HIPERFUNCIN HIPOFISARIA

Dr. Michael Ayudant Ramos

Sede Docente Hospital San Jos
AUPSJB
UNIDAD HIPOTLAMO-HIPOFISARIA
Existe un enlace anatmico y funcional entre el hipotlamo y la
hipfisis
Hipotlamo:
Dividido por un haz de fibras llamado frnix, en una zona medial y una
zona lateral
En la zona medial se encuentran los ncleos secretores
Los ncleos se comunican con otras reas cerebrales (sist. Lmbico,
rea prefrontal y sistema reticular)
Hipfisis:
Localizada en la silla turca
Posee 2 reas: Lbulo anterior o adenohipfisis (80%) y lbulo posterior,
que incluye el tallo hipofisario (20%) es llamado neurohipfisario
Eje hipotlamo - hipofisario

Hormonas del eje hipotlamo-
hipofisario Adenohipfisis
CRH: H. liberadora de corticotropina
TRH: H. liberadora de tirotropina (TSH)
GnRH: H. liberadora de gonadotrofinas
GRH: H. liberadora de somatotropina
GIF: Factor inhibidor de la GH (somatostatina)
PIF: Factor inhibidor de la prolactina (dopamina)
MIF: Factor inhibidor de la MSH
ACTH: Adrenocorticotropina
TSH: Hormona estimulante de la tiroides
FSH: Hormona folculo estimulante
LH: H. foliculoestimulante
GH: Hormona de crecimiento (somatotropina)
MSH: Hormona estimulante de los melanocitos


(-)
(-) (-)
Hormonas del eje hipotlamo-
hipofisario Neurohipfisis
ADH: Hormona antidiurtica o
vasopresina
Oxitocina: Hormona oxitcica

Son producidas en el
hipotlamo y almacenadas en
la neurohipfisis
Condiciones clnicas que cursan
con hiperfuncin hipofisaria
Se suelen denominar secundarias o terciarias:
Secundarias: Cuando el trastorno se encuentra en la hipfisis
Terciarias: Cuando el trastorno se encuentra en el hipotlamo
(Son primarios cuando el trastorno est en la glndula efectora)
Su etiologa se debe generalmente a tumores (hipotalmicos o
hipofisarios)
En el caso de la hiperfuncin hipotalmica, puede deberse
tambin a situaciones de estrs, fiebre, infecciones.

Hiperfuncin del eje somatotropo
(Hormona de crecimiento)
GH (growth hormone) o somatotropina:
Funcin principal: Promover el crecimiento lineal (a travs de las
somatomedinas)
Aumenta la sntesis proteica e inhibe el catabolismo proteico
Disminuye la grasa corporal: Moviliza depsitos de grasa
Vida media: 20-50 minutos
Niveles normales en adultos: < 5 ng/mL
Es inhibida por la somatostatina y sus anlogos (octretide)
Es estimulada por GHRH


Exceso de hormona de crecimiento
Si ocurre antes de la adultez: Gigantismo
Si ocurre despus del cierre del cartlago de crecimiento: Acromegalia
Causas:
Adenoma hipofisario productor de GH: 99% de los casos. Puede estar combinado
con adenomas productores de prolactina (15%)
Suelen presentarse con tamao mayor de 1 cm (80%)
40% de los tumores productores de GH: Mutacin de un gen llamado oncogen gsp
Otras causas:
Tumores extrahipofisarios: Pncreas, pulmn, ovario, mama
Exceso de GHRH: Hamartoma hipotalmico, tumores ectpicos (carcinoide, tumores de
islotes pancreticos, adenoma adrenal, feocromocitoma)
Cuadro clnico
Sndrome acromeglico:
Suele identificarse cuando el cuadro es florido y los cambios son irreversibles
Osteognesis y condrognesis aumentada, a predominio de regiones distales (acrales): cabeza, manos y
pies
Los huesos largos aumentan de grosor
Los cuerpos vertebrales aumentan su dimetro A-P
Los dientes se separan (diastema)
Hay prominencia de la mandbula (prognatismo)
Engrosamiento de la piel y el cartlago a predominio de nariz, labios y orejas
Hiperhidrosis e hipergrasitud de la piel
Macroglosia y visceromegalia generalizada: Mayor riesgo de cncer o plipos de colon
Cardiomegalia e hipertrofia septal, as como HTA: Mayor riesgo cardiovascular
50% de pacientes con intolerancia a la glucosa
Si hay extensin extraselar del tumor: Problemas en el campo visual (hemianopsia bitemporal) en 60%, por
compresin del quiasma ptico

Diagnstico de la acromegalia
Generalmente por el cuadro clnico
Importante la evaluacin de campos visuales
La confirmacin requiere:
Pruebas laboratoriales:
Determinacin de la GH srica en un test de tolerancia a la glucosa (niveles > 10 ng/mL
en ms del 90% de pacientes y siempre son > 2 ng/mL a los 30-90).
Medicin de la IGF-1 (somatomedina C): Mayor al nivel mximo para la edad
Imgenes:
Resonancia magntica de silla turca con contraste de gadolinio: Identifica el tumor y las
reas circundantes.
RMN de hipfisis
Tratamiento
Objetivos: Detener el proceso y prevenir las complicaciones tardas
Eliminacin o destruccin del tumor hipofisiario
Ciruga: Tratamiento de eleccin
De preferencia reseccin por va transesfenoidal
Radioterapia: Complemento a la ciruga
Reversin de la hipersecrecin de GH
Frmacos: Cuando est contraindicada la ciruga, persistencia del tumor tras ciruga o en
espera de radioterapia
Antiguamente: bromocriptina (eficacia limitada)
Actualmente: Anlogos de somatostatina: Octretide, a dosis de 100 ug SC cada 8 horas.
Otra opcin: Lanretide 30 mg IM cada 10-14 das
Criterios de curacin: Normalizacin de la GH en el test de tolerancia a la glucosa
Gigantismo
Cuando el exceso de GH comienza en la infancia o la
adolescencia
Trastorno raro: Unos 100 casos en el mundo
Diagnstico: Sospecha si talla est 3 a 4 desviaciones estndar por
encima de la talla para la edad
En general, una talla mayor de 225 cm se considera gigantismo
Suelen crecer hasta los 25 a 30 aos, por el retraso de la pubertad
99% de casos: Por adenoma hipofisario
Un 20% asociadas al sndrome de McCune Albright
Pacientes suelen morir jvenes: Insuficiencia cardiaca, infecciones
Hiperfuncin del eje lactotropo
(Prolactina)
Prolactina:
Es la nica hormona hipofisaria que est bajo la inhibicin dopaminrgica
hipotalmica
Principal accin: Iniciar y mantener la lactancia (efecto sobre la mama)
No tiene efectos sobre el crecimiento mamario
Es secretada en 13-14 pulsos por da
Niveles aumentan fisiolgicamente con el embarazo, estrs, ejercicio, ciruga,
hipoglicemia, convulsiones, y el pinchazo para la extraccin de sangre.
Su secrecin es tambin estimulada por la TRH
Hiperprolactinemia patolgica
2 factores principales:
Disminucin o
anulacin del tono
dopaminrgico
Estimulacin de las
clulas lactotropas
Secrecin
independiente por
un tumor hipofisario
Cuadro clnico
Suele asociarse al sndrome amenorrea-galactorrea
Niveles elevados de Prl se encuentran en el 20% de mujeres con
amenorrea secundaria
Puede ser causa de infertilidad
Galactorrea: No se da en todos los casos
Si es producido por un macroadenoma hipofisario: Trastornos del
campo visual
En varones: Asociado a hipogonadismo: Disminucin de libido,
impotencia, ginecomastia e infertilidad
Diagnstico
La medicin de prolactina, de acuerdo al nivel, sugerir patologas
distintas a la tumoral
Valores normales: 15-25 ng/mL en mujeres
Elevacin moderada: 25-150 ng/mL: Sugiere frmacos
Importante distinguir hipotiroidismo e insuficiencia renal
Tumores hipofisarios:
Niveles de 50 a 100 ng/mL: 25% de incidencia
Niveles de 100 a 200 ng/mL: 50% de incidencia
Niveles > 200 ng/mL: Casi todos con tumores de hipfisis
Tumores menores de 1 cm: < 150 ng/mL
Tumores mayores de 1 cm: > 250 ng/mL, llegando a ms de 10 000
Diagnstico
Recomendable: Medicin de prolactina en varias ocasiones, en das diferentes
Para establecer la existencia de un tumor: RMN con gadolinio

Tratamiento:
Si no se trata de macroadenoma, puede instaurarse tratamiento mdico:
Agonistas dopaminrgicos: Cabergolina, bromocriptina
Los macroadenomas con compromiso de campo visual requieren ciruga, de
preferencia transesfenoidal
La cobaltoterapia puede indicarse como coadyuvante a la ciruga o cuando hay
contraindicaciones para la misma
Hiperfuncin del eje corticotropo
ACTH: Produccin estimulada por la CRH hipotalmica
Precursor: Proopiomelanocortina (POMC), que contiene adems a las
betaendorfinas y metaencefalinas, lipotropina (LPH) y hormona estimulante
de melanocitos (MSH).
Aumento de sntesis de ACTH: Estrs fsico o psicolgico (dolor, cansancio,
miedo o cambios de temperatura), otras hormonas como la arginina-
vasopresina (AVP), catecolaminas, angiotensina II, serotonina, oxitocina,
pptido natriurtico atrial (ANF), colecistoquinina, y el pptido vasoactivo
intestinal (VIP), entre otros.
Retrocontrol negativo (feedback negativo): Glucocorticoides (endgenos o
exgenos)
Hipersecrecin de ACTH
(enfermedad de Cushing)
Es la forma de sndrome de Cushing producido por un tumor
hipofisario productor de ACTH.
Otra causa de aumento de ACTH: Produccin extrahipofisaria
(ectpica: carcinoma a clulas pequeas de pulmn, carcionoide
de bronquio y timo, ovario, crvix, prstata) 2-4% de casos
Enfermedad de Cushing: Causa del 80% de los hipercortisolismos
endgenos
Se expresa clnicamente como un hipercortisolismo en respuesta a
la ACTH
Cuadro clnico
Es el mismo del sndrome de Cushing en general:
Obesidad abdominal, con acumulacin tambin supraclavicular, dorsocervical (giba de
bfalo) y mejillas (facies de luna llena)
Piel atrfica, con separacin de fibras colgenas y elsticas, debilitamiento de la fascia
muscular (estras rojo-vinosas en abdomen, raz de miembros), acn
Hirsutismo, aumento del receso frontal
Atrofia muscular, a predominio proximal
Supresin de velocidad de crecimiento (talla baja en nios), osteopenia y osteoporosis
Ojos: Aumento de presin intraocular y cataratas subcapsulares posteriores
Fatiga, irritabilidad, ansiedad, insomnio, depresin, pseudotumor cerebro
Disminucin de la inmunidad
Hipertensin arterial
Intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus secundaria
Hipokalemia y alcalosis metablica



Diagnstico
Primer paso: Confirmar el hipercortisolismo:
Medicin de cortisol libre urinario en 24 horas
Alternativa: Test de Nugent (medicin de cortisol srico a las 8 am tras la
administracin de 1 mg de dexametasona a las 23 h) Debe ser < 5 ug/dL
Medicin de cortisol salival nocturno : Viene ganando papel por su sencillez
Segundo paso: Confirmar la produccin hipofisaria excesiva de ACTH:
1. Medir la ACTH y cortisol 8 am al principio
2. Administrar 8 mg de dexametasona a las 23 h
3. Medir ACTH y cortisol a las 8 am el da siguiente
Tercer paso: RMN con contraste:
90% suelen ser microadenomas
Tratamiento de la enfermedad de
Cushing
Objetivo: Curar el hipercortisolismo sin causar insuficiencia hipofisaria
permanente
Tratamiento de eleccin: Adenomectoma por ciruga transesfenoidal, con
curacin de 70-80%.
Frmacos inhibitorios de la esteroidognesis (ketoconazol, aminoglutetimida):
Para compensar al paciente previo a la ciruga
Adrenalectoma bilateral: Slo en caso los tratamientos previos no dieron
resultados significativos
Hiperfuncin del eje tirotropo
TRH: Estimula a la TSH y la prolactina
TSH: Mltiples efectos:
Estimula la produccin de hormonas tiroideas
Estimula el crecimiento tiroideo
Tiroides:
Produce 3 hormonas:
Triyodotironina (T3)
Tetrayodotironina (T4)
Calcitonina


Adenomas productores de TSH
Slo el 0.5 al 2% de los tumores hipofisarios
Clnica: Bocio difuso e hipertirodismo, pero sin exoftalmos,
dermopata y acropaquia (de la enf de Graves-Basedow), ni
anticuerpos antitiroideos.
Generalmente son tumores de > 10 mm
Diagnstico:
Niveles de T4 y T3 elevados
Niveles de TSH en rango normal o elevados
RMN con gadolinio
Tratamiento: Generalmente quirrgico, puede aadirse
cobaltoterapia
Hiperfuncin del eje gonadotropo
Adenomas productores de gonadotrofinas.
Raros, con frecuencia del 1-10% de los tumores hipofisarios
Generalmente asintomticos desde el punto de vista hormonal
La clnica ms frecuente ocurre con los cambios visuales
Habitualmente puede cursar con dficit aislado de LH: Hipogonadismo
con niveles mayores de FSH pero bajos de LH
Tratamiento: Ciruga transesfenoidal