IVU

Zaira Sotelo
Octubre 2014
Introduccin.
La infeccin urinaria (IU) es la enfermedad ms comn del rin
y de las vas urinarias en la infancia.

Su importancia radica en su:
Frecuencia
Es marcador de posibles anormalidades anatmicas o funcionales
subyacentes
Si compromete el rin puede ocasionar dao irreversible.

Los lactantes son de particular importancia por el alto riesgo de
dao renal y las dificultades para el diagnstico.

Al aumentar la edad:
la sintomatologa se relaciona ms con el aparato urinario
son menos frecuentes los FP
menor riesgo de dao renal
control de esfnteres permite recolectar orina de mitad de miccin
Infeccin urinaria
Es la presencia de bacteriuria significativa sintomtica
o no.

Es complicada o no complicada segn se demuestre
o no alteracin anatmica o funcional del rin y de
las vas urinarias.

Segn la localizacin se divide en pielonefritis, que es
infeccin del sistema pielocalicial y del parnquima
renal y en cistitis cuando slo compromete la vejiga.
Bacteriuria significativa
Es el aislamiento de un germen reconocido como patgeno
urinario en cultivo de orina tomada aspticamente, con un
recuento de unidades formadoras de colonias que vara segn
el mtodo para recolectar la orina (miccin espontnea,
cateterismo vesical transuretral o puncin suprapbica).

Bacteriuria recurrente
Es la reaparicin de bacteriuria significativa despus de tener un
cultivo estril.
Se considera recada cuando se asla el mismo germen inicial y
reinfeccin
cuando es diferente.

Bacteriuria asintomtica
Es la presencia de bacteriuria significativa sin manifestaciones
clnicas. Para su confirmacin se requiere una muestra de orina
tomada en condiciones ptimas, preferiblemente por CVT o PSP
y la aplicacin de criterios diagnstico estrictos.
Reflujo vsico-ureteral (RVU)
Es el retorno de la orina desde la vejiga hacia el urter por
incompetencia de la unin ureterovesical.

Es primario (el ms comn en nios) cuando el trayecto
submucoso del urter est disminuido y secundario si se asocia a
ureteroceles, divertculos paraureterales, valvas de la uretra
posterior, vejiga neurognica, etc.

Segn su altura y la dilatacin del urter y del sistema
pielocalicial se clasifica en grados de I a V
Sndrome de eliminacin disfuncional
(SED)

Es la presencia de manifestaciones
clnicas de disfuncin vesical sin lesin
neurolgica ni alteracin estructural, a
veces asociadas a estreimiento o a
encopresis.

Se sospecha si hay
+ frecuencia urinaria aumentada o
disminuida
+ Urgencia
+ incontinencia o posturas para evitarla
+ retencin seguida de mojada
+ miccin entrecortada o enuresis
secundaria.

Los sntomas se deben valorar cuando no
exista IU pues podran ser secundarios a
ella.


Cicatrices renales (CR)
Son la alteracin imagenolgica del
sistema pielocalicial y del parnquima
renal caracterizada por un defecto en su
contorno, reduccin del espesor de la
cortical y dilatacin del sistema colector.
Pueden ser focales o segmentarias,
generalizadas uni o bilaterales.

Son primarias o congnitas cuando se
encuentran al estudiar la primera IU y
secundarias o adquiridas, que implican
un estudio previo normal, cuando
aparecen despus de un episodio de
PNA.
En ocasiones es difcil diferenciar si son
primarias o el resultado de una IU previa
no diagnosticada

Etiologia.
La mayora de los patgenos urinarios forman parte de la flora intestinal
normal, con factores de virulencia que les permiten colonizar el perin
en la mujer y el prepucio en el hombre y luego ascender a la vejiga y al
rin

Escherichia coli es el germen predominante en IU complicada y no
complicada.

En pacientes con anormalidades del aparato urinario o sometidos a
instrumentaciones urolgicas, ciruga o tratamiento antimicrobiano aumenta la
frecuencia de bacterias como
Proteus sp,
Alcaligenes fecalis
Klebsiella aerobacter
Enterococcus sp
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus sp


Los Citrobacter freundii y koseri y el Staphylococcus saprophyticus, se han
descrito como nuevos agentes etiolgicos
Cuadro
Clnico
Varan con la edad
Inespecificos
Lactantes: fiebre
5% de los menores de dos aos con fiebre sin foco aparente tienen IU
Otros signos y sntomas comunes son vmito, dolor abdominal,
retardo pondoestatural, irritabilidad, meningismo, sensibilidad
suprapbica, paales ftidos y menos a menudo hematuria
macroscpica
El interrogatorio dirigido puede revelar disuria evidenciada por llanto
y pujo con la miccin, orina en gotas, miccin entrecortada y
aumento en la frecuencia miccional.
La deshidratacin y la diarrea son poco frecuentes y llevan a
diagnsticos falsos positivos en lactantes
Al aumentar la edad son ms frecuentes las manifestaciones
uretrovesicales (disuria polaquiuria, urgencia, incontinencia o
retencin urinaria), la enuresis secundaria y la orina ftida. Los
sntomas irritativos de la cistitis pueden llevar a incontinencia
FR
Edad y sexo
En los primeros tres meses
el riesgo de IU es mayor en varones; al
aumentar la edad, y en especial luego
del primer ao, es mayor en mujeres
Alteraciones anatmicas o funcionales
en
el tracto urinario
Incluyen RVU, obstrucciones
anatmicas o funcionales del tracto
urinario, vaciado vesical infrecuente,
estreimiento
y SED.
Hipercalciuria
Se ha sugerido relacin entre
hipercalciuria e IU recurrente en nios
con tracto urinario normal. Una
intervencin teraputica para llevar el
calcio urinario a valores normales en
estos pacientes redujo en 95% las
recidivas.
Ultrasonido
Ha reemplazado a la urografa excretora porque no
produce irradiacin y suministra informacin anatmica
del rin y de las vas urinarias sin depender de la funcin.
Permite valorar la existencia, posicin, tamao, forma
del rin y el espesor de la cortical, la presencia de
dilatacin distal del urter, si hay engrosamiento u otras
anomalas de las paredes vesicales y definir si hay
residuo vesical.
Decisin 1

Establecer las
manifestaciones
clnicas que
deben hacer
sospechar IU y los
factores que
aumentan el riesgo
de infeccin.
Decisin 2

Para documentar la
presencia de IU cuando
no hay control de
esfnteres se deben
obtener muestras por PSP
o CVT que tienen menor
probabilidad de
contaminacin.
La bolsa recolectora de
orina no es confiable. En
nios que controlan
esfnteres se puede
obtener, luego de una
adecuada higiene
genital y en recipiente
estril, una muestra de
mitad de la miccin.

Decisin 3

Establecer la forma de
manejo de la muestra
durante su transporte al
laboratorio clnico.

El tiempo transcurrido
entre la obtencin de la
muestra y su
procesamiento debe ser
inferior a 30 minutos. Si
ello no es posible se
debe refrigerar el
espcimen para reducir
los falsos positivos.
Decisin 4

El diagnstico definitivo de IU solo se
establece con el aislamiento de
patgenos urinarios en el cultivo
cuantitativo de una muestra
adecuada de orina.
El recuento de bacterias que define IU
depende del mtodo utilizado para
obtener la muestra de orina.
El examen general de orina tiene
limitaciones para el diagnstico y no
permite confirmar ni descartar IU.
Cuando se requiere iniciar
tratamiento antimicrobiano inmediato
o hay clara sintomatologa urinaria se
debe ordenar un examen general de
orina y un urocultivo.
En otros casos se puede obtener un
examen general de orina y segn su
resultado solicitar o no un urocultivo.
Decisin 5

Por ello se recomienda
obtener una gammagrafa
renal con DMSA-Tc99m en
los pacientes con IU
confirmada, en especial
en menores de dos aos o
si hay compromiso del
estado general a cualquier
edad.

Salvo situaciones
excepcionales no hay
razones vlidas para
obtener la gammagrafa
antes de confirmar la IU
con urocultivo
Decisin 6

Determinar el tratamiento
para la fase aguda:
antibitico, ruta de
administracin, duracin de
la terapia.

La seleccin del antibitico
depende del cuadro clnico
y de la sensibilidad de los
grmenes aislados
localmente .

En nios con compromiso
general, deshidratacin o
incapacidad para retener o
aceptar lquidos orales se
debe considerar la
hospitalizacin para
tratamiento parenteral.
Tratamiento
Decisin 7

Establecer la respuesta
al tratamiento.

Los nios sin adecuada
respuesta luego de dos
das de antibiticos, con
buena respuesta clnica
pese al reporte de
resistencia in vitro o sin
antibiograma inicial
deben ser evaluados
con un nuevo urocultivo
Decisin 8

Definir el comienzo,
el agente y la
duracin de la
quimioprofilaxis.

Al finalizar el
tratamiento inicial
se debe continuar
profilaxis con
antimicrobianos
hasta descartar FP


Decisin 9

Determinar si est indicado
adelantar estudios para
establecer la presencia de FP
y cicatrices renales y
establecer las tcnicas ms
apropiadas.

A todos los menores de 5
aos con IU confirmada, sin
distincin de sexo, se les debe
solicitar un ultrasonido de
rin y de las vas urinarias,
una cistografa y una
gammagrafa renal DMSA-
Tc99m lo ms pronto posible .

El ultrasonido se debe realizar
precozmente cuando exista
pobre respuesta inicial al
tratamiento .

Decisin 10

Definir cules pacientes
deben ser remitidos al
nefrlogo para
valoracin o tratamiento.

Los nios con IU y
alteraciones anatmicas
o funcionales del aparato
urinario, PNA confirmada,
IU recurrente y los que
van a ser o han sido
sometidos a
procedimientos
urolgicos deberan ser
valorados por un
nefrlogo pediatra

GRACIAS