Fitria dewinur

merupakan penurunan kesadaran yang paling

rendah. Dengan rangsang apapun tidak ada
reaksi sama sekali, baik dalam hal membuka
mata, bicara, maupun reaksi motorik.
Penurunan kesadaran atau koma merupakan
salah satu kegawatan neurologi yang menjadi
petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan
sebagai final common pathway dari gagal
organ seperti kegagalan jantung, nafas dan
sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak
dengan akibat kematian.

Sirkulasi (stroke, penyakit jantung)

Ensefalitis
(dengan
tetap
mempertimbangkan adanya infeksi sistemik
atau
sepsis
yang
mungkin
melatarbelakanginya atau muncul secara
bersamaan)
Metabolik (hiperglikemia, hipoglikemia,
hipoksia, uremia, dan koma hepatikum)
Elektrolit (diare dan muntah)

Neoplasma (tumor otak baik primer ataupun

metastasis)
Intoksikasi (berbagai macam obat atau bahan
kimia)
Trauma (terutama trauma kapitis : kontusio,
komosio, perdarahan epidural, perdarahan
subdural, dan dapat pula trauma andomen
dan dada)
Epilepsi (pasca serangan grand mal atau pada
status epileptikus)

Kesadaran ditentukan oleh interaksi kontinu

antara fungsi korteks serebri termasuk ingatan,
berbahasa dan kepintaran (kualitas), dengan
ascending reticular activating system (ARAS)
(kuantitas) yang terletak mulai dari pertengahan
bagian atas pons. ARAS menerima serabutserabut saraf kolateral dari jaras-jaras sensoris
dan melalui thalamic relay nuclei dipancarkan
secara difus ke kedua korteks serebri. ARAS
bertindak sebagai suatu off-on switch, untuk
menjaga korteks serebri tetap sadar (awake).
Proses terganggu -> penurunan kesadaran.

Koma supratentorial
Lesi mengakibatkan kerusakan difus kedua
hemisfer serebri, sedang batang otak tetap
normal. Ini disebabkan proses metabolik.

Lesi struktural supratentorial (hemisfer).

Adanya massa yang mengambil tempat di
dalam cranium (hemisfer serebri) beserta
edema sekitarnya misalnya tumor otak,
abses dan hematom mengakibatkan
dorongan dan pergeseran struktur di
sekitarnya

Koma Infra tentorial

Proses di dalam batang otak sendiri yang merusak ARAS
atau/serta merusak pembuluh darah yang mendarahinya
dengan akibat iskemi, perdarahan dan nekrosis. Misalnya
pads stroke, tumor, cedera kepala dan sebagainya.
Proses di luar batang otak yang menekan ARAS.
Langsung menekan pons.
Hemiasi ke atas dari serebelum dan mesensefalon melaluicelah

tentorium dan menekan tegmentum mesensefalon.

Herniasi ke bawah dari serebelum melalui foramen magnumdan
menekan medula oblongata. Dapat disebabkan oleh tumor
serebelum, perdarahan serebelum dan sebagainya.

Koma metabolik
Koma disebabkan kegagalan difus dari
metabolisme sel saraf.
1) Ensefalopati metabolik primer.
Penyakit degenerasi serebri yang menyebabkan
terganggunya metabolisme sel saraf dan glia.
Misalnya penyakit Alzheimer.
2) Ensefalopati metabolik sekunder.
Koma terjadi bila penyakit ekstraserebral
melibatkan
metabolisme
otak,
yang
mengakibatkan kekurangan nutrisi, gangguan
keseimbangan elektrolit ataupun keracunan.

Pada koma metabolik ini biasanya ditandai

gangguan sistim motorik simetris dan tetap
utuhnya refleks pupil (kecuali pasien
mempergunakan glutethimide atau atropin),
juga utuhnya gerakan-gerakan ekstraokuler
(kecuali pasien mempergunakan barbiturat).

Koma metabolik :
Refleks pupil dan gerakan bola mata baik.
Pernafasan depressed atau Cheyne-Stokes.

Anggota gerak hipotonus/refleks simetris.

Hemiasi :
Hemiparesis dan papil edema.
Bertahap hilangnya fungsi n.I1I atau ada ciri-ciri

kerusakan batang otak.

Lesi (lokal) batang otak :

Gangguan pergerakan bola mata dan tetraplegia

sejak permulaan.

Umum :
Proteksi jalan nafas : adekuat oksigenasi dan
ventilasi
Hidrasi intravena : gunakan normal saline
pada pasien dengan edema serebri atau
peningkatan TIK
Nutrisi : lakukan pemberian asupan nutrisi via
enteral dengan nasoduodenal tube, hindari
penggunaan naso gastrik tube karena adanya
ancaman aspirasi dan refluks

Kulit : hindari dekubitus dengan miring kanan

dan kiri tiap 1 hingga 2 jam, dan gunakan
matras yang dapat dikembangkan dengan
angin dan pelindung tumit
Mata : hindari abrasi kornea dengan
penggunaan lubrikan atau tutup mata
dengan plester

Perawatan bowel : hindari konstipasi dengan

pelunak feses (docusate sodium 100 mg 3x1 )
dan pemberian ranitidin 50 mg iv tiap 8 jam
untuk menghindari stress ulcer akibat
pemberian steroid dan intubasi
Perawatan bladder : indwelling cateter urin
dan intermiten kateter tiap 6 jam
Mobilitas joint : latihan pasif ROM untuk
menghindari kontraktur

Khusus
Pada herniasi
Pasang ventilator lakukan hiperventilasi dengan target

PCO2: 25- 30 mmHg.

Berikan manitol 20% dengan dosis 1-2 gr/ kgbb atau 100 gr
iv. Selama 10-20 menit kemudian dilanjutkan 0,25-0,5
gr/kgbb atau 25 gr setiap 6 jam.
Edema serebri karena tumor atau abses dapat diberikan
deksametason 10 mg iv lanjutkan 4-6 mg setiap 6 jam.
Jika pada CT scan kepala ditemukan adanya CT yang
operabel seperti epidural hematom, konsul bedah saraf
untuk operasi dekompresi.

Pengobatan khusus tanpa herniasi

Ulang pemeriksaan neurologi yang lebih teliti.
Jika pada CT scan tak ditemukan kelainan,

lanjutkan dengan pemeriksaan pungsi lumbal

(LP). Jika LP positif adanya infeksi berikan
antibiotik yang sesuai. Jika LP positif adanya
perdarahan terapi sesuai dengan pengobatan
perdarahan subarakhnoid.

Vegetative state persisten memiliki prognosis

yang buruk, prognosis lebih baik dapat terjadi
pada kelompok anak-anak dan remaja. Koma
metabolik memiliki prognosis yang lebih baik
dibandingkan dengan koma traumatik

1. otak yang tidak berfungsi lagi secara

permanen, ditentukan dengan :
tidak adanya resepsi dan respon terhadap rangsang,

tidak adanya pergerakan napas

tidak adanya refleks-refleks, yaitu respon pupil
terhadap cahaya terang, pergerakan okuler pada uji
penggelengan kepala dan uji kalori, refleks berkedip,
aktivitas postural (misalnya deserebrasi), refleks
menelan, menguap, dan bersuara, refleks kornea,
refleks faring, refleks tendon dalam, dan respon
terhadap rangsang plantar.

2. data konfirmasi yakni EEG yang isoelektris.

Kedua tes tersebut dilakukan ulang 24 jam
setelah tes pertama, tanpa adanya
hipotermia (suhu kurang dari 32,2O C) atau
depresan sistem saraf pusat seperti
barbiturat.

Definisi mati otak di Amerika (New York State

De Department of Health, 2005) : hilangnya
semua fungsi otak secara ireversibel,
termasuk batang otak. Tiga temuan penting
dalam kematian otak adalah koma, hilangnya
refleks batang otak, dan apnea.

Pernyataan IDI tentang mati: dalam Surat

Keputusan PB IDI No.336/PB IDI/a.4
tertanggal 15 Maret 1988 yang disusulkan
dengan
Surat
Keputusan
PB
IDI
No.231/PB.A.4/07/90. Dalam fatwa tersebut
dinyatakan bahwa seorang dikatakan mati,
bila fungsi pernafasan dan jantung telah
berhenti secara pasti atau irreversible, atau
terbukti telah terjadi kematian batang
otak.

Utama :
cedera kepala traumatik
cerebrovascular accidents

cedera hipoksik iskemi setelah henti jantung

Penyebab lainnya :
overdosis obat
tenggelam

tumor otak primer

Meningitis
hipoglikemia jangka panjang

Aliran darah normal yang melalui jaringan

otak pada orang dewasa rata-rata sekitar 50
sampai 60 mililiter per 100 gram otak per
menit. Untuk seluruh otak, yang kira-kira
beratnya 1200 1400 gram terdapat 700
sampai 840 ml/menit.

Penghentian aliran darah ke otak secara total

akan menyebabkan hilangnya kesadaran
dalam waktu 5 sampai 10 detik. Karena tidak
ada pengiriman oksigen ke sel-sel otak yang
kemudian langsung menghentikan sebagian
metabolismenya. Aliran darah ke otak yang
terhenti
untuk
tiga
menit
dapat
menimbulkan perubahan-perubahan yang
bersifat irreversibel

Kriteria Harvard
Tidak bereaksi terhadap stimulus noksius yang

intensif (unresponsive coma).

Hilangnya kemampuan bernapas spontan.
Hilangnya refleks batang otakdan spinal.
Hilangnya aktivitas postural seperti deserebrasi.
EEG datar.

Hipotermia dan pemakaian depresan seperti

barbiturat harus disingkirkan. Kemudian,
temuan klinis dan EEG harus tetap saat evaluasi
sekurang-kurangnya 24 jam kemudian

Kriteria Minnesota
Hilangnya respirasi spontan setelah masa 4 menit

pemeriksaan.
Hilangnya refleks otak yang ditandai dengan: pupil
dilatasi, hilangnya refleks batuk, refleks kornea dan
siliospinalis, hilangnya dolls eye movement,
hilangnya respon terhadap stimulus kalori dan
hilangnya refleks tonus leher.
Status penderita tidak berubah sekurang-kurangnya
dalam 12 jam, dan
Proses patologis yang berperan dan dianggap tidak
dapat diperbaiki

Koma atau tidak adanya respon.

Tidak ada respon pada rangsangan nyeri, dengan

stimulasi nyeri pada penekanan

supraorbita, sternum dan dasar kuku.

daerah

Absennya refleks batang otak.

Pupil : menguji respon terhadap cahaya yang

terang. ukuran 4 hingga 6 mm

 Pergerakan okuler : Reflex okulosefalik > menggerakkan

kepala secara cepat dan tegas dari posisi tengah ke posisi

90 derajat kiri dan kanan, pada orang normal akan
menghasilkan deviasi mata ke arah berlawanan dengan
gerakan kepala. Pergerakan mata vertikal juga diuji
dengan melakukan fleksi leher. Pada kematian otak, tidak
akan ditemukan adanya pembukaan kelopak mata dan
pergerakan mata vertikal dan horizontal.

Tes kalori cara kobrak menggunakan spuit 5 atau 10 mL,

ujung jarum disambung dengan kateter. Perangsangan
dilakukan dengan mengalirkan air es (0C), sebanyak 5 mL
selama 20 detik ke dalam liang telinga.Sebagai akibatnya
terjadi transfer panas dari telinga dalam yang
menimbulkan suatu arus konveksi dalam endolimfe. Hal
ini menyebabkan defleksi kupula dalam kanalis yang
sebanding dengan gravitasi, dan rangsangan serabutserabut aferennya.Suatu cairan dingin yang dialirkan ke
liang telinga kanan akan menimbulkan nistagmus dengan
fase lambat ke kanan

 Sensasi fasial dan respon motor fasial : Refleks

kornea harus diuji dengan swab tenggorok.

Refleks kornea dan refleks rahang harus negatif.
Wajah yang mengernyit saat diberikan rangsang
nyeri dapat diuji dengan memberikan tekanan
dalam dengan obyek tumpul pada dasar kuku,
tekanan pada daerah supraorbita, atau tekanan
yang dalam pada kedua kondilus setinggi sendi
temporomandibuler.

 Refleks faring dan trakhea : Respon tersedak,

yang diuji dengan merangsang faring posterior

dengan laringoskop, harus absen. Tidak adanya
refleks batuk pada suction bronkhial juga harus
tampak.

 Apnea

Pada uji apnea, harus diperhatikan beberapa kondisi

sebelum dilakukannya pengujian. Persyaratanpersyaratan berikut ini harus diperhatikan:
suhu inti 36,5o C
tekanan darah sistolik 90 mm Hg,
euvolemia (atau lebih baik apabila balans cairan
positif selama 6 jam sebelum pemeriksaan),
eukapnea (atau apabila PCO2 arteri 40 mm Hg), dan
normoksemia (atau apabila PO2 arteri 200 mm Hg).

 Tes Konfirmasi
syarat :
Tidak boleh ada positif palsu, sehingga saat tes
mengkonfirmasi adanya kematian otak, maka tidak
boleh ada pasien yang sembuh atau memiliki
potensi untuk sembuh.
Tes harus dapat berdiri sendiri dalam menegakkan
apakah kematian otak benar-benar terjadi atau
tidak.
Tes tidak boleh dipengaruhi faktor yang dapat
menyesatkan seperti efek obat atau gangguan
metabolik.

 Tes harus distandarisasi dalam hal teknologi,

teknik, dan klasifikasi hasilnya.

Tes harus dapat diperoleh secara umum, aman,
dan dengan mudah dilakukan.

Rekomendasi :
Trauma spinal servikal berat atau trauma fasial
berat
Kelainan pupil sebelumnya
Level
toksis
beberapa
obat
sedatif,
aminoglikosida,
antidepresan
trisiklik,
antikolinergik,
obat
antiepilepsi,
agen
kemoterapi, atau agen blokade neuromuskular
Sleep apnea atau penyakit paru berat yang
mengakibatkan retensi kronis CO2

Beberapa tes konfirmatif yang biasa dilakukan antara lain:

Tes-tes tambahan yang ada saat ini terutama meliputi tes
elektrofisiologis (elektroensefalografi, potensial pacuan
somatosensorik dan potensial pacuan pendengaran
batang otak, dan respon pacuan motorik),
Tes aliran darah otak (angiografi serebri empat vasa, tes
kedokteran nuklir aliran darah otak, Doppler transkranial,
MRI, angiografi resonansi magnetik, dan pemeriksaan
CT),
Pemeriksaan lainnya seperti pemeriksaan metabolisme,
pemeriksaan oksigen vena jugularis, dan tes atropin.

New York State Department of Health (2005)

menyebutkan
langkah-langkah
yang
diperlukan dalam penetapan kematian
batang otak adalah sebagai berikut:
Evaluasi kasus koma
Memberikan

penjelasan kepada keluarga

mengenai kondisi terkini pasien
Penilaian klinis awal refleks batang otak

 Periode interval observasi

sampai dengan usia 2 bulan, periode interval

observasi 48 jam
usia lebih dari 2 bulan sampai dengan 1 tahun,
periode interval observasi 24 jam
usia lebih dari 1 tahun sampai dengan kurang dari
18 tahun, periode interval observasi 12 jam
usia 18 tahun ke atas, periode interval observasi
berkisar 6 jam

 Penilaian klinis ulang refleks batang otak

Tes apnea
Pemeriksaan konfirmatif bila ada indikasi

Persiapan akomodasi yang sesuai

Sertifikasi kematian batang otak
Penghentian penyokong kardiorespirasi

Status vegetative menetap (Persistent Vegetative

States).
Keadaan ini berbeda dengan mati otak. Fungsi
batang otak masih baik. Pada PVS yang
diperkirakan hilang adalah fungsi neokortikal
dari otak. Pasien masih dapat bernafas spontan
dan reflex-reflex masih ada. Pasien tidak
sadarkan diri dengan mata terbuka dan pupil
melebar. Pada PVS kriteria Harvard tidak
terpenuhi.

Pasien PVS masih hidup secara biologis,

tetapi secara intelektual dan sosial sudah
mati. Kemungkinan pulih ke keadaan normal
sangat sulit, hanya satu banding seribu