________________ No Aplica Abortos Partos Gestas 0 + 3 < 2500 g Gemelar < 37 sem. Vaginales Cesreas Nacidos vivos Nacidos muertos Viven Muerto - 1ra semana Despus - 1ra semana Antecedentes Obstetricos Fin Gestacin Anterior Fecha ___/___/___ Terminacin: Si fue aborto: Tipo de Aborto Parto Aborto Ectpico Molar Otro No Aplica Incompleto Completo Frustro Sptico Otro RN de mayor peso: No Aplica g Captada: Si No Remitida x Ag.Comuni. : Si No Antecedentes Familiares Alergias Anomalias Gongnit. Epilepsia Diabetes Enferm.Congnitas Gemelares Ninguna Hipertensin Arterial Neoplsia TBC Pulmonar Otros ___________ Antecedentes Personales Ninguna Aborto habitual Aborto recurrente Alcoholismo Alergia a medicamentos Asma Bronquial Bajo Peso al nacer Cardiopata Ciruga Plv.-uterina Diabetes Enferm.Congnitas Enferm.Infecciosas Epilepsia Hemorra.Postparto Hipertensin Arterial Hoja de Coca Infertilidad Neoplasias Otras Drogas Parto prolong. Pre/Eclampsia Prematuridad Reten. placenta Tabaco TBC Pulmonar VIH/SIDA Otros _________ Peso Habitual : Talla : 1 kg cm Peso y Talla Antitetnica N Dosis Previa 1ra 2da Dosis mes de gestacin Sin dosis No Aplica Rh: A O AB Rh (+) Rh(-) Sen Desc Rh(-) No Sen Rh(-) Sen B Grupo : Tipo de Sangre Vacuna Antitetnica No Vigente Ninguna dosis recibida. Accin: Colocar dos dosis durante el embarazo actual Primera dosis en la primera consulta prenatal y la segunda no antes de 4 semanas de haberse colocado la primera dosis o por lo menos 3 semanas antes de la fecha de parto. Informacin poco confiable acerca de nmero y fechas de administracin de dosis previas. Accin: Colocar dos dosis durante el embarazo actual. Recibi dos dosis y el embarazo actual se inicia despus de los 3 aos de proteccin. Accin: colocar nicamente una dosis (la tercera). Recibi tres dosis y el embarazo actual se inicia despus de los 5 aos de proteccin. Accin: Colocar nicamente una dosis (la cuarta).
Fuma N Cigarros por da F.U.M. Si No Duda : Si No Fecha Ultima Menstruacin: __/__/__ EG.(Ecografa) Sem. Fecha:__/___/___ Longitud Ceflo Caudal : Dimetro Biparietal : Fecha Probable de Parto: ____/____/___ Conocida? : No Aplica mm. mm. Hospitalizacin Hospitalizacin : Si No Diagnstico: __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ No Aplica Fecha:___/___/___ Emergencia Emergencia 1 Diagnstico: Fecha: __/___/___ No Aplica _________________________ _ _________________________ _ Emergencia 2: Diagnstico: Fecha: __/___/___ No Aplica _________________________ _ _________________________ _ Serologa Lutica VDRL/RPR No se hizo Fecha:___/___/___ 2 Positivo Negativo 1 Negativo Positivo No se hizo Fecha:___/___/___ Psicoprofilaxis sesiones Nro. Hemoglobina Hb (g %) 1 2 Fecha:___/___/___ Fecha:___/___/___ No se hizo No se hizo . . ANEMIA EN GESTANTES Y MORBIMORTALIDAD PERINATAL Problema de salud pblica por las consecuencias que tiene sobre la salud humana, especialmente en el embarazo Se asocia con del riesgo de: Mortalidad materna y perinatal (en especial en casos de anemia severa) Prematurez y Bajo peso al nacer ANEMIA EN GESTANTES Y MORBIMORTALIDAD PERINATAL Hemoglobina < a 11,0 g/dl durante el primer o tercer trimestre, o Hemoglobina <10,5 g/dl. durante el segundo trimestre
Anemia Moderada: Hemoglobina entre 7,0 y 9,0 g/dl
Anemia Severa Hemoglobina <7,0 g/dl ANEMIA EN GESTANTES Y MORBIMORTALIDAD PERINATAL Hemoglobina < a 11,0 g/dl durante el primer o tercer trimestre, o Hemoglobina <10,5 g/dl. durante el segundo trimestre
Anemia Moderada: Hemoglobina entre 7,0 y 9,0 g/dl
Anemia Severa Hemoglobina <7,0 g/dl ANEMIA EN GESTANTES Y MORBIMORTALIDAD PERINATAL Se recomienda en la primera visita realizar la prueba de hemoglobina y
Buscar signos clnicos de anemia severa (palidez en conjuntiva, palmas, y mucosa oral)
Hemoglobina <7,0 g/dl SIP2000 - Manual de Usuario ANEXO 03 VALORES DE CALCULO DE ANEMIA Cdigo Altitud Valor de Hb 01 Menos de 1000 11.00 02 1,000 a 1,499 11.20 03 1,500 a 1,999 11.50 04 2,000 a 2,499 11.80 05 2,500 a 2,999 12.30 06 3,000 a 3,499 12.90 07 3,500 a 3,999 13.70 08 4,000 a 4,499 14.50 09 4,500 a mas 15.50 _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Fuente : MMWR 1989; 22:400 ANEMIA EN GESTANTES Y MORBIMORTALIDAD PERINATAL Segunda causa de anemia nutricional durante el embarazo: Dficit de folatos Responsable de: Defectos en el cierre del tubo neural: anencefalia, espina bfida, mielomeningo y encfalocele labio leporino, paladar hendido y otros defectos. ANEMIA EN GESTANTES Y MORBIMORTALIDAD PERINATAL Prevencin de la anemia y los defectos del tubo neural:
Las mujeres deberan recibir 0,4 mg/da de cido flico
Desde tres meses antes de embarazarse (mnimo 4 semanas antes) Clnico: Odont.: Cervix: Mamas: Pelvis: HIV : PAP : Colpos.: Patolgico Anormal Normal Negativo Positivo Sin Examen Sin Examen Sin Examen Normal Anormal Sin Examen Normal Anormal Patolgico Sin Examen Anormal Anormal Normal Normal Normal Normal Sin Examen Sin Examen Sin Examen Exmenes No Aplica No Aplica Orina : BK en esputo TORCH : Sin Examen Anormal Positivo Negativo Anormal Normal Sin Examen Sin Examen Sin Examen Positivo Negativo : Normal Glucosa : No Aplica CONTROL 1 CONTROL 2 CONTROL 3 CONTROL 4 CONTROL 5 CONTROL 6 CONTROL 7 CONTROL 8 CONTROL 9 Fecha de CPN (a/m/d) Edad Gest. (semanas) Peso madre (kg) Temperatura ( C) Tensin arter. (mm. Hg) Sistlica /Distlica Altura Uterina (cm) Presentacin (C/P/T/NA) F.C.F. (por min./NA) Mov.fetal(+/++/+++/SM/NA) Perfil Biofsico (4, 6, 8, 10 de 10/NSH/NA) Edema (+/++/+++/SE) Cita (a/m/d) Consejera PF (Si/No/NA) Pulso materno (por min.) CONTROLES PRENATALES C = Ceflica NA = No Aplica NSH=No se Hizo P =Plvica SE = Sin Edema SM =SinMovimiento T =Transversa / / / / / / / / / Responsable del Control Establec. de la atencin Visita domicil. (Si/No/NA) 1. ______________________________________________________________________ ___/___/___ 2. ______________________________________________________________________ ___/___/___ 3. ______________________________________________________________________ ___/___/___ Patologas Maternas (CIE 10) Sin patologas Fecha: Otros (CIE 10): 1: 2: HCMP : Control Prenatal Parto Aborto Producto de la concepcin Hijo Unico Estado Embarazo Multiple Aborto Orden Edad Gestac. Temperatura PRESENTACION: Ceflica Pelviana Transversa TAMAO FETAL ACORDE: No Si INICIO: Espontnea Inducido Cesrea electiva MEMBR. AL INGRESO: Rotas Integras FECHA Y HORA DE RUPTURA: ___/___/___ ___:___ LIQ. AMNITICO : Claro Verde claro Verde oscuro Fecha y Hora: ___/___/___ ___:___ Ingreso Medicacin en Parto (Ver anexo) MEDICACION: 1. _________________________________________________ 2. _________________________________________________ 3. _________________________________________________ MEDICAMENTOS: 1. ______________________________________________ 2. ______________________________________________ 3. ______________________________________________ Sin medicacin MUERTE INTRAUT.: TERMINACION: DURACION: Prolongado Normal Precipitado No aplica EPISIOTOMIA : No Si No aplica ALUMBRAM. : Manual Expontaneo DESGARROS : No aplica No hubo I II III/IV PLACENTA : Incompleta Completa INDIC. PRINC. PARTO OPER. O INDUCC. (Ver anexo) ______________________________ Espontnea Forceps Cesrea Vacumm No hubo Durante embarazo Durante parto Momento desconocido Terminacin Fecha : ___/___/___ ___:___ MUERTE INTRAUT: No hubo Atencin NIVEL : Primario Secundario Terciario Domiciliario Otro PARTO LEGRADO NEONATO Medico Obstetriz Interno Enfermera Aux. de Enfermeria Estudiante Emprica o partera Familiar Otro Parto o Legrado uterino atendido por : ____________________ ____________________ ____________________ Neonato atendido por : ____________________ ____________________ No. HC RN : ________________________________________________ NOMBRE RN : ______________________________________________ Recin Nacido Sexo : Fem. Mas. Talla : mm P.Cef. : mm Peso : g < 2500 g < 1500 g Temp C Peso x Edad Gestacional : Edad por Ex.Fsico : sem Adecuado Pequeo Grande 1' 5' APGAR: < 37 4 - 7 0 - 3 Exmen VIH : Reanimacin Respiratoria : S.Lutica RN VDRL/RPR : Exam. Fsico : Normal Anormal Alojamiento Conjunto : No Si Hospitalizac. : Si No Necropsia : Si No No Aplica No se hizo + - No se hizo + - No Bolsa y Mscara Intubac. endotra. Oxigeno Contacto piel a piel Si No Sin dato Rh : A O AB Rh + Rh - B Grupo : Tipo de Sangre No se hizo No se hizo Si No Si No Vitamina K : Profilaxis Ocular : Si No Si No BCG : Polio : Vacunas RN 1. _________________________________ ___/___/___ 2. _________________________________ ___/___/___ 3. _________________________________ ___/___/___ Sin patologas Fecha: Patologas Recin Nacido Otras (CIE 10) 1: 2: Horas/das postparto o aborto Temperatura Pulso (latidos/minuto) Tens. Arterial max/min.(mm.Hg) Involucin uterina Caractersticas de Loquios Herida oper. (abdominal/perin) Observaciones Egreso RN Fecha: __/__/__ __:__ Egreso : Sano Con Patologia Traslado Fallece Dx. Fallecim. :__________________________ No Aplica Establ.Trasl. Dx. Traslado :__________________________ :__________________________ Alimento : No Aplica Artificial solo Pecho y Artificial Pecho Solo Peso : g Reingreso RN Fecha: __/__/__ __:__ Reingreso : No Si Diagnst. :__________________________________ Fecha egreso: ___/___/___ ___:___ Egreso : Sano Con Patologia Traslado Fallece Dx. Fallecim. :__________________________ Establ.Trasl. Dx. Traslado :__________________________ :__________________________ Control del RN : No Si Fecha : ___/___/___ Egreso Materno Fecha: __/__/__ __:__ Progestg. Inyectables : Progestg. Orales : Slo Consejera : Ninguno : Otro : Abstinencia Peridica : Condn : DIU : Ligadura Tubaria : MELA : Anticonceptivos Egreso : Sano Con Patologia Traslado Fallece Dx. Fallecim. :__________________________ Establ.Trasl. Dx. Traslado :__________________________ :__________________________ No Aplica No Aplica Reingreso Materno Fecha: __/__/__ __:__ Reingreso : No Si Diagnst. :_________________________________ Fecha egreso: ___/___/___ ___:___ Egreso: Sano Con Patologia Traslado Fallece Dx. Fallecim. :_________________________ Establ.Trasl. Dx. Traslado :_________________________ :_________________________ No Aplica Control Puerperal : No Si Fecha : __/__/__ Cuidados Primarios y bsicos: Trasladar al recin nacido con copia de la Historia Perinatal y Hoja de Referencia. RM No. 1041-2006/MINSA 02 de Noviembre 2006 SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Gracias