EPOC

OBJETIVOS
Reconocer la entidad nosolgica y su impacto en
la situacin de salud local y mundial.
Identificar los factores de riesgo predisponentes
y modificables de la enfermedad.
Adquirir conocimientos bsicos para su
diagnstico y tratamiento .
Reconocer patologas que deben considerarse en
el diagnstico diferencial .
Identificar complicaciones de la evolucin
natural de la enfermedad.

Enfermedades con limitacin
crnica del flujo areo
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Asma con componente obstructivo irreversible
Bronquiectasias
Secuelas de tuberculosis
Fibrosis qustica
Neumoconiosis
Bronquiolitis obliterante
EPOC

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
(EPOC, COPD) es un proceso que se
caracteriza por la limitacin permanente
y crnica (obstruccin) del flujo areo
causada por anomalas en:
Vas areas (Bronquitis Crnica)
Parnquima pulmonar (enfisema).
Definiciones
(American Thoracic Society, ATS)
EPOC.- "Enfermedad caracterizada por
obstruccin al flujo areo debida a
bronquitis crnica o enfisema. La
obstruccin es progresiva y puede estar
acompaada de hiperreactividad de las
vas areas y puede ser parcialmente
reversible".
DEFINICIN GOLD
(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease)
Proceso patolgico que se caracteriza
por una limitacin del flujo areo que no
es completamente reversible. La
limitacin del flujo areo es, por lo
general, progresiva y se asocia con una
respuesta inflamatoria pulmonar anormal
a partculas o gases nocivos.
Definiciones
(American Thoracic Society, ATS)
Enfisema Pulmonar:
Entidad definida en trminos anatmicos, como
la ampliacin anormal de los espacios areos
distales a los bronquiolos terminales: acinos
(unidades respiratorias), aunado a la destruccin
de las paredes alveolares y sin fibrosis
evidente.
Definiciones
(American Thoracic Society, ATS)

Bronquitis crnica (definicin clnica):

Tos y expectoracin presente durante
ms de 3 meses al ao, por ms de 2
aos consecutivos.

EPIDEMIOLOGA
Prevalencia:
En el Estudio del Impacto Global de las
Enfermedades, auspiciado por la OMS y el
Banco Mundial la prevalencia mundial de la
EPOC en 1990 fue estimada en 9,34/1.000 en
hombres y 7,33/1.000 en mujeres.
EPIDEMIOLOGA
Morbilidad:
Los pocos datos disponibles indican que la
morbilidad debida a la EPOC aumenta con la
edad y es mayor en hombres que en mujeres.
La EPOC es responsable de una parte
significativa de las consultas mdicas, las
visitas a los servicios de urgencias y las
hospitalizaciones.

EPIDEMIOLOGA
Mortalidad:
Actualmente es la cuarta causa mundial de
muerte, con tendencia al incremento.
En los Estados Unidos, la mortalidad por
EPOC es muy baja entre las personas menores
de 45 aos, pero asciende a la cuarta o quinta
posicin como causa de muerte entre los
individuos mayores de 45 aos.
En Chile el ao 2002 mortalidad fue de
13/100.000 hbtes. (S.S. Coquimbo 12,8)
Departamento de Estadsticas e Informacin de Salud - MINSAL
FACTORES DE RIESGO
Factores del husped
Genes: El factor de riesgo gentico
mejor documentado es el infrecuente
dficit hereditario de la enzima alfa-1
antitripsina (desarrollo prematuro y
acelerado de enfisema panlobulillar y
la reduccin de la funcin pulmonar),
visto mas frecuentemente en
descendientes del norte de Europa.
FACTORES DE RIESGO
Hiperreactividad bronquial
Crecimiento del pulmn : proceso que
se encuentra vinculado con
acontecimientos que pueden
presentarse durante la gestacin, con
el peso al nacer y con diversas
exposiciones durante la infancia

FACTORES DE RIESGO
Exposiciones
Tabaquismo
Polvos y sustancias qumicas laborales:
Minas de carbn, oro, fundiciones, polvos
minerales
Agricultores del algodn
Contaminacin ambiental en espacios
abiertos y cerrados
Infecciones
Situacin socioeconmica (acinamiento,
sistemas primitivos de calefaccin)
TABAQUISMO
80 al 90% de los pacientes son fumadores
o lo han sido
15 a 20% de todos los fumadores
desarrollan EPOC
Mortalidad por EPOC es 15 veces mayor
TABAQUISMO
Estudios de seguimiento (Fletcher)
muestran que los no fumadores a partir de
los 25 aos experimentan una cada en el
FEV1 de 35ml / ao atribuible al
envejecimiento natural del pulmn
Fumadores cada del FEV1 de 50 ml / ao
Susceptibles para EPOC el FEV1
desciende 100ml / ao
Influencia del consumo de tabaco / Disminucin
de FEV1 con la edad
ANATOMA PATOLGICA
BRONQUIOS
Hiperplasia glndulas mucosas hipersecrecin mucosa
Engrosamiento de la capa muscular
Atrofia cartilaginosa
Infiltrado inflamatorio submucoso
Todo esto conduce a engrosamiento de la pared y tendencia al
colapso

BRONQUIOLOS (diam. < 2 mm)
Epitelio: metaplasia escamosa, abundantes clulas caliciformes,
hipersecrecin
Pared: Infiltrado de PMN, macrfagos y linfocitos
Fibrosis : msculo liso, engrosamiento distorsin, estrechamiento
luz bronquiolar (principales determinantes) Gran relevancia en la
limitacin al flujo areo
Tabiques alveolares peribronquiales, se pierde el soporte, lo que
contribuye a la resistencia al flujo areo
ANATOMA PATOLGICA
PARNQUIMA
Agrandamiento anmalo de los espacios
areos distales a los bronquiolos
terminales (acino), destruccin de la
pared alveolar, sin que exista fibrosis
manifiesta de los tabiques alveolares
El acino es la unidad respiratoria bsica,
nutrida por un bronquiolo terminal. Por su
anatoma patolgica se distinguen dos
tipos de enfisema .

ANATOMA PATOLGICA
ENFISEMA:
a. Centroacinar o centrolobulillar.
La zona central del acino bronquiolos respiratorios y
conductos alveolares infiltrado inflamatorio, intacta la
zona perifrica alvolos propiamente dichos hasta
bien avanzada la enfermedad.
Campos pulmonares superiores. Slo en fumadores

b. Enfisema panacinar o panlobulillar.
Todas las estructuras del acino estn destruidas, con
agrandamiento de los conductos alveolares y los
alvolos.
Afecta pulmn de forma homognea, y ms aun en los
lbulos inferiores.
Dficit de a 1-antitripsina, y ancianos no fumadores.
ANATOMA PATOLGICA
Vasos Pulmonares
Hipertrofia muscular y
engrosamiento de la ntima en
arterias musculares.
Muscularizacin de arteriolas
(estadios avanzados /hipoxemia e
hipertensin pulmonar)


CUADRO CLNICO
TOS

EXPECTORACIN

DISNEA
TOS
Productiva. 3 meses al ao y en 2 aos consecutivos.
(BC)
Comienzo insidioso y progresivo, La mayora niegan
su presencia o solo matutina. Mayora de los
pacientes, en ocasiones domina el cuadro clnico.
No guarda relacin con el deterioro funcional.
Paroxstica e ineficaz al no permitir eliminar el esputo.
Mejora con Broncodilatadores.
> Efectividad produccin de esputo con cambios
posturales.

EXPECTORACIN
Normal : 10 ml/da
Hipersecrecin / broncorrea : 30 ml/da
En BC el esputo suele ser viscoso o mucoide
blanco o claro
Cuando aumenta el volumen, aparece mal
sabor u olor o cambio de color : amarillento o
grisceo (mucopurulento) o verdoso es
sugestivo de infeccin o exacerbacin o
eosinofilia local (alrgicos ).
DISNEA
La sensacin subjetiva de dificultad para
respirar, desproporcin en relacin con
el nivel de actividad que se realiza
Importante en cuadro enfisematoso
Progresiva, de fases avanzadas y
limitante (incapacitante)

MANIFESTACIONES
EXTRAPULMONARES
Causadas por hipoxia
El Cor Pulmonale producto de la HTAP secundaria a las
alteraciones anatmicas y funcionales de la EPOC.
Exacerbaciones, adquiere un curso progresivo e
irreversible en fases avanzadas.
Chasquido protodiastlico de eyeccin pulmonar en el
borde izquierdo esternal. 4. ruido (contraccin auricular
enrgica o insuficiencia tricuspdea). Signos clsicos de
ICC derecha (edemas maleolares, hepatomegalia e
ingurgitacin yugular).
DIAGNSTICO
Debe ser considerado el diagnstico de EPOC
en cualquier paciente que presente tos,
aumento de la produccin de esputo o disnea,
y/o una historia de exposicin a factores de
riesgo de la enfermedad.
El diagnstico se confirma por la medicin
objetiva de la limitacin del flujo areo,
preferentemente por medio de la espirometra.
Medicin de la limitacin del flujo areo
La espirometra debe medir el volumen mximo
de aire exhalado forzadamente partiendo de una
inhalacin mxima (capacidad vital forzada ,
CVF), durante el primer segundo de esta misma
maniobra (volumen espiratorio forzado en el
primer segundo , VEF1) y debe calcularse el
cociente entre estas dos variables (FEV1/FVC).
De forma caracterstica, los pacientes con
EPOC muestran una disminucin en ambos
parmetros, FEV1 y FVC.
ESPIROMETRA EN EPOC
La presencia de un FEV1 PBD <80% del valor
de referencia combinado con un cociente
FEV1/FVC <70% confirman la presencia de
limitacin del flujo areo que no es
completamente reversible.
El cociente FEV1/FVC es en s mismo la medida
ms sensible de limitacin del flujo areo .
Un cociente FEV1/FVC < 70% es considerado
un signo precoz de limitacin del flujo areo en
pacientes en que el FEV1 se encuentra an en
el intervalo normal (80% del valor de
referencia).
EVALUACIN COMPLEMENTARIA
Cuantificacin de la disnea
Espirometra forzada
Prueba broncodilatadora
Rx de trax (importante)
Si enfermedad es moderada o grave gasometra
arterial
En casos seleccionados determinacin de alfa-
1-antitripsina
Otros : Difusin de CO, determinacin de
volmenes pulmonares estticos
GRAVEDAD DE EPOC SEGN VEF1
(postbroncodilatador)
ESTADO SEPAR ERS ESTADO ATS GOLD

0 Bronquitis crnica , FEV1 normal
LEVE > 60 > 70 I > 50 > 80 (VEF1/CVF < 70)
MODERADA 40 - 59 50 - 69 II A 35 - 49 50 - 79
GRAVE < 40 < 50 II B 30 - 49
III < 35 < 30 o presencia de signos de
insuficiencia respiratoria
o insuf. cardiaca derecha
SEPAR Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica
ERS European Respiratory Society
ATS American Thoracic Society
GOLD Global Obstructive Lung Disease
DIFERENCIA ENTRE BRONQUITIS
CRNICA Y ENFISEMA
DIFERENCIA ENTRE BRONQUITIS CRNICA Y
ENFISEMA


Diagnstico diferencial de la EPOC

1 EPOC
Inicio en la edad media
Sntomas lentamente progresivos
Larga historia de tabaquismo
Disnea con el ejercicio
Limitacin del flujo areo esencialmente irreversible
2 Asma
Inicio a temprana edad (frecuentemente en la infancia)
Los sntomas varan de un da a otro
Sntomas nocturnos o a primeras horas de la maana
Asociacin con alergia, rinitis y/o eccema
Historia familiar de asma
Limitacin del flujo areo principalmente reversible
3 Insuficiencia cardiaca congestiva
Crepitaciones finas en ambas bases a la auscultacin pulmonar
La radiografa de trax muestra cardiomegalia y edema
pulmonar
Las pruebas de funcin pulmonar indican restriccin sin
limitacin del flujo areo

Diagnstico diferencial de la EPOC

4 Bronquiectasias
Gran cantidad de esputo purulento
Comnmente asociado con infecciones bacterianas
Estertores gruesos a la auscultacin/acropaquia
La radiografa de trax muestra dilataciones bronquiales y engrosamiento de
la pared bronquial
5 Tuberculosis
Inicio a cualquier edad
La radiografa de trax muestra infiltrados pulmonares o lesiones nodulares
Confirmacin microbiolgica
Prevalencia local elevada de tuberculosis
6 Bronquiolitis obliterante
Inicio en la edad juvenil. Sin historia de tabaquismo
Puede haber una historia de artritis reumatoide o exposicin a humos
La TC en espiracin muestra reas hipodensas
7 Panbronquiolitis difusa
La mayora de los pacientes son hombres y no fumadores
Casi todos tienen sinusitis crnica
La radiografa de trax y la TCAR muestran opacidades difusas pequeas
centrolobulares e hiperinsuflacin

TRATAMIENTO
COMPONENTES DE TRATAMIENTO
EFECTIVO:
Evaluacin y supervisin de la
enfermedad
Reduccin de los factores de riesgo
Tratamiento de la EPOC estable
Tratamiento de las exacerbaciones
TRATAMIENTO
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO EFICAZ :
Prevenir la progresin de la
enfermedad.
Aliviar los sntomas.
Mejorar la tolerancia al ejercicio.
Mejorar el estado general de salud.
Prevenir y tratar las complicaciones.
Prevenir y tratar las exacerbaciones.
Reducir la mortalidad
REDUCCIN
DE LOS FACTORES DE RIESGO
La reduccin de la exposicin individual total
al humo del tabaco, a polvos y sustancias
qumicas laborales y a la contaminacin del
medioambiente y de los espacios cerrados
son metas importantes para prevenir el inicio
y la progresin de la EPOC.
La abstencin del hbito de fumar es la
intervencin ms simple y ms rentable
para reducir el riesgo de desarrollar EPOC y
detener su progresin (Evidencia A).
REDUCCIN
DE LOS FACTORES DE RIESGO
Un tratamiento breve de la dependencia
al tabaco es eficaz (Evidencia A) y
este tratamiento debe ser ofrecido al
menos a todos los fumadores en cada
visita mdica.
Son especialmente eficaces tres tipos
de medidas de apoyo: consejos
prcticos y soporte social, como parte
del tratamiento, y ayuda del entorno
(Evidencia A).

REDUCCIN
DE LOS FACTORES DE RIESGO
Se dispone de distintos tratamientos
farmacolgicos eficaces para la dependencia
al tabaco (Evidencia A) y, si es necesario,
debe prescribirse al menos uno de estos
medicamentos, en asociacin con las medidas
de apoyo, siempre que no existan
contraindicaciones.
La progresin de muchas enfermedades
respiratorias laborales puede reducirse o
controlarse por medio de diversas estrategias
dirigidas a reducir la carga de partculas y
gases inhalados (Evidencia B).

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El tratamiento farmacolgico se utiliza para
prevenir y controlar los sntomas, reducir la
frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones
y mejorar el estado general de salud y la
tolerancia al ejercicio.
Ninguno de los medicamentos existentes para el
tratamiento de la EPOC ha demostrado poder
reducir la prdida progresiva de la funcin
pulmonar a largo plazo.

METAS DEL TRATAMIENTO
Aliviar los sntomas respiratorios.
Prevenir agudizaciones.
Aumentar la tolerancia a los esfuerzos.
Mejorar la calidad de vida.
Mejorar la obstruccin de las vas areas.
Reducir la prdida funcional acelerada de los
pulmones.
Evitar efectos secundarios de los
medicamentos.
PLAN TERAPUTICO
Abandonar el hbito de fumar.
Evitar ambientes de alta polucin.
Evitar las infecciones respiratorias.
Mantener una adecuada nutricin.
Inmunizacin contra la influenza y uso de
la vacuna antineumoccica.
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON EPOC
ESTABLE
Medidas generales:
Abandono del tabaco, consulta en
especialidad si es necesario.
Vacuna antigripal anual; vacuna
antineumoccica.
Prctica de ejercicio en forma regular.
EPOC LEVE Y MODERADA
A. Pacientes poco sintomticos:
Agonistas B2 inhalados de rpido inicio y de
accin a demanda.
B. Pacientes sintomticos
Anticolinrgicos inhalados vs agonistas B2
inhalados de accin prolongada.
Combinacin de ambos.
Aadir teofilina , con control de teofilinemia.
Retirar si no hay mejora.
Valorar inicio de glucocorticoides inhalados.
Flrez J. 1997
ESTIMULANTES DE LOS
2-ADRENOCEPTORES
EPOC GRAVE
1. Si no mejora con las pautas 1 , 2 , 3
anteriores, aadir glucocorticoides inhalados.
2. Ensayo teraputico con corticoides inhalados.
Si se produce mejora del VEF1 aumentar la
dosis de glucocorticoides inhalados o aadir
dosis bajas de corticoides orales (< 10 mg
prednisona o similar).
3. Valorar la inclusin de un programa de
rehabilitacin respiratoria.
EPOC GRAVE
4. Evaluar la indicacin de oxgenoterapia
domiciliaria.
5. En los pacientes con enfisema grave
heterogneo y de predominio en lbulos
superiores, valorar la posibilidad de
ciruga reductora de volumen .
6. En pacientes menores de 65 aos ,
considerar la posibilidad de transplante
pulmonar (poco frecuente en Chile).
EXACERBACIN
DEFINICIN ERS / ATS :
Exacerbacin de EPOC es un evento
en el desarrollo natural de la
enfermedad caracterizado por un
cambio en la disnea, tos y/o
expectoracin basales del paciente
ms all de la variabilidad diaria,
suficiente como para justificar un
cambio de tratamiento.
EXACERBACIONES
Las exacerbaciones de los sntomas respiratorios que
requieren intervencin mdica son episodios clnicos importantes en
el curso de la EPOC.
Las causas ms comunes de una exacerbacin son las
infecciones del rbol traqueobronquial y la contaminacin
ambiental, aunque no puede identificarse la causa en
aproximadamente una de cada tres exacerbaciones graves
(Evidencia B).
Los broncodilatadores inhalados (particularmente los agonistas
beta-2 y/o los anticolinrgicos), teofilina y glucocorticosteroides
sistmicos, preferentemente orales, son eficaces para el tratamiento
de las exacerbaciones (Evidencia A).
Los pacientes que experimentan exacerbaciones con signos
clnicos de infeccin de la vas areas (p. ej., aumento del volumen
o cambios en la coloracin del esputo y/o fiebre) pueden
beneficiarse del tratamiento antibitico (Evidencia B).

EXACERBACIONES
En las exacerbaciones, la ventilacin no invasiva con
presin positiva (VNIPP) mejora los gases en sangre
y el pH, reduce la mortalidad hospitalaria, disminuye
la necesidad de ventilacin mecnica invasiva y la
intubacin, y acorta el tiempo de hospitalizacin
(Evidencia A).
Algunas de las afecciones que pueden simular una
exacerbacin incluyen: neumona, insuficiencia
cardiaca congestiva, neumotrax, derrame pleural,
tromboembolia pulmonar y arritmias.

HOSPITALIZACIN POR
EXACERBACIN DE EPOC
Marcado incremento en la intensidad de los sntomas,
como el desarrollo sbito de disnea en reposo
Antecedentes graves de EPOC
Aparicin de nuevos signos fsicos (p. ej., cianosis,
edemas perifricos)
Falta de respuesta al tratamiento mdico inicial
Comorbilidades significativas
Aparicin de nuevas arritmias
Dudas diagnsticas
Edad avanzada
Soporte domiciliario insuficiente
Dependiente de los recursos locales.
PRONSTICO DE LAS AGRAVACIONES
DE EPOC
De las formas ms
graves que necesitan
hospitalizacin:


Letalidad hospitalaria
inmediata
11%

Letalidad a 6 meses 33%

Letalidad a 1 ao 43%

Letalidad a 2 aos 49%

Recidivas a 6 meses 50%
RX TORAX NORMAL
RX TRAX - ENFISEMA
BIBLIOGRAFA
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Sustaeta , Inf.Teraputica del Sist. Nacional de Salud , Vol 26
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Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease .
Estrategia global para diagnstico, Tratamiento y Prevencin
de la Enfermedad pulmonar Obstructiva Crnica (Basado en la
reunin de abril de 1998)
GRACIAS