Ruptura Prematura de

Membranas
Yazmin Arroyo N
Universidad de sucre
Medicina 2014
RPM
Rotura de las membranas ovulares antes del inicio del parto, con la consiguiente salida de
liquido amnitico y comunicacin de la cavidad amnitica con el endocrvix y la vagina
Ruptura de las membranas amniticas, con salida de lquido amnitico de ms de 1 hora,
antes de desencadenarse el trabajo de parto.
RPM a trmino
Parto (60-95%) en las 24
hrs sigts

RPM pretrmino (3-4%)
Infeccin intramnitica subclnica
(30-4%)

*Periodo de latencia: entre 1-12 h
Prolongada: > 24 h
Previable
Lejos del trmino
Cerca del trmino
ESTRUCTURA DE LAS
MEMBRANAS AMNITICAS
Citotrofoblast
o
FISIOPATOLOGA
FISIOPATOLOGA
Zona de morfologa alterada (ZMA): marcado edema, alteracin del tejido
conjuntivo, adelgazamiento de la capa de trofoblastos, adelgazamiento o
ausencia de la decidua y apoptosis aumentada, disminucin del colgeno tipos
I, III y V.
Teoras implicadas en el mecanismo de ruptura: sobredistensin mecnica en
RPM a trmino e infeccin en RPM pretrmino.
Entidades que conllevan a la del contenido de colgeno, alteracin en su
estructura o en su actividad colagenoltica, se asocian con RPM.
RPM pretrmino: altas concentraciones en lquido amnitico de MMP-1, MMP-
8 y MMP-9.
Sndrome de respuesta inflamatoria del feto: activacin del sistema inmune,
disfuncin orgnica mltiple y > tasa de morbilidad ajustada por EG
ETIOLOG
A
Causas infecciosas
Aumento del Vl
intrauterino
Hemorragia
subconinica
Coito
Estrato
socioeconmico bajo
Anomalas
estructurales
bioqumicas
Trauma materno
Abuso de sustancias,
incluyendo tabaquismo
Patologa del cuello
uterino
Combinacin de
acortamiento de cuello,
antecedente de APP y
fibronectina fetal +:
PTP 2rio a RPM
ETIOLOGA
30% de
casos con
cultivos +
Ureaplasma
urealyticum,
Mycoplasma
Hominis,
Streptococcu
s Agalactiae,
Fusobacteriu
m y
Gardnerella
vaginales
Hemorragia
subcorinica En II o
III trimestre, se aumenta
4 y 6 veces,
respectivamente.
Tabaquismo fumar
ms de 10 cigarrillos al
da aumenta riesgo de
RPM entre 2 y 4 veces
Estrato
socioeconmico bajo
relacionado con mala
nutricin dficit de
ac. Ascrbico
Raza
Afrodescendientes:
mayor riesgo de RPM
pretrmino, comparadas
con caucsicas (3,9%
vs. 1,7%)
Antecedentes de RPM
antecedente de RPM
pretrmino el riesgo de
recurrencia es / 6 y 13
veces >.
INFECCIONES
La infeccin intrauterina
ha emergido como una
causa mayor de parto
pretrmino
Se estima que 25% de
todos los PP ocurren a
madres que han tenido
invasin microbiana en
la cavidad amnitica
Otros estudios sugieren
que puede llegar a ser
responsable de hasta
40% de lo casos de PP
Es el nico proceso
patolgico en el que se
encuentra una relacin
firme de causalidad con
prematurez
ETIOLOG
A
La infeccin
intrauterina es un
proceso crnico y
usualmente
asintomtico
Se conoce a la
infeccin
intrauterina que
ocurre junto a
RPM como
corioamnionitis
Infeccin puede
darse a travs de
varios mecanismo
de colonizacin
Vaginosis
bacteriana
riesgo
significativamente
mayor de
presentar infeccin
intrauterina y PP
Cavidad abdominal Trompas de falopio
Contaminacin por procedimientos invasivos
Diseminacin hematogena
Crvix vagina Va ascendente
El PP que ocurre entre las
semanas 34 a 36 de gestacin
NO infeccin,
Los PP que ocurren en la
semana 30 o menos de
gestacin Relacin directa
ETIOLOG
A
INFECCIONES: Invasin bacteriana del espacio coriodecial
Activa monocitos en la
decidua y en las
membranas fetales
Incremento en factores
proinflamatorios: TNF-,
IL-1, IL-1, IL-6, IL-8 y
G-CSF
Citocinas sntesis y
liberacin de PG
quimioatraccin,
infiltracin, activacin de
neutrfilos y liberacin de
MMP
Evento sinrgico:
PG Maduracin
cervical, estimulan la
contracciones
MMP Degradan las
membranas
ETIOLOGA
DIAGNSTICO
Se basa en observacin:
Especuloscopia: Salida de liquido al realizar maniobras de valsalva (Tarnier +)
Dudas
diagnsticas
10-20%
Prdida de
liquido
intermitente
No se
evidencia
hidrorrea en
vagina
durante la
exploracin
fsica
Existe
contaminacin
por
secreciones
cervicales,
semen,
sangre, orina
DIAGNSTICO
1. Exploracin ecogrfica: ILA
2. Prueba de nitracina
3. Pruebas de arborizacin en
helecho: prueba de cristalizacin
del LA
4. Amniocentesis con complejo B
5. Fibronectina fetal
IGFBP-1, PAMG-1,
fluorescena
mediante
amniocentesis
Conducta a seguir en la recepcin a la pcte
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20membranas.pdf+&cd=1&hl=es-419&ct=clnk&gl=co
1. Ingreso.

2. Datar con exactitud la gestacin.

3. Descartar la presencia de factores de riesgo mediante la anamnesis.

4. En gestaciones a trmino: valorar condiciones obsttricas.

5. NST para valorar bienestar fetal y descartar la presencia de dinmica uterina.

6. En RPM pretrmino:



Evitar en estas gestantes los tactos vaginales salvo inicio de dinmica uterina que

haga preveer parto inminente. La valoracin cervical se har mediante:

o

Espculo

o

Longitud cervical ecogrfica.



Ecografa fetal bsica: esttica fetal, biometras, lquido amnitico, PBF si NST no

concluyente.

En funcin de la edad gestacional (se detalla en cada captulo de edad gestacional):

hemograma y realizacin de cultivos urogenitales, antibioterapia, tocolisis, corticoides

y amniocentesis y finalizacin de la gestacin
1. Ingreso.

2. Datar con exactitud la gestacin.

3. Descartar la presencia de factores de riesgo mediante la anamnesis.

4. En gestaciones a trmino: valorar condiciones obsttricas.

5. NST para valorar bienestar fetal y descartar la presencia de dinmica uterina.

6. En RPM pretrmino:
1. Ingreso
2. Datar con exactitud la gestacin
3. Descartar la presencia de factores de riesgo mediante
amniocentesis
4. En gestaciones a trmino: valorar condiciones obsttricas
5. NST para valorar bienestar fetal y descartar presencia de
dinmica uterina
En RPM pretrmino: evitar tactos vaginales, excepto inicio de
dinmica uterina q haga preveer parto inminente. Ecografia fetal
bsica
En funcin de la EG:
En funcin de la edad gestacional (se detalla en cada captulo de edad gestacional):

hemograma y realizacin de cultivos urogenitales, antibioterapia, tocolisis, corticoides

y amniocentesis y finalizacin de la gestacin
Hemo-
grama
Cultivos
urogenitales
Tocolisis Corticoides
Amnio-
centesi
s
Finalizacin de
gestacin
MANEJO
Segn
EG
MANEJO
Ecografa
Hacer una adecuada evaluacin:
en caso de TPPT avanzado,
sangrado vaginal importante, feto
con estado fetal insatisfactorio:
desembarazar
Con Herpes simple genital y VIH
no deben recibir manejo
conservador
Iniciar terapia con corticoides y
terapia antibitica. Reducir al
mximo tactos vaginales
MANEJO
RPM previables (Menos 23 sem)
Complicaciones 2rias a
la inmadurez extrema
> Morbimortalidad fetal
por infeccin perinatal
e hipoplasia pulmonar
Oligohidramnios se
relaciona con
hipoplasia pulmonar y
deformidades fetales
Sx Potter
Desembarazar a la
pcte
Maanejo expectante
Ms del 50
%: parto en 1 sem. 24-
71%: desembarazar
por amnionitis
MANEJO
RPM lejos del trmino (24-31 sem)
Manejo conservador:
Reposo, intentando que se realice un sellamiento espontneo
de membranas, con reacumulacin de LA.
Evaluar signos de infeccin o compromiso del estado fetal.
Lago de LA es > de 2 cm el riesgo de sepsis neonatal es de
slo el 1%, mientras que si el lago es < de 1 cm el riesgo es
del 30%
Pctes con ILA<5 cm: vigiladas con perfil biofisico diariamente.
ILA 5 o ms: perfil biofisico 2 veces por semana
MANEJO
Fiebre materna > 37.8 C y 2 o ms
de los criterios <: taquicardia
materna , taquicardia fetal,
leucocitosis materna, irritabilidad
uterina, leucorrea vaginal maloliente
Gram + : sensibilidad 60%,
especificidad 92%
Concentracin de glucosa por
debajo de 10 mg/dl: sensibilidad
90%
Cultivo +: amnionitis
Si se confirma Dx de
corioamnionitis: finalizar
gestacin bajo antibiticoterapia

Betalactmico asociado a un
aminoglucsido: ampicilina 2g
C/6h + gentamicina 80 mg C/8 h
+ Azitromicina 1 g VO
monodosis.

En casos de cesrea: +
clindamicina 900 mg/8 h EV y
metronidazol

Tto antibitico hasta 48 h de que
este sin signos de SIRS

Va del parto: vaginal
Corioamnionitis
Hemograma - PCR
Amniocentesis: estudio
bioqumico: glucosa,
leucocitos,
microbiolgico: tincin
de Gram, cultivos
aerobio/anaerobio, cultivo
de micoplasma
Ante sospecha clnica y signos
imcompletos:
1. Glucosa < 5 mg/dl si < 28 sem, o
glucosa < 14 mg/dl si >=28 sem
2. Visualizacin de grmenes en tincin
de Gram
3. NST: Puede aparecer un patrn no
reactivo con taquicardia fetal >160 lpm y
dinmica uterina irritativa que no
responde a tocolticos.
4. Perfil biofsico: suele estar alterado.
Valorar:
ausencia de movimientos respiratorios
ausencia de movimientos fetales
ausencia de tono.
5. Realizar hemocultivos si la temperatura
materna es 38C.
1. Paraclnicos al
ingreso: Hemograma y
PCR
2. Antibiticos: Amoxi-
clavulnico 1g/6h EV
desde el ingreso
Alergias: Clinda 900
mg/8h EV y Genta
80mg/8h EV
3. Corticoterapia: Se
indicara hasta las 34.6
semanas
4. Tocolisis: No
indicada
5.
Maduracin/induccin
: 35.0-37.0 semanas: a
partir de las 12-24 hras
despus de la
amniorrexis
MANEJO
1. Pruebas
complementarias
Hemograma y PCR: En ausencia de cambios clnicos, se
realizaran de la sigt manera:
-Los primeros 3 das: Diariamente
- Si no hay cambios: Semanal
Parcial de orina y urocultivo
Cultivo endocervical
Cultivo vagino-rectal SGB: Si no se haba realizado en las 5
sem anteriores
Ecografa bsica
NST: Si es correcto puede realizarse c/24-48hrs
Amniocentesis si < 34.0: Estudio bioqumico, microbiolgico
(tincin de gram, cultivo para aerobios/anaerobios y para
Mycoplasma genitales
2.
Antibioterapia
1. En caso de cultivos negativos: Se suspendern los
antibiticos
2. Si algn cultivo positivo: Actuar en funcin del
antibiograma y prolongar tto 7-10 das
3. En caso de no poderse realizar una amniocentesis (Ej:
Anhidramnios) la antibioticoterapia se mantendr 5 das
(azitromicina 1g VO slo la monodosis al ingreso)
MANEJO
Ampicilina 1g/6h + Gentamicina 80mg/8h
EV + Azitromicina 1g VO monodosis
Alergias: Clinda 900mg/8h EV + Genta
80mg/8h EV + Azitromicina 1g VO
monodosis
3. Corticoterapia: Betametasona 12mg IM y
repetir a las 24 hras. Seguir protocolo de
maduracin pulmonar con corticoides
4. Tocolticos: 32.0 semanas: Solo para
completar maduracin pulmonar y si no se
sospecha de infeccin (corioamnionitis)
< 32.0 semanas: Si presenta dinmica
uterina, valorar situacin clnica
Estudio de bienestar fetal: evo una vez por
semana
MANEJO
Finalizacin de
la gestacin
SGB
+/desconocido
Admo intraparto
de ATB:
Penicilina EV
Neuroprofilaxis
en gestaciones
< 32 sem
Si no hay
sospecha de
infeccin
Finalizacin
depende de la
EG y resultados ANTIBITIC
OS
Ampicilina 2 g IV
C/6hras +
Eritromicina 250 mg
IV C/6hras
Esquema
los 2
primeros
das
Amoxicilina 250 mg
por VO C/8 hras +
Eritromicina 333 mg
VO C/8 hras
Esquema
por los
ltimos 5
das
RPM lejos del termino: Antibiticos por
7 das
La combinacin de
Ampicilina con cido
clavulnico parece no
generar beneficios y
puede ser perjudicial
(mayor incidencia de
ECN)
Gua clnica de la Federacin Latino Americana de Sociedades de Ginecologa y Obstetricia FLASOG:
2011, GUA 1
RPM cerca del trmino (32-36 sem)
MANEJO
34-36 sem: Riesgo de morbilidad severa aguda y mortalidad
perinatal es baja, por lo cual se debe desembarazar.
Manejo conservador se asocia con aumento en el riesgo de
amnionitis, de hospitalizacin materna prolongada y pH bajo en
el cordn umbilical del feto al nacer, poniendo al feto en peligro
de compresin del cordn.

32-34 sem: y se documente madurez pulmonar fetal:
desembarazar. Si no maduracin pulmonar: manejo
conservador con monitoria maternofetal estricta, corticoides,
antibioticoterapia
1. Paraclnicos al ingreso: Hemograma y
PCR
2. Antibiticos: Amoxi-clavulnico 1g/6h
EV desde el ingreso
Alergias: Clinda 900 mg/8h EV y Genta
80mg/8h EV
3. Corticoterapia: Se indicara hasta las
34.6 semanas
4. Tocolisis: No indicada
5. Maduracin/induccin: 35.0-37.0
semanas: a partir de las 12-24 hras
despus de la amniorrexis
MANEJO
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20membranas.pdf+&cd=1&hl=es-419&ct=clnk&gl=co
RPM EN GESTACIONES A TRMINO
Finalizacin
de la
gestacin en
las primeras
24 hrs, reduce
el riesgo de
morbilidad
materna
Actitud
expectante
las primeras
12-24hras
Induccin del
parto en caso
de no haber
iniciado
trabajo de
parto
Antibiticos
para SGB
desde ingreso
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RPM DE < 12 HORAS DE
EVOLUCIN
1. Paraclnicos: No necesario hemograma, PCR,
cultivos
2. Antibioticoterapia
a. Si SGB (-): iniciar ATB con maduracin/induccin
a partir de las 12-24hrs; Si se inicio parto
espontneo NO Atb
b. Si SGB (+): - Si esta de parto: Penicilina 5
millones U IV + penicilina 2,5 millones U.I/4h EV
Ampicilina 2g EV + 1g/4h EV
-Si NO esta de parto: Amoxi-clavulnico 1g/6hr EV
3. Maduracin/induccin: iniciar a partir de las 12-
24hrs despus del inicio de la amniorrexis
RPM DE >12 HORAS DE
EVOLUCIN

Ingreso:
Hemograma
y PCR
1.
Paraclnico
s
Iniciar la finalizacin de la
gestacin segn
condiciones cervicales a
partir de las 12-24hrs del
inicio de la amniorrexis
2.
Maduraci
n
/induccin
Antibioticoterapia:
-Al ingreso: Amoxi-clavulnico
1g/6h EV
- Alergia: Eritromicina,
Clindamicina 900mg/8h EV,
Vancomicina 1g/12h EV
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es
APP
Infeccin
Abruptio
placentae
Hipoplasia
pulmonar
Muerte
matern
a
Sx de
compre
-sin
fetal
SDR
Enterocolitis
necrotizante
Hemorragia
interventricular
Muerte
neonatal