Anticoagulacion Oral

ANTICOAGULACION ORAL
SAM SCHULMAN
HISTORIA
1922: Fue descrita una enfermedad hemorrgica producida en el ganado por ingerir trbol
con moho.
La ausencia o formacin del cogulo se relacion con la ausencia de
protrombina.
Agente hemorrgico:3,3-metileno-bis-(4-hidroxicumarina).
1942: Primeras experiencias con la profilaxis y tratamiento de la trombosis venosa profunda.
WISCONSIN ALUMNI RESEARCH FOUNDATION
3-(fenil-3-oxo-butil)-4-hidrocumarina WARFARINA
En la actualidad el compuesto ms empleado a nivel mundial.
ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K
Los derivados la cumarina tienen en comn un
ncleo de 4-hidroxicumarina con diferentes
sustitutos en Ia posicin 3. Todos los
compuestos con 4-hidroxicumarina tienen un
tomo de carbono asimtrico, y las
presentaciones clnicas consisten en mezclas
racmicas de enantimeros S y R. La (S)-
warfarina es cuatro veces ms potente que la
forma (R)-warfarina y ms susceptible de
presentar interaccines con otras drogas. La
formulacin oral es la forma cristalina de la
warfarina. Por otra parte, la forma amorfa de la
warfarina sdica, que se produjo
temporalmente, no se transforma en
bioequivalente, lo cual puedo ter el caso de
otras formulaciones.
BIOQUIMICA Y MODO DE ACCION
Los factores de la coagulacin vitamina K-dependientes II, VII, IX y X, tienen 10 residuos de
cido glutmico en el dominio N-terminal Gla con y-carboxilacin postraslacional. Esta
modificacin es precisa para la capacidad de los factores de la coagulacin de unirse al
calcio y localizar el proceso enzimtico en el cual participa la superficie de fosfolipidos, como
ocurre en la membrana plaquelaria. Una disminucin de 1 a 6 de los sitios y-carboxilados
incrementa la actividad de la coagulacin en un 70%. Con dosis teraputicas de warfarina,
aproximadamente do 3 a 10 residuos do cido glutmico en la protrombina no estn
carboxilados.
De forma simultnea con la y-carboxilacin, la vitamina KH2 se transforma en vitamina K
epxido reductasa, que se convierte en vitamina K reductasa, Las dos enzimas son inhibidas
por derivados de la cumarina, impidiendo que se produzca ms y-carboxilacin. Los
inhibidores de la coagulacin protena C y protena S, adems de la osteocalcina, pueden
producir una y-carboxilacin postraslacional, y los antagonistas de la vitamina K dan lugar a
la sntesis de formas hipo o decarboxiladas, Algunos de los efectos adversos pueden ser
explicados por la reduccin do lo actividad do estas protenas.
La warfarina es altamente hidrosoluble y se absorbe de forma completa y rpida en el
estmago y en el tracto gastrointestinal superior, con un pico de concentracin plasmtico a
los 60 o 90 minutos despus de la ingestin oral.
En la circulacin, del 98% al 99% de warfarina se encuentra unida a protenas, principalmente
a albminas, y slo una pequea porcin de la droga es biolgicamente activa. La unin a
albmina tiene lugar en el sitio I, que es compartida con la fenilbutazona y la azapropazona. El
desplazamiento de la waefarina se acumula rpidamente en el hgado, principalmente en los
microsomas.
El metabolismo de la warfarina es diferente para los dos enantimeros:
El ms potente biolgicamente, la forma S-warfarina se hidroxila por el citocromo CYP2C9 a 7-
hidroxiwarfarina.
La R-warfarina se metaboliza por la CYP1A2 a 6-8 hidroxiwarfarina.

FARMACOCINTICA
Las hidroxicumarinas son excretadas por los riones.
La vida media de eliminacin de la warfarina es de 35 a 45 horas, y la farmacocintica parece
ser dosis-dependiente.
La warfarina tambin puede ser administrada va intravenosa.
Los otros antagonistas de la vitamina K tienen una farmacocintica similar, excepto por las
diferencias que presentan en la eliminacin.
El dicumarol tiene un bajo grado de absorcin en el tracto gastrointestinal, y ms del 36% de la droga
se elimina de forma inactiva en las heces.

FARMACOCINTICA
La variabilidad de la warfarina en las dosis requeridas para conseguir una anticoagulacin
completa oscila entre 1mg y 20 mg/dia. Esto puede deberse a las
Existe una correlacin negativa entre la edad del comienzo de tratamiento y la dosis
teraputica, con una disminucin de los requerimientos de aproximadamente el 20% tras un
periodo de administracin de 15 aos.
En los nios se produce una disminucin ms marcada de los requerimientos con la edad, con
dosis medias de:
0,32 mg a 0,09 mg/Kg/da en edades inferiores a un ao o a 11 y 18 aos respectivamente.

DOSIS
RESISTENCIA

En algunos casos, se requieren excepcionalmente dosis altas para conseguir la anticoagulacin.
La primera forma de resistencia hereditaria a la cumarina y a la fenindiona, con patrn de herencia
autosmica dominante fue descrito en 1964 .
Los mecanismos de resistencia a la warfarina incluyen la incapacidad de absorcin, el aclaramiento
incrementado de S warfarina o la disminucin de la afinidad de la warfarina por el receptor,
presumiblemente asociado a la epxido reductasa. Por otra parte , deben descartarse un bajo
cumplimiento del tratamiento, interacciones con otra drogas, errores de laboratorio, o cambios
farmacocinticos.
DOSIS
INICIO DE TRATAMIENTO
Realizarse de forma simultanea con el tratamiento con heparina que los antagonistas de la vitamina K
tardaron varios das en conseguir efectos teraputicos antitromboticos.
El inicio del tratamiento con dicumarnicos en los primeros 3 das comparado con los 7 das, o un da
comparado con el da 5 produce el mismo efecto y seguridad, por lo que recomienda administrarlo el
primer da.
Los niveles de plasma del inhibidor de la protena C disminuyen mas rpidamente que los niveles de
factor X cuando se inicia la administracin de warfarina con una dosis de 8 mg dos veces al da
durante 2 o 3 das en lugar de 6 mg da durante 3 das, especulndose que dosis altas producen un
estado de hipercoagulabilidad transitorio.
En pacientes con deficiencia hereditaria de protena C o protena S, el inicio del tratamiento con
antagonistas de la vitamina K debe iniciarse con dosis pequeas y prolongar la administracin conjunta
con heparina.
Para pacientes con dficit de protena C, se considera el tratamiento con warfarina y concentrado de
protena C o plasma fresco congelado.
DOSIS
SUSPENSION DE LA WARFARINA

La forma ptima de suspender la warfarina es una cuestin controvertida, producindose una elevacin
transitoria de los complejos de trombina-antitrombina y los fragmentos Fe+2 de la protrombina despus
de la suspensin del tratamiento de esta, para el tromboembolismo venoso, con cambios ms
pronunciados despus de una suspensin gradual; asimismo, ha sido difcil probar que la suspensin
brusca produzca desventajas clnicas en pacientes con tromboembolismo venoso. En pacientes tratados
con warfarina despus de infarto agudo de miocardio, la supresin brusca de los anticoagulantes orales
produce un vaco entre los niveles altos de factores VII y IX y una normalizacin lenta de los niveles de
protena S y C. reflejndose en un estado de hipercoagulabilidad asociado con fenmenos
tromboemblicos y un incremento de los niveles de fibronopptido A.
DOSIS
MONITORIZACION
DETERMINACIONES DE LABORATORIO
El tratamiento anticoagulante se monitoriza con una determinacin del tiempo de protrombina (TP),
tiempo de tromboplastina de Quick o como una modificacin , con el mtodo del tiempo de protrombina
y proconvertina (P&P).
Se aade a plasma citrado un extracto de tromboplastina tisular, factor tisular, y fosfolpidos, y el
plasma se recalcifica para iniciar la reaccin.
El tiempo de coagulacin refleja la actividad de la va extrnseca y comn de la cascada de la
coagulacin.
En el mtodo P&P, el plasma es absorbido de factor V y se aade fibringeno y los niveles de plasma
de estos factores no influyen en el resultado.
RESULTADO ESTANDARIZADO

Debido a las amplias variaciones de las tromboplastinas empleadas y las recomendaciones de los
rangos de dosis teraputicas, los pacientes en diferentes pases o centros de un mismo pas reciben
tratamientos anticoagulantes de diferente intensidad. Dando resultado a la dificultad para realizar
estudios multicntricos que pueden ser comparados y con resultados de difcil interpretacin.
Acordndose en 1985 la estandarizacin de los tiempos de protrombina empleado el INR, la precisin
de esta se incrementa con ISIS ms bajos, como el tipo de instrumento empleado tambin afecta el
valor del ISI. El sistema esta ampliamente aceptado en Europa y Estados Unidos de Amrica.
MONITORIZACION
REACTIVOS
Debido al riesgo de contaminacin vrica del factor tisular extrado de tejidos de animales, se emplea
factor tisular recombinante para la monitorizacin del tratamiento con antagonistas de la vitamina K . La
presencia de heparina en la muestra puede modificar los valores del INR, pero algunos reactivos,
incluyendo el rTF, no se afectan por concentraciones de heparina por encima de 1 U/ml. Asimismo la
presencia de anticoagulante lpico puede incrementar el resultado dando un IRN falsamente alto.
Otros mtodos han mostrado resultados buenos para el control de la anticoagulacin oral, pero ninguno
ha remplazado a los reactivos de la tromboplastina.
MONITORIZACION
APARATOS
Los aparatos porttiles empleados ofrecen resultados similares los obtenidos en el laboratorio. De los
pacientes se recoge una muestra capilar, ajustando la dosis de warfarina para conseguir una
autoadministracin de los antagonistas de la vitamina K. Este mtodo resulta cmodo para familia con
nios que precisan tratamiento anticoagulante.
TRATAMIENTO COMPUTARIZADO
Se obtiene en la practica habitual con resultados su subptimos.
Un soporte computarizado puede mejorar el control por parte del medico y la enfermera.
El registro de los datos de control en un ordenador mejora la eficacia del tratamiento anticoagulante.

MONITORIZACION
ORGANIZACIN DE LA MONITORIZACION DE LA ANTICOAGULACION
En Holanda existe una organizacin nacional para el control de la anticoagulacin oral con antagonistas
de la vitamina K , consiguiendo que un 80% de los pacientes anticoagulados se encuentren en rangos
correctos, reduciendo los episodios tromboemblicos, las hemorragias importantes y los costes de
hospitalizacin.
PROBLEMAS DURANTE LA MONITORIZACIN

Los IRN inestables pueden deberse a problemas con los reactivos, aparatos o manipuladores, siendo
importante la experiencia de los monitores.
Pequeas incidencias pueden afectar el control de anticoagulacin.
La hora del da en la que se toma la dosis de anticoagulante puede ser importante.
No es sorprendente que la inestabilidad de la anticoagulacin se incremente con la toma de drogas,
independientemente de otras interacciones mas especficas.
MONITORIZACION
INTERACCIONES
DIETA
1. Evitar cambios importantes en la dieta. Si el cambio es indispensable, consultar con el mdico para que
aumente los controles de anticoagulacin.
2. Evitar el aguacate, el perejil y la col, excepto como condimento o ingrediente menor, as como el pescado
japons.
3. Elegir como mximo raciones de 100 gr al da de los siguientes alimentos: brcoli, coles de Bruselas,
espinacas y otras verduras.
4. Comentar al mdico cualquier incremento sustancial de lentejas, garbanzos semillas de soja y otras semillas,
hgado y otros alimentos ricos en vitamina K.
5. Debe evitarse la ingesta de alcohol.
6. Los suplementos de vitamina E pueden causar interferencia con la vitamina K, y deben evitarse. Los
suplementos de vitaminas A y C producen ocasionalmente un aumento o disminucin del tiempo de PT, y
deben evitarse dosis ms altas de las necesidades diarias.
7. Para pacientes anticoagulados mal controlados se recomienda una dieta con un contenido constante de
vitamina K.
DIARREA
Puede producirse una baja absorcin de los antagonistas de la vitamina K en pacientes con periodos
prolongados de diarrea, con el empleo de laxantes ricos en parafina y en pacientes con sndrome de
malabsorcin.
FARMACOS
La lista de frmacos que pueden interaccionar con los antagonistas de la vitamina K crece continuamente.
Los antiinflamatorios no esteroideos, como el acido acetilsaliclico, pueden producir hipoprotrombinema,
adems estas drogas incrementan el riesgo de hemorragia debido a la inhibicin de la funcin plaquetria.
En la mayora de casos el metabolismo de la warfarina se inhibe por un mecanismo estreo selectivo por
el R- o S-enantimero.
AGENTES QUIMICOS
Se ha descrito un efecto acentuado de los antagonistas de la vitamina K en verano por exposicin a los
insecticidas, como la invermictina o el metidation.
INTERACCIONES
ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K INTERACCIONES
INTERACCIONES
COMPLICACIONES DEL
TRATAMIENTO
HEMORRAGIA
Incidencia: Los antagonistas de la vitamina K pueden producir mas complicaciones mortales que
cualquier otra droga en nmeros absolutos. La incidencia de esta complicacin varia de unas series a
otras debido a la diferencia de anticoagulacin en diferentes grupos de pacientes. Las hemorragias
mayores son las que producen una disminucin de la hemoglobina que no precisa hospitalizacin.
COMPLICACIONES DEL
TRATAMIENTO
HEMORRAGIA
Localizaciones: la localizacin mas frecuente de hemorragias graves es el tubo digestivo, y el origen de
la hemorragia suele ser una lcera pptica, por otra parte, una localizacin frecuente de hemorragias son
tumores malignos de colon. El abdomen agudo en pacientes anticoagulados es con frecuencia debido a un
hematoma intestinal intramural. La hemorragia intracraneal es una causa comn de hemorragia letal. Las
localizaciones menos frecuentes incluyen el hematoma del cordn espermtico y la hemorragia del plexo
corocoideo en la degeneracin macular relacionada con la edad.
COMPLICACIONES DEL
TRATAMIENTO
HEMORRAGIA
Predicciones: se han descrito
diferentes factores predictores de
hemorragia mayor durante el
tratamiento con antagonistas de la
vitamina K, entre estos la influencia de
edad es controvertida. Para la
hemorragia intracraneal se han descrito
como factores predictorios a los
episodios de isquemia cerebral la edad,
la hipertensin y la alta intensidad de
anticoagulantes. El incremento en los
niveles plasmticos del factor tisular
activador del plasmingeno se relaciona
con el riesgo de hemorragia. Los
polimorfismos en el gen da lugar a una
disminucin de las necesidades de
warfarina y a un incremento del riesgo
de la hemorragias.
COMPLICACIONES DEL
TRATAMIENTO
HEMORRAGIA

Tratamiento: En pacientes con hemorragia graves la reversin del efecto de los
anticoagulantes es esencial, con frecuencia es difcil administrar cantidades suficientes de
plasma fresco congelado. Las hemorragias menores no reciben mucha atencin en la
bibliografa medica pero un estudio sobre epistaxis asociado a tratamiento con warfarina ha
demostrado que la medicacin puede seguir siendo administrada con seguridad.
COMPLICACIONES DEL
TRATAMIENTO
HEMORRAGIA

Reversin de la sobredosis sin hemorragia: en ausencia de hemorragia, la excesiva
anticoagulacin es preferible revertirla con la suspensin del tratamiento y la observacin
cuidadosa o administrando vitamina K. Una dosis intravenosa de 0.5 mg de vitamina K parece
suficiente para revertir un IRN en rango teraputico; para la administracin subcutnea , dosis
de 4,9 mg de vitamina K; mientras que la administracin oral de dosis de 2,5 mg se mostrado
eficaz, deben evitarse dosis de vitamina K superiores a 10 mg.
COMPLICACIONES DEL
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES NO HEMORRAGICAS

Necrosis cutnea: se produce en uno de cada 5000 pacientes tratados con antagonistas de la
vitamina K. Afecta de forma predominante a las mujeres y puede estar relacionada con la
distribucin de grasa corporal, las reas afectadas tpicamente son las mama, los muslos, y las
nalgas. El comienzo suele producirse a los 3 o 10 das de comienzo de la anticoagulacin. Los
sntomas son: dolor localizado con un exentema maculopapuloso, a las 24 o 48 horas aparecen
lesiones hemorrgicas, ilictenas hemorrgicas y necrosis, transformndose en una escara,
deficiencia de antitrombina cuenta como otro factor; tambin la administracin precoz de
vitamina K disminuye a la mitad la progresin de necrosis cutnea, la anticoagulacin se
mantiene con heparina hasta que las lesiones cicatrizen.
COMPLICACIONES DEL
TRATAMIENTO

Sndrome de prpura del primer dedo del pie: evoluciona en 3 o 8 semanas despus de
iniciar la anticoagulacin, generalmente con dolor y coloracin azul oscura del primer dedo y
laterales del pie, con coloracin de la piel a la presin, ocasionalmente afectando a las manos.
La mayor parte de los pacientes tiene problemas cardiacos, diabetes mellitus o enfermedad
vascular perifrica.
COMPLICACIONES DEL
TRATAMIENTO

Otros efectos colaterales no hemorrgicos: exantema maculopapular, vesical o urticarial, a
menudo muy pruriginoso, que ocurre semanas o meses despus del inicio de la anticoagulacin
pero generalmente despus de la primera dosis. La pleuritis eoinoflica y la vasculitis estn
asociados con la administracin de warfarina, la fenindiona tambin puede producir
hipersensibilizacin grave. Se han presentado varios casos de hepatitis toxica inducida por
diferentes antagonistas de la vitamina K y casos de ictericia de origen intraheptico.
COMPLICACIONES DEL
TRATAMIENTO
TERATOGENICIDAD
Los efectos teratgenos de los antagonistas de la vitamina K son: malformaciones faciales, hipoplasia
nasal, alteraciones epifisiarias, hipoplasia digital atrofia ptica y retraso mental. Los trastornos se resumen
en el sndrome embrionario asociado a warfarina, aunque pueden ser producidos por otros antagonistas
de la vitamina K, se ha descrito un sndrome similar en nios de madres con deficiencia de vitamina K. Si
se asocia una hipoplasia de falange distal, se produce un cuadro similar que se transmite ligado a X,
acondroplastia punctata, donde las mutaciones se asocian a una deficiencia de arilsulfatasa termolbil. La
terapia con antagonistas de la vitamina K durante cualquier trimestre puede producir hemorragia del SNC.
COMPLICACIONES DEL
TRATAMIENTO
TERATOGENICIDAD
Embarazo y vlvulas cardiacas artificiales: la mayora tienen lugar durante la anticoagulacin con
heparina y algunas tienen una evolucin letal, en algunos casos se recomienda el empleo de los
antagonistas de la vitamina K en estas pacientes durante el segundo trimestre y la fase precoz del tercer
trimestre.
LACTANCIA
La warfarina no es contraindicada durante la lactancia, ya que la concentracin de leche materna es
menor de 25 ng/ml y la warfarina no se detecta en el plasma de los nios lactantes
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Una de las cuestiones mas frecuentes en el tratamiento con antagonistas de la vitamina K es el
tratamiento durante la ciruga invasiva y otros procedimientos invasivos. Las posibilidades varan desde
no interrumpir la anticoagulacin hasta revertir los efectos de los antagonistas de la vitamina K.

CIRUGA MENOR
No es preciso suspender la anticoagulacin oral en la ciruga cutnea o para administrar inyecciones o
aspiraciones de tejidos blandos. La colocacin de marcapasos es segura, si se realiza un proceso
cuidadoso; para ciruga oral la administracin de placebo ha demostrado que la anticoagulacin es segura.
El tratamiento de la hiperplasia benigna de prstata con neodinium, ablacin con laser YAG se ha
realizado sin interrupcin de la anticoagulacin.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
CIRUGIA MAYOR
Para ciruga cardiaca, el tratamiento con antagonistas de vitamina K debe mantenerse, con un
IRN aproximado de 2,4; en ciruga vascular, los cirujanos realizan una hemostasia muy
meticulosa. Para otros tipos de ciruga puede ser necesario la modificacin del tratamiento,
siendo til saber en que medida disminuye el INR al suspender la warfarina. La reseccin de
prstata transuretral es un procedimiento con alto riesgo hemorrgico; en general las
complicaciones, las complicaciones hemorrgicas han precisado transfusin o reintervencin,
mientras que los accidentes isqumicos han dado lugar a secuelas crnicas.
INDICACIONES
VLVULAS MECNICAS CARDIACAS

El riesgo de tromboembolismo pulmonar depende del tipo y la colocacin de la prtesis, y de
manera aadida de factores relacionados con los pacientes. El riesgo es dos veces mas alto en
las vlvulas mitrales que en las aorticas, otros factores que pueden incrementar el riesgo de
tromboembolismo son la edad, el tabaco o la hipertensin. Las vlvulas biolgicas tambin
tienen riesgos de tromboembolismos mas acentuado son los tres primeros mese despus de la
ciruga

INDICACIONES
FIBRILACION AURICULAR NO VALVULAR

Para la disminucin de la incidencia de accidentes cerebrovasculares del 4,5% al ao en la
fibrilacin auricular crnica no valvular debe realizarse profilaxis. En este nivel la warfarina
reduce los niveles del fragmento de la protrombina 1,2 y tiroglobulina, y dimero D de la fibriosa
el que se encuentra elevado antes del tratamiento. Las minidosis de warfarina no afectan a
estos parmetros y no se han mostrado clnicamente eficaces.

INDICACIONES
CARDIOVERSION

La ecocardiograma transesofagica en pacientes con fibrilacin auricular ha demostrado que
durante 4 semanas de anticoagulacin con warfarina se resolvieron de 16 a 18 trombos
completamente, y no se formaron nuevos trombos. Se debe realizar la anticoagulacin desde
tres semanas antes hasta 4 despus de la cardioversin y mantener un IRN de 2,0 a 3,0 y de
forma alternativa emplear heparina.

INDICACIONES
PROFILAXIS SECUNDARIA DESPUES DE ISQUEMIA CEREBRAL

En un estudio aleatorio realizado en pacientes con isquemia cerebral presumiblemente arterial,
de origen no cardiaco, la profilaxis secundaria con warfarina con un IRN de 3,0 a 4,5 no fue
segura. En pacientes con tromboembolismo sistmico y placas de ateroma aorticas mviles
disminuye el riesgo de accidente cerebrovascular si reciben warfarina. En pacientes con
fibrilacin auricular no valvular la prevencin de accidentes vasculocerebrales con dosis
suficientes sin dar a lugar a episodios de hemorragia intracraneal.

INDICACIONES
CARDIOPATIA ISQUEMICA

La prevencin de trombosis en pacientes con alto riesgo de isquemia cardiaca es eficaz
empleando dosis bajas de warfarina combinadas con acido acetilsaliclico.
En pacientes con angina inestable la administracin de warfarina para conseguir un IRN de
2,0 a 2,5 combinada con acido acetilsaliclico en dosis de 150 mg/dia reduce el riesgo de
progresar la lesin cardiaca.
Los pacientes con infarto de miocardio tienen un 10% de riesgo de sufrir reinfarto durante el
primer ao, seguido de un 5% de riesgo anual. La profilaxis secundaria es esencial.

INDICACIONES
DISFUNCION VENTRICULAR IZQUIERDA

En un estudio retrospectivo de cohortes el empleo de warfarina ha demostrado una
disminucin del riesgo de muerte, en primer lugar asociada a problemas cardiacos, y a
ingresos hospitalarios por insuficiencia cardiaca. Por otra parte, otros estudios han
demostrado que se produce una incidencia de embolizacin sistmica en la insuficiencia
cardiaca crnica, y se ha sugerido que el empleo de la warfarina debe limitarse a los
pacientes con fibrilacin auricular o episodios previos de fenmenos emblicos,

INDICACIONES
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA

Diferentes estudios han demostrado un beneficio con la terapia a largo plazo con antagonistas
de la vitamina K despus de un by-pass en la extremidades inferiores, mejorando la
permeabilidad de las prtesis y la supervivencia del paciente.
Los agentes antiplaquetarios pueden ser por otra parte, ms efectivos con menos efectos
secundarios.
INDICACIONES
CIRUGIA
La ciruga ortopdica tiene un alto riesgo de tromboembolismo con frecuencia de hasta el 70%. La
minidosis de warfarina (1 mg/dia), que no tiene un efecto que se percibe en el INR 1,2 a 1,5 veces, se
asocian con una frecuencia baja de tromboembolismo pulmonar sintomtico (del 0,3 al 0,7%) despus
de una sustitucin completo con prtesis de rodilla.
Un rgimen de warfarina administrada en dos escalones, comenzando con una dosis baja 10 a 14 das
antes de la artroplastia y en el postoperatorio para conseguir un INR de 2,2, no ha demostrado
beneficios con respecto al tratamiento el da previo a la ciruga.
La profilaxis con warfarina despus de la ciruga de cadera o fractura de pelvis da lugar a una incidencia
de trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar de 3 y 1 respectivamente, con mnimas
complicaciones hemorrgicas.
Para ciruga mayor ginecolgica, la minidosis de warfarina fija (1 mg/da) administrada 20 das antes de
la ciruga es tan efectiva y ms segura que la administracin para conseguir un INR de 1,5 a 2,5.
INDICACIONES
CATETERES VENOSOS CENTRALES

La minidosis de warfarina reduce el riesgo de trombosis venosa asociada a catteres venosos
colocados en forma prolongada del 38 al 10% durante 90 das.
La minidosis de warfarina no es menos efectiva que las dosis medias prolongando el tiempo
de protrombina TP de un 1,2 a un 1,5 en los pacientes.
Por otra parte, aquellos pacientes con trombosis que toman minidosis de warfarina precisan
dosis ms altas para disminuir el riesgo de trombosis recurrentes.
INDICACIONES
CANCER

Aunque es ms difcil mantener una terapia estable con un INR entre 2,0 y 3,0 en pacientes
con cncer que en los que no lo presentan, el riesgo de hemorragia inducida por heparina es
similar.
Para pacientes con cncer de mama metastsico que recibe quimioterapia, la minidosis de
warfarina durante seis semanas, seguida de una dosis ajustada para seguir un INR de 1,3 a
1,9 (media 2,6/da) fue efectiva en la reduccin de tromboembolismo venoso (el 0,7% frente al
4,4% con placebo), sin asociarse a un incremento del riesgo de hemorragia.
INDICACIONES
OTRAS INDICACIONES
En pacientes con neuropata membranosa, la profilaxis frente al tromboembolismo con antagonistas de
la vitamina K parece proporcionar un beneficio que supera el riesgo.
Tromboembolismo venoso establecido. El tratamiento con antagonistas de la vitamina K se comienza de
forma concomitante con la heparina en trombosis venosas profundas.
La warfarina tiene un efecto beneficioso en la hipertensin pulmonar primaria o secundaria, o en la
inducida por la droga anorexgena aminorex.
Se han descrito casos de efectos positivos espectaculares de la warfarina en la migraa y un incremento
de la calcinosis en la esclerosis sistmica con bajas dosis de warfarina.
Se ha publicado que los atagonistas de la vitamina K producen una mejora en la supervivencia en el
carcinoma de clulas pequeas de pulmn, y reducen la incidencia y la mortalidad por cncer en
pacientes con cardiopatas.
ANTAGONISTAS NUEVOS DE LA VITAMINA K
El alcohol y los anlogos de ster de
las formas (R)-(+)(S) disminuyen la
unin a las protenas. Se pueden
emplear agentes alternativos que
produzcan un mnimo efecto con estas
drogas .
OTROS ANTICOAGULANTES ORALES
GLUCOSAMINOGLUCANOS

La biodisponibilidad oral de la heparina no
fraccionada puede incrementar el 8% por la
administracin de agentes que incrementan la
absorcin intestinal. Las LMWH son de un tamao tal
que pueden permitir que la administracin oral sea
posible.
El sulodexide est compuesto en un 80% por
iduronglucosaminoglucano sulfato y en un 20% por
dermatn sulfato, y es biodisponibles completamente
despus de la administracin oral y tiene un efecto
antitrombtico equivalente al de la heparina.
INHIBIDORES DE LA COAGULACION DEL
FACTOR XA

Los inhibidores selectivos del factor Xa
para el uso oral se han empleado en seres
humanos con xito, y se ha demostrado
que tiene un efecto potente antitrombtico y
una escasa influencia en el tiempo de
hemorragia en modelos animales.
INHIBIDORES DE LA TROMBINA
Un inhibidor de la trombina dirigido a un
sitio activo no slo es un potente agente
antitrombtico, sino que al incorporarse
fcilmente al nuevo trombo formado,
potencia la sensibilidad del cogulo a la
lisis espontnea.
Una rpida activacin del cogulo da
lugar a una dosis-respuesta, una
excrecin renal y un metabolismo por
enzimas hepticas favorables y una
disminucin del potencial de la
interacciones por medio de una
competencia con la unin a protenas
que puede hacer que estas drogas
sustituyan a la heparina y a los
antagonistas de la vitamina K en la
profilaxis de los fenmenos trombticos.
GRACIAS

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