Dra.

Carmen Rojas Julin

La funcin principal de la sangre circulante es
transportar oxgeno y nutrientes a los tejidos y
eliminar el dixido de carbono y los productos de
desecho.
Tambin transporta otras sustancias desde su
lugar de formacin al de actuacin, as como
leucocitos y plaquetas a los puntos donde son
necesarios.
Distribuye el calor, contribuyendo de este modo
a la homeostasis, o mantenimiento del ambiente
interno corporal.
La principal funcin de los hemates, tambin conocido
como eritrocitos, es trasportar hemoglobina, que lleva el
oxgeno desde los pulmones a los tejidos.
Cuando est libre en el plasma de los seres humanos,
aproximadamente el 3% se escapa por la membrana
capilar a los espacios tisulares o, a travs de la membrana
glomerular del rin, al filtrado glomerular cada vez que la
sangre pasa a travs de los capilares.
Por tanto, para que la hemoglobina permanezca en el
torrente sanguneo debe estar dentro de los hemates.
La hemoglobina en las clulas es un excelente
amortiguador cido-bsico, de forma que los hemates
son responsables de la mayor parte del poder
amortiguador de la sangre completa.


Los hemates normales, son discos bicncavos
con un dimetro medio de aproximadamente
7.8 micrmetros y un espesor en su punto ms
ancho de 2.5 micrmetros y en el centro de 1
micrmetro o menos.
El volumen medio de los hemates es de 90 a
95 micrmetros cbicos.
Los hemates tienen la capacidad de concentrar la
hemoglobina en el lquido celular hasta unos 34
g/dL de clulas.
La concentracin nunca se eleva por encima de
este valor porque constituye un lmite metablico
del mecanismo de formacin de hemoglobina en
la clula.
Sin embargo, cuando la formacin de
hemoglobina en la mdula sea es deficiente, el
porcentaje de hemoglobina en las clulas puede
reducirse considerablemente por debajo de este
valor, y el volumen de las hemates reducirse
tambin debido a la menor cantidad de
hemoglobina que llena la clula.
reas del organismo que producen hemates: En
las primeras semanas de vida embrionaria, los
hemates primitivos y nucleados se producen en
el saco vitelino.
Durante el segundo trimestre de gestacin, el
hgado es el principal rgano de produccin de
los hemates, aunque tambin se produce un
nmero razonable de ellos en el bazo y en los
ganglios linfticos.
Despus, durante el ltimo mes de gestacin y
tras el nacimiento, los hemates se producen de
forma exclusiva en la mdula sea.
En la mdula sea hay clulas llamadas clula
madre hematopoyticas pluripotenciales, de las
cuales derivan todas las clulas de la sangre
circulante.
A medida que estas clulas se reproducen, lo que
contina a lo largo de toda la vida de una
persona, una porcin de ellas permanece
exactamente igual a las clulas pluripotenciales
originales y se retiene en la mdula sea para
mantener un aporte de ellas, aunque su nmero
disminuya con la edad.
La masa total de hemates en el sistema
circulatorio est regulada dentro de lmites
estrechos, de forma que se dispone siempre de
un nmero adecuado de ellos para proporcionar
una adecuada oxigenacin y no excesiva como
para entorpecer el flujo sanguneo.
Cualquier proceso que reduzca la cantidad de
oxgeno que se transporta a los tejidos aumenta
habitualmente los productos de hemates. De
este modo, cuando una persona se hace
extremadamente anmica debido a una
hemorragia, la mdula sea comienza
inmediatamente a producir cantidades elevadas
de hemates.
Varias enfermedades de la circulacin
provocan un menor flujo sanguneo a travs
de los vasos, y sobre todo provocan una
menor absorcin de oxgeno de la sangre
cuando pasa por los pulmones, puede
aumentar tambin la produccin de hemate.s
Es especialmente significativo en la
insuficiencia cardiaca y en muchas
enfermedades pulmonares porque la hipoxia
tisular aumenta la produccin de hemates,
con el incremento resultante del hematocrito
y habitualmente del volumen sanguneo
total..

El principal factor que estimula la produccin de
hemates es una hormona circulante llamada
eritropoyetina, una glicoprotena con un peso
molecular de unos 34000.
En ausencia de eritropoyetina, la hipoxia tiene
poco o ningn efecto en la estimulacin
de la produccin de hemates.
Por otra parte, cuando el sistema de la
eritropoyetina funciona, la hipoxia provoca un
notable aumento de la produccin de hemates
hasta que la hipoxia desaparece.
La eritropoyetina es una hormona que est
producida por el rin, cuya funcin es mantener
constante la concentracin de glbulos rojos en
la sangre.

Para la maduracin final de los hemates son especialmente
importante dos vitaminas.
Ambas son esenciales para la sntesis del ADN porque cada una, de
forma diferente, es necesaria para la formacin de trifosfato de
timidina, uno de los bloques de construccin esenciales del ADN.
La ausencia de vitamina B12 o de cido flico disminuye el ADN y en
consecuencia, causa un fracaso en la maduracin y divisin nuclear.
Las clulas eritroblsticas de la mdula sea, adems de no
proliferar con rapidez, producen sobre todo hemates mayores de lo
normal llamados macrocitos y la clula tiene una membrana muy
delgada y es a menudo irregular y oval, en lugar del disco bicncavo
habitual.
Estas clulas mal formadas, tras entrar en la sangre circulante, son
capaces de transportar oxgeno con normalidad, pero su fragilidad
les hace tener una vida corta; La mitad a una tercera parte de lo
normal.
Por tanto, se dice que el dficit de vitamina B12 o de cido flico
produce un fracaso de la maduracin en el proceso de la
eritropoyesis.
Mala absorcin de vitamina B12 en el tubo digestivo.
Esto ocurre a menudo en la anemia perniciosa, en la
que la alteracin bsica es una mucosa gstrica
atrfica que no produce secreciones gstricas
normales.
Las clulas parietales de las glndulas gstricas
secretan una gluco-protena llamada factor
intrnseco, que se combina con la vitamina B12 de los
alimentos y facilita la absorcin de la B12 en el
intestino.
La ausencia de factor intrnseco causa, por tanto, la
prdida de gran parte de la vitamina, debido a la
accin de las enzimas digestivas del intestino y el
fracaso de absorcin.
El cido flico es un constituyente normal de
las verduras verdes, algunas frutas, el hgado
y otras carnes. Las personas con alteraciones
de la absorcin gastrointestinales, como con
la enfermedad frecuente del intestino
delgado llamada esprue, a menudo tienen
serias dificultades para absorber cido flico
y vitamina B12.
La succinil-CoA, formada en el ciclo de
Krebs, se une a la glicina para formar
una molcula de pirrol.
Despus, cuatro pirroles se combinan
para formar la protoporfirina IX, que
tiende a combinarse con el hierro para
formar la molcula hem.
Finalmente, cada molcula hem se
combina con una larga cadena
polipptica, llamada globina,
sintetizada por los ribosomas,
formando una subunidad de
hemoglobina llamada cadena de
hemoglobina.
Existen diferentes ligeras variaciones en
distintas subunidades de las cadenas de
hemoglobina, dependiendo de la
composicin en aminocidos de la porcin
polipeptdica.
Los diferentes tipos de cadenas se
denominan cadenas alfa, cadenas beta,
cadenas gamma y cadenas delta.
La forma ms frecuente de hemoglobina en el
ser humano adulto es la Hemoglobina A.
La hemoglobina A, es una combinacin de
dos cadenas alfa y dos cadenas beta.
Debido a que cada cadena tiene un grupo
protico hem, hay 4 tomos de hierro en cada
molcula de hemoglobina; cada una de ellas
puede unirse a una molcula de oxgeno, siendo
pues un total de 4 molculas de oxgeno las que
pueden transportar cada molcula de
hemoglobina.
La hemoglobina A tiene un peso molecular de
64458.
La naturaleza de las cadenas de hemoglobina
determina la afinidad de unin de la
hemoglobina por el oxgeno.
Las alteraciones en las cadenas pueden variar
tambinlas caractersticas fsicas de la molcula
de hemoglobina.
La caracterstica ms importante de la
molcula de hemoglobina es su
capacidad de combinarse de forma laxa
y reversible con el oxgeno.

La funcin bsica de la hemoglobina en
el organismo depende de su capacidad
de combinarse con el oxgeno en los
pulmones y de liberarlo despus en los
capilares tisulares, donde la tensin
gaseosa del oxgeno es mucho menor
que en los pulmones.
La cantidad total de hierro en el cuerpo es de una
media de 4 a 5 gramos, de los que
aproximadamente el 65% estn en forma de
hemoglobina.
Aproximadamente un 4% est en forma de
mioglobina, un 1% en forma de varios
compuestos hem que favorecen la oxidacin
intracelular, el 0.1% se combina con la protena
transferrina en el plasma sanguneo, y el 15 al
30% se almacena principalmente en el sistema
reticuloendotelial y en las clulas del parnquima
heptico, principalmente en formade ferritina.
Estado en el que la cantidad y calidad de los
eritrocitos circulante se encuentran por
debajo de los valores considerados como
normales, de acuerdo a la edad, sexo y lugar
donde radica el paciente.
Se considera anemia la presencia de
concentracin de Hemoglobina por debajo
del limite inferior del intervalo de referencia,
o del valor promedio.
Ferropenia
Deficiencia de folatos
Deficiencia de cianobalamina (B12)
Deficiencias de piridoxina
Deficiencias de aminocidos esencial
Deficiencias de cobre
Es la anemia ms frecuente e importante en la
patologa humana. El hierro es un metal con
nmero molecular 26 y peso molecular de 55.8
daltones.
Mecanismos de ferropenia:
ingestin deficiente
prdida excesiva.
El ciclo del hierro en el organismo es
prcticamente unidireccional, es decir, existen
mecanismos fisiolgicos altamente eficientes
para su absorcin pero ninguno para
excrecin.

El hierro se elimina solamente en cantidades
mnimas en el sudor y con la clulas
descamadas de la piel y anexos. Tambin se
pierde hierro con las materias fecales al
eliminarse con ellas clulas de los epitelio
digestivos.
Causas de anemias ferropnicas: en su gran
mayora de prdidas excesivas de hierro
hemorrgicas y slo de manera excepcional
de dificultades en su absorcin (sndrome de
mala absorcin).
Dentro de la poblacin general, hay tres grupos
especialmente vulnerables al desarrollo de anemia
ferropnica: los lactantes, las mujeres en edad
reproductiva y los pacientes con hemorragias
gastrointestinales crnicas.
La aparicin de la anemia ferropnica es gradual y
generalmente permite al organismo adaptarse a la
disminucin progresiva de la capacidad transportadora de
oxgeno de la sangre.
Tericamente la deficiencia de hierro compromete otros
sistemas enzimticos que dependen de molculas que
tambin contienen metal como mioglobina, los citocromos
y las catalasas.
Se encuentra en los datos de laboratorio tpicos de la
anemia ferropnica hierro srico bajo, volumen
corpuscular medio disminuido, capacidad fijadora del
hierro aumentada y ferritina srica disminuida.

Se deben a deficiencias de vitamina B12 o
folatos. Se caracteriza por la presencia en la
sangre de un porcentaje variable de macrocitos,
o sea eritrocitos de un tamao mayor que el
normal y frecuente por grados variables de
granulocitopenia y trombocitopenia.
Representan un trastorno severo del tejido
hematopoytico por deficiencia de
cianocobalamina (vitamina B12) o folatos,
elementos esenciales para la sntesis de los
cidos desoxirribonucleico y ribonucleico.
La interferencia con la sntesis del ADN
impide la replicacin normal de las clulas
hematopoyticas y, en el caso de los
elementos eritroides, conduce a la formacin
de megaloblastos, o sea, eritroblastos
anormales de gran tamao considerados de
este grupo de anemias.
La vitamina B12 es una
estructura compleja anloga
a las protoporfirinas con un
tomo de cobalto dentro de
un anillo de corrina.
Es esencial para el
metabolismo humano pero
nuestro organismo no tiene
la capacidad de sintetizarla.
Se requiere, por tanto, un
suministro mnimo de 1
microgramo diario para el
funcionamiento normal de
los diversos tejidos
Forman un grupo heterogneo de enfermedades
hematolgicas cuyo nico denominador comn
es la destruccin excesiva de los eritrocitos.
La destruccin acelerada acorta inevitablemente
la vida media de estas clulas y obliga a la
mdula sea a aumentar su produccin en un
esfuerzo por mantener el nivel normal de
hemoglobina circulante.
Cuando esta produccin aumentada equilibra la
destruccin acelerada, desaparece la anemia pero
contina la hemlisis. Se establece una anemia
hemoltica compensada.
Existen dos grupos de anemias hemolticas:
1. Las caracterizadas por la destruccin
acelerada de los eritrocitos debido a un
defecto, generalmente congnito de las
mismas clulas. Se denominan anemias
hemolticas por mecanismos
intracorpusculares.
2. Las anemias hemolticas en que el eritrocitos
son normal pero en que lo destruyen
prematuramente factores externos. Estas
anemias denominan extracorpusculares.
Los defectos intracorpusculares que pueden
conducir a una destruccin prematura de los
eritrocitos se pueden agrupar en tres categoras:
Anemias hemolticas por defectos en la
membrana del eritrocito:
Se dividen en dos grupos:
a. Defectos congnitos (Esferocitosis hereditaria,
elipsocitosis congnita, acantocitosis)
b. Defectos adquiridos (Hemoglobinuria nocturna
paroxstica)
Es una forma relativamente frecuente de anemia hemoltica
hereditaria.
Tiene dos formas de presentacin clnica:
1) como anemia con hiperbilirrubinemia indirecta y
esplenomegalia en la infancia
2) como un diagnstico retrospectivo en adultos o ancianos que
presentan colelitiasis por clculos de billirrubina y con
manifestaciones poco notorias de la enfermedad a lo largo de su
vida.
El defecto fundamental del eritrocito en esta entidad es una
disminucin en la superficie de la membrana en relacin con el
volumen de la clula, deficiencia que obliga al eritrocito a
adquirir una forma esferoidal.
A su vez, esta forma hace que se dificulte al paso de los
eritrocitos por los sinusoides esplnicos sometiendo a stas
clulas a perodos prolongados de hipoxia que las lesionan y
acortan de vida media.
Es una enfermedad mucho ms rara que la
anterior, pero se ha descrito en nuestro pas.
El eritrocito tiene una forma oval o elipsoidal que
recuerda los eritrocitos de los reptiles, las aves y
los camlidos.
Al parecer, se debe a una anomala de la
espectrina, una de las protenas que forman el
citoesqueleto del eritrocito.
Se presenta a veces como una simple anomala
morfolgica con signos mnimos de hemlisis y
en estas circunstancias no requiere tratamiento.
En otro caso, hay anemia, colelitiasis y evidencias
de hemlisis severa y se recomienda practicar
esplenectoma.
Esta anomala implica la presencia de
proyecciones irregulares de la membrana del
eritrocito que semejan espinas o la punta de una
espuela.
Se debe distinguir los acantocitos de los
equinocitos, clulas en la cules las proyecciones
son ms pequeas, ms numerosas y ms
uniformas y cuyo significado es enteramente
diferentes artificios de fijacin, uremia.
Los acantocitos se observan en numerosos
estados patolgicos en los cuales hay
alteraciones adquiridas de los lpidos de la
membrana y especialmente en
enfermedades hepticas crnicas.
Fisiopatologia: trastorno de la membrana del
eritrocito, el cual hace extraordinariamente lbil a la
accin del complemento, especialmente en un medio
cido (prueba de HAM) o una concentracin inica
disminuida (prueba de la sacarosa).
No tiene un carcter congnito sino que se debe a un
cambio adquirido de la membrana en algn momento
de la vida.
Las causa de este cambio no se conocen, pero hay
evidencias de que se trata de una transformacin
clonal y de que estn afectados no solamente los
eritrocitos sino tambin de granulocitos y las
plaquetas.
Se asocia a veces con la anemia plstica.
El hallazgo de hemosiderina en el sedimiento
urinario s es constante y sirve con la prueba
de Ham.
Estos pacientes tienden a presentar
problemas trombticos graves
intraabdominales o en circulacin cerebral y
puede requerir anticoagulacin.
La hemosiderina crnica puede conducir a
ferropenia severa.

Existen dos categoras:
a) Anomalas en la estructura de las cadenas
de polipptidos o sea las hemoglobinopatias.

b) Defectos en la produccin cuantitativa de
una o ms cadenas de polipptidos
(talasemia)
Es la identificacin de hemoglobina S. Mediante el anlisis
de la secuencia de aminocidos de la cadena beta, se
encontr que en la hemoglobina S, en posicin 6, la
glutamina normal apareca reemplazada por valina. Este
cambio mnimo era suficiente para modificar las cargas
elctricas del polipptido y conducir en condiciones de
hipoxia a la formacin de estructuras tubulares alargadas
dentro del eritrocito, denominado tactoides.
Esto, a su vez, producan deformidades de la membrana,
aumento en la viscosidad, anemia y hemlisis, con una
tendencia a trombosis en rganos como el bazo, la mdula
sea, los huesos, la mdula renal y el cerebro.

Tambin se presenta priapismo como en todas las dems
anemias hemolticas crnicas, colelitiasis.
Hay dos cuadros clnicos en la hemoglobinopata
S o anemia de clulas falciformes.
En el heterocigtico el porcentaje dehemoglobina
S es menor de 50% y en condiciones normales no
hay manifestaciones no hemolticas ni
trombticas.
Slo cuando el heterocigtico se expone a
circunstancias de hipoxia como permanecer en
alturas superiores a 3.000 m o aviones no
presurizados, o cuando presentan enfermedades
que comprometen la oxigenacin o es sometido
a anestesia, pueden ocurrir trombosis,
especialmente es el bazo.
En cambio, el homocigtico presenta desde la
infancia una anemia crnica, crisis hemolticas
dolorosas repetidas, infarto en diversos rganos,
por ejemplo, el bazo y los huesos y retardo en el
desarrollo.
El rin es especialmente sensible a esta
enfermedad y tanto el homocigtico como el
heterocigtico son incapaces de concretar en
forma adecuada la orina.
Se ha preconizado la administracin de
hidroxiurea, sustancia que aumenta la
produccin de hemoglobina fetal, la cual puede
reemplazar en parte a la S.
A diferencia de las hemoglobinopatas estructurales, en las
cuales hay una sustitucin de un aminocido en uno de los
polipptidos de la molcula de la hemoglobina, los
sndromes talasmicos se deben a un defecto en la tasa de
produccin de una de estas cadenas. Se debe hacer nfasis
en que la cadena en s es normal.
Como la HbA adulta tiene cadenas alfa y beta, las dos
principales formas de talasemia se denominan tambin
alfa y beta segn est afectada la produccin de la una o
la otra. A su vez, estas talasemias se pueden presentar en
el estado homocigotico con ausencia total de la
produccin de estas cadenas alfa y beta (alfaO, betaO) o
en el estado heterocigtico con reduccin parcial en esta
produccin (A-B-).
La gravedad del cuadro clnico es obviamente mucho
mayor en las formas homocigticas.
La talasemia clsica del Mediterrneo y el Oriente
medio es, en su mayora, una forma beta.
Clnicamente se distinguen en ella dos cuadros
diferentes:
Talasemia mayor. En esta forma no hay
produccin de cadenas beta y por tanto la Hb
circulante es una mezcla de hemoglobina F y
gamma, alfa y gamma y HbA2 (alfa y delta).
Talasemia menor. Representa la forma
heterocigtica de la talasemia beta y se
caracteriza por una anemia moderada,
microctica e hipocrmica, con grados variables
de hiperbillirubinemia y esplenomegalia.

La compleja maquinaria enzimtica del eritrocito lo
hace vulnerable a cualquier defecto gentico que
afecte el funcionamiento de los diversos sistemas de
los cuales dependen su estructura y su metabolismo.
En la actualidad existe un largo catlogo de defectos
enzimticos del eritrocito, de origen gentico, y
curiosamente en su mayora no afectan su vida media
y no dan ningn trastorno detectable.
En cambio, anormalidades en ciertas enzimas claves
producen destruccin prematura de estas clulas y el
cuadro clnico de la anemia hemoltica.
El defecto ms frecuente es una deficiencia congnita
en la actividad de la glucosa 6-fosfatodeshidrogenasa
(G6FD).
La deficiencia congnita de G6FD est ligada
al sexo, debido a que el gen responsable de
la misma se encuentra en el cromosoma X.
Anemia hemoltica por trauma intracardaco.
Poco despus de iniciarse la colocacin de
vlvulas cardiacas artificiales, especialmente
articas, se comenz a informar un proceso
hemoltico de intensidad variable atribuible a
la fragmentacin mecnica de los eritrocitos a
su paso por estas vlvulas.

Sndrome : anemia, hemoglobinuria, hemosidenuria y
ocasionalmente por anemia ferropnica.
Cuando es suficientemente severo y causa anemia importante,
requiere reemplazo de la vlvula defectuosa o del cojinete de
tefln en los casos de reparacin de lesiones del ostium primun.
Anemia hemoltica microangioptica.
Lesiones vasculares diseminadas,
especialmente arteriolares y generalmente
asociados con coagulacin intravascular
generalizada, causan hemlisis de intensidad
variable.
Anemia hemoltica por hipertermia.
En las horas siguientes a una quemadura
extensa se puede observar cambios
importantes en la sangre perifrica con la
aparicin de microesferocitos y evidencia de
hemlisis; estos cambios se atribuyen a la
lesin trmica causada a los eritrocitos.
Anemias hemolticas por mecanismos inmunes.
Es posible demostrar que existen
autoanticuerpos dirigidos contra la membrana
eritroctica.
La prueba de laboratorio que permite detectar
estos anticuerpos es la prueba de Coombs y este
grupo de anemias hemolticas se conoce como
anemias hemolticas autoinmunes (ARA).

Enfermedad hemoltica del recin nacido.
Representa una forma de la anemia hemoltica
autoinmune por sensibilizacin de la madre a
grupos sanguneos del feto que ella no comparte.
Lo ms frecuente es la incompatibilidad Rh.
Anemia hemoltica causada por microorganismos.
Un gran nmero de microorganismos, ya sea
por invasin directa del eritrocito o por accin
de las toxinas que producen, pueden destruirlo
y causar anemia hemoltica.
Entre ellos, encontramos protozoarios como el
plasmodium, barionella baciliformis y babesia y
bacterias como clostridium welcchii,
strepcoococcus pneumonie, salmonella,
shigella, escherichia coli, haemophilus
influenzae y vibrio cholerae
ANEMIAS MIELOPTISICAS
La invasin de la mdula sea por clulas
neoplsicas produce las llamadas anemias
mieloptsicas.
El frotis muestra anisocitosis y oiquilocitosis
y se describen como caractersticas las
formas en lgrima (dacriocitos) as como la
presencia de normoblastos
Anemia de la enfermedad crnica

Cualquier enfermedad importante acompaada de
inflamacin que persista durante varias semanas tiene
como componentes inevitables cierto grado de anemia,
denominada actualmente anemia de la enfermedad
crnica, o anemia de la inflamacin crnica.
Es particularmente notoria en enfermedades infecciosas
prolongadas como los abscesos crnicos, la tuberculosis,
la endocarditis bacteriana y algunas micosis. Tambin se
encuentra en artritis reumatoide y algunas neoplasias.
Se caracteriza por grados moderados de anemia,
ritrocitos con tendencia a los microcitosis y la hipocroma,
sideremia baja con capacidad de combinacin del hierro
tambin baja y exceso de hierro en los fagocitos de la
mdula sea con presencia de sideroblastos.
GRACIAS