CASO CLNICO

SERVICIO DE MEDIDICNA


INTRENO DE MEDICINA : J. JHESAEL AGUIRRE A.

Hoja de Emergencia :
PACIENTE DE 67 AOS DE EDAD QUE INGRESA POR EMERGENCIA GENERAL
EL 0210-12 CON REFERENCIA DE CHINCHAVITO
F.V
FC: 100x PA: 170/100 T : 36.6 FR:26 PESO: 73 KG
T. E: 2 das
M.C :
Dolor abdominal nauseas, vmitos varias veces, malestar general , alzas trmicas no
cuantificadas
ANTECEDENTES:
HTA(+) colesterolemia DM(-) TBC(-)
EXAMEN FISICO : AREG AREN AREH
T/P : MV pasa bien ACP
ACV : RCR no soplos
Abdomen: b/d RHA(+) doloroso a la palpacin en epigastrio, HCD.
ID: -Sind. Doloroso Abdominal
-D/C Pancreatitis aguda.
-D/C Colecistitis aguda
-Gastropata aguda
-D/C ITU

Rp: 15: 52 am
Dextrosa 5%
Hipersodio
Kalium
Hioscina 20mg
Metamizol 1gr
Ranitidina 50mg
Dimenihidrato 50mg
Tramadol 100mg s/c
Interconsulta Medicina :

Diagnostico:
- HTA no controlada
- DM 2 no controlada
- Colecistitis crnica litiasica

R/P
1.-NPO.
2.-NaCl 0, 9 % XLV gotas I ,II ,III
3.-Ranitidina de 50mg EV c/8 h
4.-Hiosina 20 mg Ev c/ 8 h
5.-Captopril 25mg Vo C/8h
6.-Tramadol 50 mg s/c c/ dolor
7.-Dimenihidrato 50 Ev c /12

Hospitalizacin en Medicina
NOMBRE Y APELLIDOS: S.L.E
EDAD: 67 aos
LUGAR DE RESIDENCIA: Chinchavito
PROCEDENCIA: chinchavito
OCUPACION :su casa.
ESTADO CIVIL : soltera
FECHA INGRESO: 02/10/12. 15:54
Fecha de nacimiento: 1946

ENFERMEDAD ACTUAL:
T Enfermedad: 2 da
INICIO: insidioso CURSO: Progresivo
Signos y sntomas: Dolor abdominal.
Nauseas, vmitos

RELATO CRONOLOGICO:
Cuadro clnico de +/- 2 da de evolucin caracterizado por presentar dolor abdominal
tipo clico localizado en HCD , epigastrio que se irradia a todo el abdomen ,
nauseas y vmitos en 4 oportunidades de color verde , niega alza trmica no
deposiciones +- 2dias , orina coluria .

FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito: disminuido Miccin: disminuido Deposiciones: disminuidos

FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito: disminuido Miccin: disminuido Deposiciones: disminuidos
ANTECEDENTES GENERALES:Alimentacin: balanceada
Hbitos: fuma en ocasiones 1 cigarrillo, alcohol en ocasiones ( 3 vasos).
ANTECEDENTES PERSONALES
Adulto: HTA(+) captopril DM - colesterolemia
Alergia : NR
F.V. FC: 105x FR:24 x T : 39 c PA: 170/100
ASPECTO GENERAL: Paciente decbito dorsal en AREG,AREN,AREH, febril-LOTEP
Nauseosa
PIEL Y FANERAS: T/H/E plida
TCSC: No Edema
LINFATICOS: no adenopatas palpables.
APARATO LOCOMOTOR: Tono y trofismo conservado.

EXAMEN FISICO REGIONAL
CABEZA: Normocfalo con implantacin pilosa normal , no cicatrices, no
tumoraciones.
CUELLO. Simtrico, cilndrico no adenopatas.
TyP: simtrico, expansibilidad conservada, murmullo vesicular pasa bien ACP.
ACV: RCR; no soplo , llenado capilar menor de 2 seg.
ABDOMEN: b/d, RHA ( disminuido) , doloroso a la palpacin superficial profunda
generalizada con mayor intensidad en epigastrio HCD; irritacin peritoneal (+)
GU: PUA (+) PP Izquierdo (+)
ID:
Sndrome Doloroso Abdominal
D/ C Colecistitis aguda
D/C Apendicitis aguda

1er da de evolucin.- Medicina
Paciente refiere dolor abdominal tipo clico generalizado irradiado hacia la regin lumbar y
torcico , vmitos en mas de 4 oportunidades.
SV :fc 105 fr 24 t 37.6 P/A 120 /80
AMEG AMEH
Abd: B/D RHA disminuidos dolorosa ala palpacin superficial blumberg +
ID: COLECISTITIS CALCULOSA COMPLICADA
HTA CONTROLADA
Ecografa abdominal : litiasis vesicular mltiple
Laboratorios: TP 11

R/P
1.-NPO.
2.-NaCl 0, 9 % XLV gotas I ,II
,III
3.-Ranitidina de 50mg EV c/8 h
4.-Hiosina 20 mg Ev c/ 8 h
5.-Captopril 25mg Vo C/8h
6.-Tramadol 50 mg s/c c/ dolor
7.-Dimenihidrato 50 Ev c /12
Interconsulta por Ciruga: 03-10-12 8:25 am
T.E: 2 DIAS
M.C: dolor abdominal difuso
Dolor abdominal difuso no tumefaccin
Al examen : abdomen peritoneal irritativo
ID: abdomen agudo quirrgico
Sugiere SOP
Ecografa abdominal Hepatomegalia Laboratorio
esteatosis heptica Glucosa : 74
liquido libre
plastrn apendicular

1er da de evolucin.- PO 04-10-12
Paciente refiere dolor en herida post quirrgica, dificultad para respirar con
SNG secrecin verdusca de regular cantidad, somnolienta , dificulta para
respirar agitacin alza trmica herida operatoria limpia drenaje sin mal olor
S.V. fc 105 fr 24 t 38.6 P/A 120 /80
AMEG AMEH
Abdomen: RHA disminuida
ID: Peritonitis Qumica
PO Perforacin Duodenal
Laboratorio
Glucosa 104.2

R/P
1.-NPO + SNG x4dias
2.-Cl Na 9x 1000 XLV gotas
3.-omeprazol 40 mg ev c/ 12 h
4.-ciprofloxacina 400 mg ev c/ 12 h
5.- metronidazol 500 mg ev c/ 8 h
6.-metamizol 1,5 gr ev c/ 8 h
7.-tramadol 100 c/12 h
8.-O2 CBN 5 litros permanente
2do da de evolucin.- PO 05-10-12
Paciente refiere dolor en herida post quirrgica, dificultad para respirar con
SNG secrecin verdusca de regular cantidad, somnolienta , dificulta para
respirar . febril
AMEG AMEH
Abdomen: dolorosa a la palpacin
ID: Peritonitis Qumica
PO Perforacin Duodenal

R/P
1.-NPO + SNG x4dias
2.-Cl Na 9x 1000 XLV gotas
3.-omeprazol 40 mg ev c/ 12 h
4.-ciprofloxacina 400 mg ev c/ 12 h
5.- metronidazol 500 mg ev c/ 8 h
6.-metamizol 1,5 gr ev c/ 8 h
7.-tramadol 100 c/12 h
8.-O2 CBN 5 litros permanente
9.- CEFTACIDINA 2gm ev c/8 h
Creatinina 0,8 glucosa 64 glucosa 122 10 pm
3er da de evolucin.- PO 06-10-12
Paciente acompaado de familiar refiere agitacion y dificultad para respirar con SNG
secrecin verdusca de regular cantidad, somnolienta , alza trmica herida
operatoria limpia drenaje sin mal olor
S.V. fc 105 fr 24 t 38.6 P/A 120 /80
AMEG AMEH
Abdomen: RHA disminuidos
ID: Peritonitis Qumica
PO Perforacin Duodenal
Sepsis Severa foco Abd
Injuria pulmonar guda por sepsis severa
hipoxemia IRA II

RX Injuria Pulmonar

R/P
1.-NPO + SNG x4dias
2.-Cl Na 9x 1000 XLV gotas
3.-omeprazol 40 mg ev c/ 12 h
4.-ciprofloxacina 400 mg ev c/ 12 h
5.- metronidazol 500 mg ev c/ 8 h
6.-metamizol 1,5 gr ev c/ 8 h
7.-tramadol 100 c/12 h
8.-O2 CBN 5 litros permanente
9.- CEFTACIDINA 2gm ev c/8 h


4to da de evolucin.- PO 07-10-12
Paciente refiere dolor en herida post quirrgica, dificultad para respirar con SNG
secrecin verdusca de regular cantidad, somnolienta , dificulta para respirar agitacin
alza trmica herida operatoria limpia drenaje sin mal olor
S.V. T 39,9
AMEG AMEH
T/P respiracin rpida, tiraje subcostal
MV disminuido zqui. Crepitantes ACP
ID: Peritonitis Qumica
PO Perforacin Duodenal
sepsis foco pulmonar
Falla multi orgnica
08-10-12 03:00 fallece




R/P
1.-NPO + SNG x4dias
2.-Cl Na 9x 1000 XLV gotas
3.-omeprazol 40 mg ev c/ 12 h
4.-ciprofloxacina 400 mg ev c/ 12 h
5.- metronidazol 500 mg ev c/ 8 h
6.-metamizol 1,5 gr ev c/ 8 h
7.-tramadol 100 c/12 h
8.-O2 CBN 5 litros permanente