Laporan Kasus

Hernia Nukleus Pulposus

Fadhilla Rahmadani
921.214.2006
Nuri Azizah
921.212.2006
Pembimbing : dr. Samino, Sp.S

Identitas PAsien

Nama :
Usia
:
Alamat :
Agama :
Pekerjaan :

Ny. T
53 tahun
Pulo Gadung
Islam
PNS

Auto anamnesis

Keluhan
utama

Nyeri pinggang
bawah sampai
tungkai kanan bawah
sejak 1 mgg SMRS

R
P
S

Pasien mengeluh nyeri pinggang kanan

menjalar ke tungkai kanan bawah sejak 1
minggu SMRS. Pasien mengatakan nyeri
pertama kali dirasakan sekitar 6 bulan
yang lalu, tetapi memberat saat seminggu
ini. Nyeri dirasakan semakin berat saat
duduk atau berdiri dan berkurang bila
pasien dalam posisi tidur terlentang.
BAK dan BAB tidak terdapat keluhan

R
Pasien jatuh terpeleset dengan posisi
P
terduduk tahun 2010
D
R
P
K

Dikeluarga tidak ada yg menderita

gejala seperti pasien

R Pasien mengatakan pernah diurut, dan

juga mengkonsumsi obat penghilang
P
nyeri, tetapi tidak ada perubahan
O

P
e
m
e
r
I
k
s
a
a
n
f
I
s
I
k

 Keadaan umum: tampak sakit sedang

Kesadaran: Compos mentis
TTV:
-TD: 140/80
-nadi: 92x/menit, kuat angkat, reguler
-suhu: 36,5
-pernapasan: 20 x/menit
IMT
= 60 kg/ (1,55 m)2
= 24,94 kg/m2

 Mata
: anemis (+/+), ikterik (-/-), refleks
cahaya (+/+),ukuran pupil (2mm/2mm)
Hidung : Deviasi septum (-), Sekret (-/-)
Telinga : Normotia, Sekret (-/-)
Mulut
Mukosa bibir kering (+), sianosis (-),
Lidah : simetris, deviasi (-/-)
Leher
Tidak terlihat pembesaran KGB.

 Torax :
Inspeksi :
Pergerakan dinding dada simetris.
Retraksi intercostal (-/-).
Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)
Palpasi :
Nyeri tekan (-/-) , tidak teraba massa
Vokal fremitus dextra-sinistra sama.
Iktus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis kiri.
Perkusi :
Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi :
Paru-paru: Vesikuler + / +, ronkhi -/- , wheezing -/- ,
Jantung : S1-S2 normal, murmur (-), gallop (-)

 Ekstremitas :

Abdomen

Edema

Inspeksi
Supel

Palpasi

Nyeri tekan
Hepar
Splen
Ballotement

Perkusi
Auskultasi

: epigastrium (-)
: Tidak teraba
: Tidak teraba
:-/-

: Timpani
: Bising usus (+) N

-|-| Akral hangat + | +

+|+
Sianosis
-|-|RCT < 2 detik

Status Neurologik
Kesadaran: Compos Mentis
Orientasi
(tempat, waktu, orang, sekitar) : baik
Jalan pikiran
: logik
Kecerdasan
: sulit dinilai
Daya ingat kejadian : baik
Kemampuan bicara : baik
Sikap tubuh
: baik
Cara berjalan
: tdk dapat dinilai

PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS

Nervus I (Olfaktorius)
Daya pembau
Nervus II (Optikus)
Visus
Medan penglihatan
Fundus okuli

Dextra

Sinistra

Tidak dilakukan

Tidak diilakukan

Dextra

Sinistra

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Nervus III (Okulomotorius)

Dextra

Sinistra

+
+
+

+
+
+

Ukuran pupil

2mm

2mm

Bentuk pupil

isokor

Isokor

Refleks cahaya langsung

Refleks cahaya konsensuil

Refleks akomodatif

Tdk dilakukan

Tdk dilakukan

Strabismus divergen

negatif

negatif

Ptosis
Gerak mata ke :
medial

atas
bawah

Diplopia

Nervus IV (Trokhlearis)

Dextra

Sinistra

Negatif

Negatif

Dextra

Sinistra

Gerak mata ke lateral

Strasbismus konvergen

negatif

negatif

Gerak mata ke lateral bawah

Strasbismus konvergen
Diplopia
Nervus VI(Abdusen)

Diplopia

Nervus V (Trigeminus)

Dextra

Sinistra

Menggigit

Membuka mulut

Atas

Tengah

Bawah

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Sensibilitas muka :

Refleks kornea

N. VII ( Fasialis )
Mengerutkan dahi
Bersiul
Mengedip
Meringis
Menutup mata
Mengembungkan pipi
Daya kecap 2/3 ant
Reflex glabella

Dextra

Sinitra

+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Nervus VIII (akustikus)

Dextra

Sinistra

mendengar suara berbisik

mendengar detik arloji

tes Rinne

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

tes Weber

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

tes Schwabach

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Dextra

Sinistra

Tidak deviasi

Tidak deviasi

daya kecap lidah 1/3 belakang

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

reflek muntah

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Nervus IX (Glosofaringeus)
arkus farings

Nervus X (Vagus)

Dextra

Sinistra

Tidak deviasi

Tidak deviasi

Bersuara

Menelan

Dextra

Sinistra

Memalingkan kepala

Sikap bahu

Mengangkat bahu

Eutropia

Eutropia

Arkus farings

Nervus XI (Aksesorius)

Trofi otot bahu

Nervus XII (Hipoglosus)

sikap lidah

Dextra

Sinistra

Tidak ada deviasi

artikulasi

normal

tremor lidah

menjulurkan lidah

kekuatan lidah

Sulit dinilai

Sulit dinilai

trofi otot lidah

fasikulasi lidah

ANGGOTA GERAK Atas

Lengan atas

Lengan bawah

Tangan

Gerakan

bebas

bebas

bebas

bebas

bebas

bebas

Kekuatan

Tonus

Trofi

eu

eu

eu

eu

eu

eu

nyeri

termis

tdl

tdl

tdl

tdl

tdl

tdl

taktil

posisi

vibrasi

tdl

tdl

tdl

tdl

tdl

tdl

Sensibilitas :

ANGGOTA GERAK BAWAH

Tungkai atas

Tungkai bawah

Kaki

Gerakan

bebas

bebas

bebas

bebas

bebas

bebas

Kekuatan

Tonus

Trofi

eu

eu

eu

eu

eu

eu

nyeri

termis

tdl

tdl

tdl

tdl

tdl

tdl

taktil

posisi

vibrasi

tdl

tdl

tdl

tdl

tdl

tdl

Sensibilitas :

REFLEX FISIOLOGI

Reflex Biceps : +/+

Reflex Trisep : +/+

Reflex Patella : +/+

Reflex Achilles : +/+
Reflex Glabella : tdl

Refleks Patologik

Dextra

Sinistra

Babinski

Chaddocck

Oppenheim

Gordon

Schaeffer

Gonda

Pemeriksaan TRM

Kaku kuduk: (-)

Brudzinski 1: (-)
Brudzinski 2: (-)
Kernig sign: (+/-)
Lasegue: (+/-)

FUNGSI VEGETATIF
Miksi
Inkontinensia urin
Retensio urin
Poliuri
Anuri

: Negatif
: Negatif
: Negatif
: Negatif

Defekasi
Inkontinensia alvi
Retensio alvi

: Negatif
: Negatif

RESUME
Anamnesis nyeri menjalar dari pinggang
bawah ke tungkai kanan memberat sejak 1
minggu SMRS
PF pada pemeriksaan TRM ditemukan
kernig sign (+/-) dan lasegue sign (+/-)
Diagnosa sementara LBP

Pemeriksaan penunjang
MRI Lumbosakral

DIAGNOSA
Diagnosis Klinis:
ischialgia dextra

Diagnosis Topis:
Protusio setinggi L4-5 dengan penekanan
radiks bilateral
Diagnosis Etiologi:
HNP

FARMAKOTERAPI

Eperisone HCl
Vitamin B1 100 mg, vitamin B6
200 mg, vitamin B 12 200 mcg.
Antikonvulsan

NONFARMAKOTERAPI

FISIOTERAPI (TENS dan MWD)

Pemasangan lumbosacral brace

TINJAUAN PUSTAKA

HNP

Definisi
keluarnya nucleus pulposus dari discus
melalui robekan annulus fibrosus keluar ke
belakang/dorsal menekan medulla spinalis
atau mengarah ke dorsolateral menakan
saraf spinalis sehingga menimbulkan
gangguan

EPIDEMIOLOGI
HNP paling sering terjadi pada pria dewasa
insiden puncak pada decade ke-4 dan ke-5
Kelainan ini lebih banyak terjadi pada
individu dengan pekerjaan yang banyak
membungkuk dan mengangkat

Etiologi
Degenerasi diskus intervertebralis
Trauma
minor pada pasien dengan degenerasi
Trauma berat atau terjatuh

Mengangkat atau menarik benda berat

ANAMNESIS
Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang
menjalar ke bawah (mulai dari bokong, paha
bagian belakang, tungkai bawah bagian atas)
Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian
belakang lutut, kemudian ke tungkai bawah. (sifat
nyeri radikuler).
Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan,
batuk, mengangkat barang berat.
Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah
disebelah L5 S1 (garis antara dua krista iliaka).
Nyeri Spontan
Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring
ke duduk nyeri bertambah hebat.Sedangkan bila
berbaring nyeri berkurang atau hilang

D
I
A
G
N
O
S
A

Pemeriksaan Motoris
Gaya jalan yang khas, membungkuk dan
miring ke sisi tungkai yang nyeri dengan
fleksi di sendi panggul dan lutut, serta kaki
yang berjingkat.
Motilitas tulang belakang lumbal yang
terbatas

Tes-tes Khusus
1. Tes Laseque (Straight Leg Raising Test = SLRT)
Tungkai penderita diangkat secara perlahan
tanpa fleksi di lutut sampai sudut 90.
2. Gangguan sensibilitas, pada bagian lateral jari
ke 5 (S1), atau bagian medial dari ibu jari kaki
(L5).
3. Gangguan motoris, penderita tidak dapat
dorsofleksi, terutama ibu jari kaki (L5), atau
plantarfleksi (S1).
4. Kadang-kadang terdapat gangguan autonom,
yaitu retensi urine, segera operasi.
5. Kadang-kadang terdapat anestesia di
perincum operasi.
6. 6. Tes kernique

Tes Refleks
Refleks tendon achilles menurun atau
menghilang jika radiks antara L5S1 terkena

PEMERIKSAan Penunjang
Laboratorium darah, urin, liquor
serebrospinallis.
Radiologi
X-ray
Myelogram
CT scan
MRI

EMG

TERAPi
Non farmakologi

Imobilisasi (minimal 4-7 hari)

Pengaturan BB, posisi tubuh, aktivitas
Alat bantu : lumbosacral brace
Modulasi nyeri TENS, akupuntur, modalitas
termal

Farmakologi
muscle relaxant, nonsteroid, anti inflamasi drug
dananalgetik

Pembedahan laminectomy

Prognosis
Sebagian besar pasien akan membaik dalam
6 minggu dengan terapikonservatif
Sebagian kecil akan berkembang menjadi
kronik meskipun sudah diterapi.
Pada pasien yang dioperasi 90% akan
membaik terutama nyeri tungkai,
kemungkinan terjadinya kekambuhan
adalah 5%

REFERensi
1.

Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar, cetakan ke-14. PT Dian

Rakyat. akarta. 2009
2. Sidharta, Priguna. Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik
Umum. PT DianRakyat. Jakarta. 1999.
3. Sidharta, Priguna. Sakit Neuromuskuloskeletal Dalam Praktek
Umum. PT Dian Rakyat. Jakarta 2002
4. Nuarta, Bagus. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran.
Media Aesculapius. Jakarta. 2004
5. Rasad Sjahriar. Radiologi Diagnostik. Gaya Baru. Jakarta. 2006
6. Panduan Pelayanan Medis Departemen Neurologi. Jakarta RSCM.
2005
7. Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus. Jakarta: Perdossi
8. http://emedicine.medscape.com/article/340014-imaging
9. http://emedicine.medscape.com/article/1263961-overview
10. http://emedicine.medscape.com/article/340014-overview
11. http://www.dokterbedahtulang.com

TERIMA KASIH