VESICULA Y VIAS

BILIARES
ANATOMIA DE LAS VIAS
BILIARES
Vas biliares intrahepticas
Conductos segmentarios
Conductos biliares sectoriales

Vas biliares extrahepticas
Conductos hepticos D e I
Va biliar principal
Va biliar accesoria
Vas biliares intrahepticas
Vas biliares extrahepticas

HISTOLOGIA DE LAS VIAS
BILIARES
Epitelio cilndrico simple
Cel claras
Cel en cepillo

Lamina propia
Tejido conectivo laxo
Fibras elsticas
Fibras de colgena
Glndulas tubuloalveolares

Msculo liso
Fibras oblicuas
Fibras longitudinales

Serosa
FISIOLOGIA
SECRECION DE BILIS POR
EL HIGADO; FUNCIONES DE
LA VIA BILIAR
600- 120 ml bilis/dia
Funciones de la bilis
Digestin y
absorcin de
grasas
Emulsiona
grasas
Transporte y
absorcion
Medio de transporte
para productos de
desecho de la
sangre
Ac biliares
Bilirrubina y colesterol
Anatomia fisiologica de la secrecion biliar
Higado: bilis (2 fases)
1: Hepatocitos secretan
porcion inicial (ac biliares,
colesterol)
2: Adicion de una
segunda secrecion
(Na, bicarbonato)
Estimulos esplacnicos disminuyen la secrecion

La secretina (duodeno) aumenta el flujo biliar
A) Almacenamiento y concentracion de la bilis en la vesicula biliar
30 60 ml
La cantidad de bilis que puede almacenarse
en ella es de alrededor de 450 ml
Mucosa: absorbe agua, Na, Cl e
incrementa la [ ] sales biliares,
colesterol, lectina o bilirrubina
Transporte activo de Na a
trave del epitelio vascular
Absorcion secundaria de Cl,
agua y otros componentes
La bilis se concentra unas 5
veces (max 20)
B) Composicin de la bilis
C) Vaciamineto de la vesicula
Contracciones
de la pared
Ingesta de
alimentos
grasos
colecistocinina
Relajacion del
esfinter de Oddi
Factores para la relajacion
del esfinter de Oddi:
1) Colecistocinina
2) Contracciones
vesiculares
3) Ondas peristalticas
intestinales
Bilirrubina y acidos biliares
1.- Sintesis normal de bilirrubina a partir del hem (0.2
0.6 gr/dia)
2.- la bilirrubina extrahepatica se une a la albumina
serica que la transporta al higado
3.- Captacion hepatocelular
4.- la gluconoridacion por la glucoronil transferasa en los
hepatocitos genera mono y diglucoronidos de bilirrubina
que se excretan por la bilis
5.- las bacterias intestinales desconjugan la bilirrubina y
la degradan a urobilinogenos los cuales son excretados
por las heces
La excrecion biliar es
de 12 36 gr de ac
biliares/dia
Precursor de los ac
biliares: colesterol
Ac biliares principales:
colico y quenodesoxicolico
Se secretan conjugados
con taurina y glicina
Acidos biliares gluco y
tauroconjugados
Excrecion por la bilis
Funciones de las
sales biliares
Funcin
emulsificadora
Formacin de
micelas
Intestino delgado
(ileon)
Vena
porta
coledoco
94 % de sales biliares
se reabsorben en ID
se pierden por via
fecal (0.2 0.6 gr/dia)
son sustituidas
CIRCULACION ENTEROHEPATICA
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN
Permite demostrar clculos biliares hasta
en un 15 % de los casos

Clculos de pigmento biliar: no son
radiopacos

Calculo de colesterol: radiopaco

Clculos de carbonato de Ca:
radiopacos
COLECISTOGFARFIA ORAL
Flujo sanguneo hacia hgado
Funcionalidad del hepatocito
Permeabilidad de los conductos
hepticos
Absorcin de agua en la vescula
Demuestra una visualizacin
deficiente o nula de la
vescula

Defectos de llenado
ECOGRAFIA
Permite distinguir el tamao de la
vescula y el grosor de sus paredes


Permite definir clculos biliares
con una precisin del 90 %


Tcnica de utilidad para valoracin
urgente de casos en los que se
sospeche una enfermedad biliar
TOMOGRAFIA COMPUTADA
Mismas indicaciones que la
ecografa

Se usa cuando el estudio
ecogrfico no concluye

Es mas cara
RESONANCIA MAGNETICA
No aporta ventajas para el
estudio de la vescula

Tambin es cara
GAMMAGRAFIA
Ac iminodiacetico (Tc 99)


Se prefiere como prueba
diagnostica para definir
colecistitis aguda consecutiva a
obstruccin del cstico


Tambin identifica obstruccin
de vas extrahepaticas
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (CPRE)
Tcnica mas adecuada para el
estudio de vas biliares y pncreas


Canulacin endoscpica de la papila
de vater mediante control radiolgico


Se introduce MCH en las vas biliares


Tcnica de Dx y Tx


Complicacin: elevacin asintomtica
de las enzimas pancreticas
COLANGIOGRAFIA TRANSPARIETOHEPATICA (CTPH)
Permite visualizar las vas biliares
mediante la inyeccin de directa de
MCH en un conducto biliar
intrahepatico


Puncin de aguja fina en el hgado


Control radiolgico o ecogrfico


Bueno para el dx de obstruccin
extrahepatica
COLANGIOMANOMETRIA
Se combina la determinacin de la
presin de las vas biliares y el flujo
de una sol administrada por infusin

Dx de anormalidades en coldoco,
cambios orgnicos en el esfnter que
produce modificaciones funcionales
COLEDOSCOPIA
Visualiza la luz de las vas biliares
extrahepaticas

Determina si hay o no clculos

Complemento de la CTPH

Es medio Dx y Tx
SIGNOS Y
SINTOMAS
DOLOR EN HIPOCONDRIO
DERECHO
Palpacin de la vescula
Sirve para explorar su
sensibilidad y tamao
La vescula normal no es palpable
Su vol aumenta en la oclusin
calculosa del cstico y cuando existe
un obstculo en el coldoco
Ley de Courvoidier:
Obstruccin cancerosa, vescula grande
Obstruccin calculosa, vescula retrada
Vescula distendida: tumor indoloro,
depresible, superficie lisa, consistencia
elstica, redondeada, movilidad lateral pasiva
Vescula inflamada: sensible a la
palpacin
Maniobra de Pron
Signo de Murphy
Tcnica de Chiray
Fisiopatologa del dolor
Sensibilidad del dolor
Receptores viscerales
Receptores somticos
Sensibles a la distencin
y espasmos musculares
Insensibles a la presin,
corte, machacamiento
Dolor espontaneo y
a la palpacin
Dolor a la palpacin en hipocondrio derecho
Afecciones de la vescula Colecistitis
Piocolecistos
Afecciones hepticas Hepatitis
Congestin heptica
Abscesos hepticos
Carcinomas primarios y secundarios
Absceso subfrenico y subhepatico
derecho
Ulcera duodenal exteriorizada
Ca de la cabeza del pncreas
Afeccin del Angulo heptico de colon
Lesiones en rin derecho Pielonefritis
Pielitis
Absceso perirrenal
Ca renal
Rin poliquistico
Afeccin de la columna vertebral, neuritis
intercostales inferiores y costillas
flotantes dolorosas
Modalidades del dolor hepatobiliar (HD)
Dolor vesicular puro.


De localizacin en epigastrio
Orientacin derecha
Corresponde aparentemente a
la alteracin pura vesicular
Se presenta en las
colecistopatas litisicas y en las
no litiasicas
Dolor biliar (vescula, coldoco, etc.).

De localizacin epigstrica e hipocondrio
derecho
irradiaciones que siguen el nervio frnico.
el dolor, saliendo del epigastrio, va al
hipocondrio derecho y a la regin lumbar
ascendiendo por detrs hasta el espacio
interescapulovertebral y la regin anterior del
pecho, y el hombro y brazo derecho.
A veces se difunde por de bajo,al resto del
abdomen.
Clico heptico o clico biliar

Corresponde por lo general a litiasis biliar
Mecanismo del reflejo viscerosensitivo de
Reflejo de tipo somtico
Dolor heptico parenquimatoso.

De localizacin en hipocondrio derecho
De poca amplitud, sordo, generalmente
producido por reflejo a partir de la
distensin de la cpsula de Glisson.
Corresponde a hepatitis de curso agudo o
crnica, tumores del hgado, absceso
heptico
ICTERICIA
Acmulo de pigmento biliar en el organismo. La piel, esclertica y otras
membranas mucosas adquieren una coloracin amarilla y su aparicin es
siempre consecutiva a una alteracin del metabolismo de la bilirrubina.


La ictericia se detecta en la exploracin fsica cuando su concentracin
srica es superior a 2 mg./dl. (la concentracin srica normal en adultos
est entre 0.3 y 1.2 mg./dl.).

Clasificacion de la ictericia
1.- Alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina
Hemolisis

Incremento en la produccion de bilirrubina, si supera la capacidad hepatica hay
una hiperbilirrubinemia de predominio no conjugada

Anemia, reticulositosis, hipersideremia, disminucion de la haptoglobina,
disminucion de la vida media eritrocitica, litiasis biliar


Eritropoyesis ineficaz

La destruccion de precursores eritrides incrementa la produccion de bilirrubina

Hiperbilirrubinemia no conjugada con anemia e hipersideremia
a) Aumento en la produccion de bilirrubina
Dficit en la captacin heptica

Rifampicina, MDC, probenecid: hiperbilirrubinemia indirecta (competicin en la
captacion de bilirrubina por protenas de la membrana del hepatocito)


Alteracin en la conjugacin de la bilirrubina

Sx de Crigler-Najjar, Sx de Gilbert, ictericia neonatal


Dficit de excrecin canalicular

Sx de Dubin Jonson, Sx de Rotor


b) Disminucion en la eliminacion hepatica
2.- Enfermedad hepatica
Lesin hepatocelular aguda o subaguda

Hepatitis aguda (viral, farmacolgica o alcohlica) produce ictericia


Enfermedad hepatocelular crnica

Hepatitis crnica activa y cirrosis de cualquier origen
a) Alteracion en la funcion hepatocelular
Sin obstruccion mecanica demostrable

Obstructivas

Cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante
b) Enfermedades hepaticas de origen colectasico
3.- Obstruccion de la via biliar extrahepatica
(colestasis extrahepatica)
Alteraciones hereditarias del metabolismo y
excrecion de bilirrubina
Sindrome de Crigler-Najjar

Enfermedad de Gilbert

Sindrome de Dubin-Johnson

Sindrome de Rotor
Sindrome de Crigler-Najjar

Forma de ictericia familiar por
deficit congenito de UDP-GT
Tipo I:

Autosomica recesiva
Actividad de la UDP-GT nula
Ictericia importante (20 mg/dL)
Bilirrubina no conjugada
aumentada
Causa muerte por quernicterus
Tx: transplante hepatico,
fototterapia o plasmaferesis
Tipo II: Sindrome de Arias


Actividad de UDP-GT disminuida
Autosomica dominante
Bilirrubina conjugada 6 20
mg/dL
Raro el quernicterus
Tx: fenobarbital o fototerapia

Enfermedad de Gilbert
Afecta al 2 7 % de la polacion
Autosomico dominate
Bilirrubina no conjugada aumentada (2 4 mg/dL)
Aumenta con ayuno e infecciones
Se asocia a un defict parcial de la actividad de
UDP-GT
50 % presentan hemolisis
Fenobarbital y la glutemida disminuyen los niveles
de bilirrubina
Esperanza de vida: normal

Sindrome de Dubin-Johnson
Autosomico recesivo
Ligera ictericia fluctiante
Bilirrubina conjugada (2 5 mg/dL)
Aumenta con el estrs, infecciones, embarazo
Higado de color negro (acumulacion de ptgemento de
metabolios de adrenalina en los hepatocitos)
Dx: prueba de bromosulfaleina (BSF), boipsia hepatica y
coproporfirina urinria
Tx: no requier
Pronostico: bueno

Sindrome de Rotor
Autosomica recesiva
Defecto en el almacenamiento hepatico de Br
Hiperbilirribinemia (conjugada)
Dx: BSF, colecistografia oral, coproporfirina urinaria
Tx: no requiere
Pronostico: excelente
Colestasis
Impedimento total o parcial para
la llegada de bilis al duodeno

Cuasado por una gran varedad
de enfermedades

Anatomia patologica
Pigmento biliar en los
hepatocitos y tapones bilares
en los canaliculos alrededor
de una vena centrolobulillar
Cuadro clinico
Ictericia
Coluria
Acolia (hipocolia)
Prurito
Hiperpigmentacion
melanica
Esteatorrea
Hipovitaminosis A
Hipovitaminosisi D
Hipovitaminosis K
Hipovitaminosis E
Diagnostico diferencial
Entidad Aparicin de ictericia
Hepatitis aguda Brusca y progresiva
Coledocolitiasis Brusca y oscilante
Colestasis crnicas
Cirrosis biliar primaria
Colangitis esclerosante
Lenta
Ca de pncreas Rpida
existencia de hiperbilirrubinemia conjugada
Entidad Aparicin de acolia
Hepatocelular No suele aparecer
Coledocolitiasis Intermitente
Neoplasias Continua
: frecuente en las enfermedades colestasicas,
tambin aparece en hepatopatas con afeccin
hepatocelular
Entidad Prodromos acompaantes
Hepatitis vrica Malestar general, anorexia,
nauseas, molestias
abdominales, fiebre,
escalofros,
Neoplasias, ingesta etlica,
hepatopata terminal
Perdida de peso
Colangitis, por frmacos,
leptospirosis
icterohemorragica
Fiebre y escalofros
Ca de pncreas Dolor sordo e irradiado a la
espalda
Litiasis biliar Dolor en hipocondrio derecho
Hidatidosis heptica Urticaria
Investigar
Ingesta de alcohol
Frmacos hepatotoxicos
Fuentes de contagio de hepatitis vricas
Enfermedades autoinmunes
Antecedentes familiares
Signos Entidad
Ascitis, circulacin
colateral abdominal,
eritema palmar, araas
vasculares
Cirrosis
Lesiones de puncin
venosa, tatuajes
Hepatitis vrica
Hepatomegalia Hepatitis aguda,
hepatopata crnica,
hgado tumoral
Vescula distendida
indolora (signo de
Curvoisier-Terrier)
Neoplasias (ca
pncreas)
Parmetro Entidad
Hiperbilirrubinemia aislada Hemolisis
Eritropoyesis ineficaz
Alteracin en el metabolismo del Br
trasaminasas (1000 u/L) Hepatitis aguda toxica o vrica
transaminasas (500 u/L)
Desciende con los das
Obstruccin por litiasis
Cociente ASAT/ALAT (2ble) Hepatopatas alcohlicas
FA y DDT 2ble Afeccin hepatocelular
FA, GGT, colesterol y lpidos totales Colestasis
FA Embarazo o enfermedad sea
Parmetro Entidad
FA (+ 10 veces) Cirrosis biliar primaria
Colangitis esclerosante
Enfermedad granulomatosa
Colangiocarcinoma
Alargamiento del TPT Hepatopatia colestasica
Anemia Hemolisis
Eritropoyesis ineficaz
Neoplasias
Infecciones crnicas
Cirrosis
LDH, haptoglobina,
hemosidenuria
Hemolisis
Anemia y reticulocitos Eritropoyesis ineficaz
Trombocitopenia, pancitopenia Cirrosis con hiperesplenismo
Leucoc itosis ( PMN) Hepatitos OH
Colangitis
Hepatitis toxica
ECOGRAFIA ABDOMINAL
TOMOGRAFIA COMPUTADA
GAMMAGRAFIA
COLANGIOPANCREATOGRAFIA
RETROGRADA ENDOSCOPICA (CPRE)
COLANGIOGRAFIA
TRANSPARIETOHEPATICA (CTPH)
BIOPSIA HEPATICA
APROXIMACION DIAGNOSTICA
TRATAMIENTO
ETIOLOGICO
SINTOMATICO FISIOPATOLOGICO
ENDOSCOPICO
QUIRURGICO
A) Tratamiento etolgico: variable
B) Tratamiento sintomtico
1. Medidas generales.

favorecer la exposicin solar
suprimir bebidas alcohlicas
frmacos hepatotxicos y nutricin parenteral
2. Tratamiento del prurito.

Colestiramina: dosis de 5-30 g/da
Colestipol: dosis de 12-16 g/da
Fenobarbital: dosis inicial de 3 mg/kg/da antes de acostarse; dosis de mantenimiento de 50-100 mg/da.
Plasmaferesis: Si los niveles de bilirrubina son muy elevados
3. Tratamiento de la esteatorrea.

reducirse la grasa de la dieta a 40 g/da
administrarse cidos grasos de cadena media
administrar vitaminas liposolubles
Suplementos de Ca 1-2 g/da para prevenir la osteoporosis
C) Tratamiento fisiopatolgico.

Se estn utilizando como tratamiento de la colestasis la S-adenosilmetionina en dosis de 800-
1.200 mg/da y el cido ursodesoxiclico en dosis de 10-15 mg/kg/da.


D) Tratamiento endoscpico y quirrgico.

Colestasis extraheptica: papilotoma, y extraccin endoscpica o quirrgica de clculos.
Obstruccin de origen neoplsico se puede realizar un tratamiento sintomtico mediante la
implantacin de un stent que salve la obstruccin o, si no un drenaje biliar externo.
ANOMALIAS CONGENITAS
ATRESIA BILIAR
Es una ausencia de los conductos biliares
causada por su incapacidad para
desarrollarse normalmente en el feto y es
una condicin congnita
La obstruccin del flujo de biliar puede llevar
a dao heptico y cirrosis del hgado.
1 de cada 20 000 30 000 nacidos vivos
Cuadro clnico:

Ictericia (2 - 3 sem)
Coluria
Esteatorrea
Heces ftidas
Acolia/hipocolia
Hepatomegalia
Retardo de crecimiento
Etiologa

Desconocida
Infeccin intrauterina de retovirus tipo 3
Afeccin inmunolgica
Malformaciones arteriales primarias

Diagnostico

Bilirrubina srica (+ 2 mg)
FA elevada
Biopsia percutnea de hgado
Gammagrafa
Anlisis de secrecin duodenal
Laparotoma con colangiografia
Dx diferencial

Cambios fisiolgicos
Enfermedad hemoltica
Sepsis
Hepatitis neonatal
Deficiencia de alfa-tripsina
Sndrome de la bilis espesa
Tratamiento

Quirrgico (Kasai)
Hepatoportoenterstomia
Transplante heptico
Mejores resultados
(70 %) antes de los 60
das
HIPOPLASIA BILIAR INTRAHEPATICA
Disminucin del numero de conductos
biliares intralobulares en los espacios
porta con arquitectura heptica
normal
Signos de colestasis:

Ictericia
Prurito
Hipercolesterolemia
Xantelasma
La mayora tiene evolucin
favorable

14 % evoluciona a cirrosis
Se asocia a anomalas en:

sistema cardiovascular
esqueleto
ojos

Enfermedad de Alagille
Sistema cardiovascular

Estenosis de la pulmonar
Disminucin del calibre de
cartida izquierda
Coartacin de la aorta
Estenosis de la coronaria
derecha
Comunicaciones IA o IV
Ojos

Cambios retinianos
pigmentarios

Esqueleto

Defecto de la soldadura de
los arcos anteriores de varias
vertebras
Acortamiento de las falanges
distales
Acortamiento del cubito
Cara pequea
Frente prominente
Ojos hundidos
Hipertelorismo
Boca pequea
Nariz recta
Mandbula puntiaguda
Retraso de crecimiento
Tx: sintomtico

Colestiramina
Fenobarbital
DILATACION CONGENITA DE LA VIA BILIAR
INTRAHEPATICA (ENFERMEDAD DE CAROLI)
Dilatacin segmentaria de los conductos biliares
intrahepaticos, formando quistes de distintos
tamaos y distribucin multifocal, separados por
conductos biliares normales o ligeramente
separados
Transmisin: AR
Frecuentemente se
localiza en lbulo
izquierdo
Cuadro clnico:

Crisis de colangitis
Crisis febriles
Litiasis intrahepatica
Colangiocarcinoma
Hipertensin portal
Diagnostico:

ECO y TAC: quistes y litos
intrahepaticos
Gammagrafa: quistes
CPRE: contraindicada
(desencadena colangitis)
Tratamiento:

Antibioticoterapia
Ac ursodesoxicolico
Hepatectomia parcial
Trasplante heptico
QUISTE COLEDICIANO
Constituyen hallazgos infrecuentes
generalmente en pacientes peditricos.

Mas frecuente en mujeres que en
hombres (4:1)
Dilatacin congnita o del rbol biliar
extraheptico (tipo ms frecuente) o
intraheptico.
Hiptesis

Una unin anormal de los conductos biliar y pancretico con la
formacin de un conducto comn en el cual desembocan
enzimas pancreticas, da lugar al debilitamiento de la pared del
coldoco por la destruccin enzimtica gradual, lo cual da por
resultado dilatacin, inflamacin y la formacin del quistes
Figura 1. Quiste de Todani Tipo IA: Dilatacin del conducto biliar comn con marcada dilatacin
de parte o toda la va biliar extraheptica. El rbol biliar intraheptico generalmente es normal.

Imgenes obtenidas en T2 en un plano axial (A) y Coronal (B) donde se observa marcada dilatacin
del conducto biliar comn (flechas). La va biliar intraheptica demuestra calibre conservado.
A B
Figura 2. Quiste de Todani Tipo IB: Dilatacin focal, segmentaria de la va biliar extraheptica,
generalmente afectando la porcin ms distal del conducto. El rbol biliar intraheptico es normal.

A) Imagen axial obtenida potenciada en T2 donde se observa marcada dilatacin de la va biliar extraheptica
(flecha). B) 2D que demuestra dilatacin focal, segmentaria de la va biliar extraheptica (flecha). El conducto
heptico comn (flecha azul) y el extremo distal del coldoco demuestran calibre conservado. La cabeza de
flecha seala al conducto cstico. V: vescula biliar.
V
A B
V
Figura 3. Quiste de Todani Tipo IC: Dilatacin fusiforme del conducto heptico comn y del coldoco.

A) Imagen obtenida en un plano axial potenciado en T2 donde se observa dilatacin de la porcin extraheptica
del conducto biliar (*). B) Imagen en 3D donde se identifica dilatacin fusiforme del conducto heptico comn y
del coldoco (flechas). V: vescula biliar.
*
V
V
A B
Figura 4. Quiste de Todani Tipo II: divertculo coledociano originado en el conducto heptico comn
o en el coldoco.

A) Imagen 3D donde se identifica a nivel del tercio proximal del conducto heptico comn, formacin
redondeada, hiperintensa (flecha) de lmites netos y en ntima relacin a la va biliar. B) Colangiografa
retrgrada donde se observa relleno homogneo de la formacin en cuestin (flecha) la que demuestra
comunicacin con la va biliar principal a travs de un pequeo cuello.
A B
Figura 5. Quiste de Todani Tipo III: Coledococele que compromete la porcin intraduodenal del
conducto biliar comn.

A y B) Imagen 2D donde se observa dilatacin sacular del coldoco (III) en su porcin intraduodenal.
Note cmo la formacin qustica protruye hacia el interior del duodeno (D). Asimismo, a nivel del tercio
medio de la va biliar extraheptica se reconoce divertculo coledociano (*). Q: quiste biliar simple.
III
III
D
D
*
*
Q
Q
A B
Figura 6. Quiste de Todani Tipo IVA: Dilatacin
sacular del coldoco y de los conductos
biliares intrahepticos.

Imagen 2D donde se identifica dilatacin qustica
de ambos conductos biliares intrahepticos
(flechas amarillas) y del coldoco (flecha azul).
Figura 7. Quiste de Todani Tipo IVB: Dilatacin
qustica mltiple que afecta nicamente a la va
biliar extraheptica. I

magen obtenida en plano coronal en T2 donde se
observa dilatacin sacular del coldoco (flechas
amarillas) y del conducto heptico comn (flechas
azules). La va biliar intraheptica demuestra
calibre normal.
Figura 8. Quiste de Todani Tipo V (Enfermedad de Caroli): Dilatacin de uno o mltiples
segmentos de los conductos biliares intrahepticos.

A) Resonancia magntica obtenida en un plano axial en T2 donde se observan mltiples formaciones
qusticas (flechas). B) En un plano coronal se identifican las formaciones qusticas en relacin al rbol
biliar intraheptico (flechas). Ntese va biliar extraheptica de calibre conservado (cabeza de flechas).
A B
Histolgicamente se ven dos tipos de quistes coledocianos:


1) Glandular:

Se observa un epitelio cuboide normal con cavidades
glandulares en la capa mucosa asociadas con un infiltrado
crnico de clulas inflamatorias


2) Fibrtico:

El coldoco est engrosado con fibras de colgeno bien
desarrolladas y poca inflamacin.
Se observan quistes de tipo I en el 40-60%
(las variedades qustica y fusiforme son las
ms frecuentes)
Triada clsica (5% al 30%):

Ictericia
masa en hipocondrio derecho
dolor abdominal

La mayora (40% al 80%) tienen 2 de esos 3 hallazgos.

Nuseas en 1/3 de los casos.

Adultos se presenten con pancreatitis

Hay ictericia en 1/3 de los pacientes
US abdomen: Para determinar el
tamao, el contorno y localizacin de
los quistes del coldoco.


TAC: puede definir el tamao, la
localizacin y la extensin de la
dilatacin biliar intra o extraheptica.


CPRE: define la anatoma ductal
inferior y, especficamente, la
presencia de una unin anmala
entre el coldoco y el conducto
pancretico

Abordaje quirrgico:

Escisin completa del quiste con reconstruccin mediante una anastomosis bilioentrica en Y
de Roux, es el tratamiento de eleccin para la mayora de los tipos de quistes coledocianos .

LITIASIS BILIAR
Enfermedad metablica crnica
caracterizada por la formacin
de clculos en la vescula biliar.


ETIOLOGIA
CALCULOS
LITIASIS DE
COLESTEROL
LITIASIS
PIGMENTARIA
SEXO
Importante factor de riesgo
Mas comn en mujeres jvenes
Multiparidad
Expresin de receptores de estrgenos y progesterona en la pared vesicular
EDAD
Factor de riesgo para ambos sexos
Prevalencia: 60 % despus de los 80 aos
EMBARAZOS
El efecto de la gestacin sobre la litiasis biliar esta presente solo en el periodo de
riesgo de 5 aos despus del embarazo
FACTORES DEMOGRAFICOS

OTORS
Tratamiento estrogenico prolongado
Vicios alimenticios
Obesidad
hipertrigliceridemia
Aumento en la
produccin de Br
ENFERMEDADES
HEMOLITICAS
Las bacterias
desconjugan la Br
INFECCION DE LAS
VIAS BILIARES
Cirroticos
ENFEREMEDADES
CRONICAS DEL
HIGADO
CALCULOS NEGROS
Pequeos
Irregulares
Formados en la vescula
Compuestos por bilirrubinato de Ca,
polmeros de bilirrubina, carbonato de Ca,
fosfato de Ca
CALCULOS OCRES

Formados por capas alternas de
bilirrubinato de Ca y sales clcicas de ac
grasos
Se forman en vescula o conductos biliares
FORMACION DE CALCULOS DE COLESTEROL
75 % de los calculos biliares son de colesterol
ALTERACIONES
FISIOPATOLOGICAS
DE LA LITOGENESIS
SOBRESATURACION
DE COLESTEROL EN
LA BILIS
NUCLEACION DE
COLESTEROL EN LA
BILIS
HIPOMOTILIDAD
VESICULAR
SOBRESATURACION DE COLESTEROL
SOBRESATURACIO
N DE LA BILIS
HIPERSECRECION
DE COLESTEROL
CON SECRECION
NORMAL DE
ACIDOS BILIARES
HIPOSECRECION
DE ACIDOS
BILIARES CON
SECRECION
NORMAL DE
COLESTEROL
a) Hipersecrecion de colesterol
NUCLEACION DEL COLESTEROL
HIPOMOTILIDAD VESICULAR
FORMACION DE LOS CALCULOS PIGMENTARIOS
FISIOPATOLOGIA
AUMENTO DE LA
EXCRECION
HEPATICA DE
BILIRRUBINA LIBRE
DEFICIENCIA DE
FACTORES
SOLUBILIZADORES
DE LA BILIRRUBINA
LIBRE
DSCONJUGACION DE
LA BILIRRUBINA EN LA
BILIS
25 % de los calculos biliares son pigmentarios
C
o
l
e
l
i
t
i
a
s
i
s

a
s
i
n
t
o
m

t
i
c
a

Riesgo de
clico heptico
de 15 % en un
lapso de 10
20 aos
D
I
S
P
E
P
S
I
A

B
I
L
I
A
R

Intolerancia:
Grasas
Leche
chocolates

Nausea
posprandial
Pirosis
Flatulencias
Digestin
pesada

C
O
L
I
C
O

B
I
L
I
A
R

Sntoma
caracterstico
Dolor intenso,
continuo, en
hipocondrio
derecho,
irradiado a la
espalda y
hombro
derecho
Dura varias
horas
Se acompaa
de vmitos
MANIFESTACIONES CLINICAS
C
O
L
E
C
I
S
T
I
T
I
S

A
G
U
D
A

90 % son
secundarias a
la litiasis biliar
Dolor continuo
en hipocondrio
derecho
Fiebre
Nauseas
Vmitos
Afectacin del
estado general
Murphy positivo
S
I
N
D
R
O
M
E

D
E

M
I
R
I
Z
Z
I

Cuadro de
obstruccin
biliar
Dolor biliar
S
I
N
D
R
O
M
E

C
O
L
E
D
O
C
I
A
N
O

Dolor biliar
Fiebre
Ictericia

Triada de
Charcot
P
A
N
C
R
E
A
T
I
T
I
S

D
E

O
R
I
G
E
N

B
I
L
I
A
R

Calculo en el
coldoco terminal

Obstruccin de
ambos conductos
I
L
E
O

B
I
L
I
A
R

Aparece en
edades
avanzadas
Predomina en
mujeres
Erosin
Fistula
colecistoduodenal
Oclusin intestinal
de naturaleza no
aclarada
C
A
N
C
E
R

D
E

V
E
S
I
C
U
L
A

80 % de los casos
es en personas
mayores de 70
aos
Historia
prolongada de
sintomas biliares


DIAGNOSTICO
Sensibilidad 95 %
Especificidad 99 %
Imagen hiperecognica,
redonda y oval, mvil,
sombra acstica
posterior
Contar y medir
LITIASIS BILIAR
COLECISTITIS
Se basa en la sintomatologa

Ecografa:
Engrosamiento de la
pared de 3 mm
Distencin vesicular con
dimetro transverso
superior a 4 cm
Lodo biliar

Colessitogammagrafia
Ausencia de la vescula

LITIASIS DE LA VIA BILIAR
10 % de los px con litiasis biliar
tienen litos en la va biliar principal

Ecografa:
Sensibilidad 55 60 %
Imagen hiperecognica con
sombra acstica en el interior del
coldoco

CPRE y CTPH
Sensibilidad y especificidad del
90 %
Complicaciones de 1 3 %
Se prefiere mas la CPRE
(esfinterotoma)
Se realiza en toda colestasis no
aclarada o litiasis del coldoco
que no se demuestra con US
LITIASIS BILIAR ASINTOMATICA

20 % de padecer clico heptico (15 20 aos)
1 % de complicaciones
0.4 % de ca de vescula

Mortalidad de la colecistectoma electiva o.25 1 %
NO SE TRATRA

Excepcin:
Vescula de porcelana (riesgo de malignizacin)

Pacientes que vivan muy lejos de tx medico
En regiones con alta incidencia de Ca
Pacientes con inmunosupresin (complicaciones)
Pacientes ancianos (complicaciones)
Pacientes con perdida de peso rpida
Laparotoma por otro motivo



LITIASIS BILIAR SINTOMATICA
a) Clico biliar y colecistitis aguda

Diclofenaco sdico IM (analgsico/espasmoltico)
Colecistitis aguda: Hospitalizacin
Litiasis vesicular: colecistectoma
Complicaciones
Lesin qx de la va biliar y pancreatitis (< 1 %)
Infeccin de la herida operatoria (10 15 %)
Fistula biliar (0.7 %)

25 30 % de os colecistectomizados padecen molestias
(sndrome poscolecistectomia)



Tratamiento disolutivo con cidos biliares

Acido quenodesoxicolico y acido ursodesoxicolico 10mg/kg/dia
Eficacia del 30 60 %
Eficaz en clculos radiolucidos de dimetro inferior a 15 mm y
cuando la vescula es funcionante
Disolucin por contacto

ter metilerbutilo (disolvente de colesterol)
Efectividad del 95 %
Procedimiento no exento de complicaciones (CPRE)
Litotricia biliar extracorprea

Ondas de choque generadas por un sistema
electrohidrulico, piezoelctrico o electromagntico
Fragmentan el calculo sin efecto explosivo
Indicado en clculos no mayores de 30 mm de dimetro
Clculos no calcificados o parcialmente
Que la vescula sea funcional
Fragmentacin en mas del 90 % de los casos
Indicada solo en el 20 % de todas las litiasis biliares

LITIASIS DE LA VIA BILIAR PRINCIPAL

CPRE con esfinterotomia
Se utiliza en pacientes con litiasis residual del coldoco