HISTORIA CLINICA

GINECOOBSTETRICA

DATOS DE AFILIACION:
Nombre: Maria Jenny Salazar Macas
Edad: 33 aos
Etnia: Mestiza
Nacionalidad: Ecuatoriana
Sexo: Femenino
Estado civil: Casada
Instruccin: Secundario completa
Ocupacin: QQ.DD
Religin: Catolica
Lugar de nacimiento: Zaruma

Residencia actual: La Colina

Fecha de ingreso: 9 de Septiembre/2014
Grupo sanguneo: O RH +
Numero de cama: 7

( 16: 50 pm )

MOTIVO DE CONSULTA:

PERDIDA DE LIQUIDO CLARO ABUNDANTE

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de sexo femenino de 33 aos de edad, multpara, cursa con
embarazo de 34 semanas de gestacin, refiere que hace +/- 32 horas
sufre cada del segundo piso de su casa de inmediato vecinos la
llevan al IEES presentando ruptura de membranas con perdida de
liquido claro en abundancia, cefalea holocraneana y dolor tipo
contraccin en moderada cantidad en regin hipogstrica luego el
es trasferida al Hospital Tefilo Dvila porque la paciente no tiene
derecho al parto (por falta de aportaciones), por tal motivo acude a
esta casa de salud donde luego de su valoracin se decide su ingreso
por emergencia.

Por

medio de Ecografa se pudo verificar desprendimiento

placentario del 15%.

 Antecedentes patolgicos personales:

No refiere

Antecedentes quirrgicos personales:

No refiere

Antecedentes patolgicos familiares:

No refiere

Historia socioeconmico:
Vive con su pareja en vivienda propia con paredes de cemento y techo
de zinc de dos plantas, cuenta con todos los servicios bsicos.

ANTECEDENTES GINECO - OBSTTRICOS

Gestas: 3 Partos: 3 Cesreas: 0 Abortos: 0

Hijos vivos: 3 Hijos muertos: 0
Menarqua: 14 aos; Pubarquia: 12 aos; Telarquia: 12 aos
Ciclos: 4/28 regular (5 toallas al da)
I.V.S.A: 14 aos Parejas: 1
Papanicolaou: ninguno
Anticonceptivos: Microgenon (pastillas)
Control prenatal: Si
Ecografa:2 ( Se realizo los controles en el Hospital de Zaruma)
VDRL: No reactivo
TORCH: No reactivo
VIH: No reactivo

EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES:

Frecuencia respiratoria: 22 x
Frecuencia cardiaca: 87 x
Temperatura: 37.2 C
Presin arterial: 90/ 60 mmHg
Peso: 57,1 kg
Talla: 1,44 m

EXAMEN FSICO GENERAL:

Estado general: regular

Estado nutricional: regular

Facies: plida
Biotipo: normolineo
Actitud: decbito dorsal activo
De ambulacin: si

Piel: plida y normoelastica

Pelo: implantacin normal, no desprendible a traccin de color negro
Unas: plidas, conservadas en manos y pies con buen estado de higiene. (turgencia capilar: 3 seg)
Ojos: pupilas isocoricas, normoreactivas

Conjuntivas: plidas
Odos: conducto auditivo externo permeable
Boca: mucosas orales semihumedas
Nariz: fosas nasales permeables

EXAMEN FSICO REGIONAL:

S.O.M.A:
Inspeccin: miembros superiores e inferiores presentan edema bilateral con hematomas
mltiples.
TORAX:
Inspeccin: simtrico, choque de punta no visible.
Palpacin: frmito conservado, elasticidad y expansibilidad conservada.
Percusin: claro pulmonar.
Auscultacin: murmullo vesicular conservado, ruidos cardiacos normales, no soplos, no
arritmias, R2 sincrnico con el pulso.
ABDOMEN:
Inspeccin: Globuloso por tero gestante
Palpacin: movimientos fetales disminuidos
Percusin: submatidez heptica conservada.
Auscultacin: Frecuencia cardiaca fetal 165 170x

DIAGNOSTICO:
EMBARAZO DE 34 SEMANAS GESTACION + RUPTURA DE
MEMBRANAS + OLIGOAMNIOS SEVERO + DESPRENDIMIENTO
PALCENTARIO DEL 15%

TRATAMIENTO DE EMERGENCIA:
NPO
CSV
Control de FCF y AU c/30
Lactato de Ringer 1000cc a xxx gotas x
Betametazona 12 mg IM (primera dosis)
Ampicilina 2gr STAT luego 1gr cada 6 h
Esperar resultados de exmenes
Preparar para cesrea

EVOLUCIN DE LA PACIENTE: 09/09/12

(17:00pm)
NOTA DE INGRESO A HOSPITALIZACION
Paciente de 33 aos de edad que ingresa por emergencia con diagnostico de
Embarazo de 34 semanas gestacin x ECO + oligoamnios severo.

Al momento refiere dolor tipo contraccin de moderada intensidad y

cefalea holocraneana de moderada intensidad.

Examen fsico:
Abdomen: globoso por utero gestante, AFU 30 cm, FCF: 156 x, membranas
rotas hace 32 horas.

TRATAMIENTO DE INGRESO A
HOSPITALIZACION

1. NPO
2. CSV
3. Control AFU y AU
4. Firmar autorizacin
5. Parte operatorio
6. Pase a Centro Obstetrico 20:00 pm

EVOLUCIN DE LA PACIENTE: 09/09/12

(21:00pm)
NOTA POSTCESAREA

Bajo normas de asepsia y antisepsia y previa anestesia se realiza cesrea segmentaria por
Embarazo 34 semanas de gestacin + RPM + Oligoamnios severo + traumatismo
abdominal; teniendo como hallazgo:
RN de sexo masculino con pagar 8-9
Liquido amnitico escaso
Extraccin manual de la placenta y limpieza de la cavidad abdominal
Cierre de cavidad uterina por planos
Localizacion de trompas, ligadura, corte y cauterizacin.
Cierre de cavidad abdominal
Sin complicaciones
Sangrado de 350 cc

TRATAMIENTO POST CESAREA

1. NPO
2. CSV
3. Control AFU
4. Solucin salina 0.9% 1000 cc + 2 amp Tramal + 2 amp Ketorolaco + 2 amp
Metoclopramida pasar 15 gts x

5. Solucin salina 0.9% 1000 cc + 30 UI Oxitocina pasar 30 gts x

6. Ampicilina 2gr STAT luego 1gr c/6h
7. BHC de control
8. Pase a hospitalizacin

EVOLUCIN DE LA PACIENTE: 09/09/12

(23:30pm)

LE DAN EL PASE A HOSPITALIZACION

EVOLUCIN DE LA PACIENTE: 10/09/12

(16:40 pm)
Paciente de sexo femenino de 33 aos de edad con Dx. Postcesarea con
evolucin de 19 horas al momento refiere mareo, dolor a nivel de caderas de
moderad intensidad.

AGO: G:4 A:0

Examen fsico:

P:3

C:1

Cabeza: normoceflica
Trax: equimosis a nivel de trax anterior.
Abdomen: herida quirrgica, tero tnico a nivel infraumbilical
RIG: loquios hemtico en poca cantidad

EVOLUCIN DE LA PACIENTE: 11/09/12

(07:15 am)
Paciente de sexo femenino de 33 aos de edad con Dx. Postcesarea con
evolucin de 36 horas al momento refiere dolor a nivel espinas iliacas y cccix de
moderada intensidad lo cual le dificultad la deambulacin.

AGO: G:4 A:0

Examen fsico:

P:3

C:1

Cabeza: normoceflica
Trax: equimosis a nivel de trax anterior.
Abdomen: herida quirrgica, tero tnico a nivel infraumbilical
RIG: loquios hemtico en poca cantidad

TRATAMIENTO:

1. Dieta blanda + liquida

2. CSV
3. Control del sangrado
4. Ampicilina 1gr c/6h
5. Paracetamol tabl. 500mg c/6h
6. Magaldrato + simeticona TID
7. Tramadol 50mg IM PRN
8. Hierro amp 300mg
9. Deambulacin

EVOLUCIN DE LA PACIENTE: 12/09/12

(07:00 am)
Paciente de sexo femenino de 33 aos de edad con Dx. Postcesarea con
evolucin de 60 horas al momento refiere dolor a nivel espinas iliacas y cccix de
moderada intensidad lo cual le dificultad la deambulacin.

AGO: G:4 A:0

Examen fsico:

P:3

C:1

Cabeza: normoceflica
Trax: equimosis a nivel de trax anterior.

Abdomen: herida quirrgica, tero tnico a nivel infraumbilical

RIG: loquios hemtico en poca cantidad

TRATAMIENTO:

1. Dieta blanda
2. CSV y AFU
3. Ketorolaco 60 mg c/12h
4. Hierro oral tabl. 100 mg BID
5. Ducha vulvar
6. Cefalexina 500 mg c/6h

SOAP

SUBJETIVO:
Paciente

de sexo femenino de 33 aos de edad, multpara, cursa con

embarazo de 34 semanas de gestacin, refiere que hace +/- 32 horas sufre
cada del segundo piso de su casa de inmediato vecinos la llevan al IEES
presentando ruptura de membranas con perdida de liquido claro en
abundancia, cefalea holocraneana y dolor tipo contraccin en moderada
cantidad en regin hipogstrica luego el es trasferida al Hospital Tefilo
Dvila porque la paciente no tiene derecho al parto (por falta de
aportaciones), por tal motivo acude a esta casa de salud donde luego de su
valoracin se decide su ingreso por emergencia.

Por medio de Ecografa se pudo verificar desprendimiento placentario del

15%.

OBJETIVO:
SIGNOS VITALES:

Frecuencia respiratoria: 22 x
Frecuencia cardiaca: 87 x
Temperatura: 37.2 C
Presin arterial: 90/ 60 mmHg
Peso: 57,1 kg
Talla: 1,44 m

ANALISIS:
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
La (RPM) es la solucin de continuidad en las membranas ovulares (corion y
amnios) antes del inicio del trabajo de parto y despus de la semana 20 de
gestacin.
El signo Cardinal lo constituye la amniorrea, o salida de liquido amnitico a raves
de los genitales externos.
El Periodo de Latencia: se define como el tiempo que transcurre entre la rotura de
membranas y el inicio de trabajo de parto

CLASIFICACIN

RPM a
Trmino
Despus de 37
semanas de
gestacin.

RPM
Pretrmino
Antes de las 37
semanas de
gestacin

1. RPM
previable:
Ruptura
prematura de
membranas
en
gestaciones
menores de 23
semanas.

2. RPM lejos
del trmino:

3. RPM cerca
de trmino:

Ruptura
prematura
de
membranas
en
gestaciones
de 24 a 32
semanas.

Ruptura
prematura
de
membranas
en
gestaciones
de 33 a 36
semanas.

MEMBRANAS
FETALES

AMNIOS

CORION

(ectodermo)

(mesodermo)

0,08-0,12 mm

0,04 mm

TROFOBLASTICA
EPITELIO AMNIOTICO

Esta en contacto con el

liquido amniotico

MEMBRANA BASAL

CAPA COMPACTA

Forma el esqueleto
fibroso y le da
resistencia al amnios

FIBROBLASTICA

ESPONJOSA

Es la mas delgada y
esta compuesta por
clulas mesenquimales
y macrfagos

Separa el amnios del

corion y esta
compuesta de
abundante
proteoglicanos y
glicoprotenas
hidratadas que dan el
aspecto de esponja.

RETICULAR

BASAL

El colgeno amniocorial es degradado por un grupo de

enzimas denominadas Metaloproteinasas de la
matriz(MPM) las que a su vez son inhibidas por otro
grupo de protenas llamadas Inhibidores tisulares de las
MPM (ITMP).
Al final del embarazo es posible demostrar importantes
cambios histolgicos cercanos a la lnea de rotura,
encontrndose disminucin y desorganizacin de las
fibras colagenas y edema de la capa esponjosa.

FISIOPATLOGIA:
AUMENTO DE LA PRESIN INTRAAMNITICA:
La tensin intraamnitica y de las membranas es directamente proporcional a la
presin intrauterina y al dimetro de la cavidad.
Por tanto pequeos aumentos del dimetro de la cavidad conducen a grandes
incrementos en la tensin. Esta tensin de la bolsa es habitualmente contenida y
compensada por las paredes uterinas, excepto en el polo inferior del huevo a nivel
de la dilatacin del orificio cervical, siendo ste el punto habitual de rotura

DISMINUCIN DE LA RESISTENCIA DE LA BOLSA AMNITICA:

La actividad de enzimas proteolticas, colagenasas y elastasas debilitara su
resistencia y precipitara la rotura ante pequeos incrementos presarios. Esta
actividad enzimtica se vera condicionada por: Infecciones, Coito, Tabaquismo
y Dficits nutricionales y de oligoelementos

ACCIONES TRAUMTICAS SOBRE LA BOLSA DE LAS AGUAS:

- Adherencias entre el corioamnios y decidua
- Traumatismos externos (3%): Tacto vaginal, amnioscopia, etc.
- Traumatismos internos: Movilidad del feto sobre el polo inferior ovular.

Infeccin
ascendente

Trombosis
e isquemia
decidual

Trauma
ETIOPATOGENIA

Defectos
intrnsecos
de las
membranas.

Sobredisten
sin uterina

Infeccin ascendente

Otras infecciones cervico-vaginales

Incompetencia Itsmico-cervical
Compromiso Inmunitario
Dispositivo Intrauterino
Coito

Trombosis e isquemia
decidual

Metrorragia
Cigarrillo
Trombofilia
Hipertensin y diabetes

Sobredistensin uterina

Embarazo gemelar
Polihidramnios
Malformaciones uterinas
Tumores uterinos

Defectos intrnsecos de
las membranas.
Trauma

Desordenes del Tejido conectivo

Deficiencias Enzimticas

Procedimientos invasivos
Traumatismos abdominales
Accidentes

Causas Infecciosas
Streptococcus
agalactiae

La RPM pretrmino se asocia en un

30% de casos con cultivos positivos.
Los grmenes ms comnmente
aislados de la cavidad amnitica en
pacientes con RPM pretrmino son:

LA INFECCIN

RESPUESTA INFLAMATORIA
MATERNO-FETAL

PRODUCCIN DE
PROSTAGLANDINAS

MADURACIN CERVICAL Y
AUMENTO DE LA
CONTRACTILIDAD MIOMETRIAL

CITOQUINAS INFLAMATORIAS
(INTERLEUQUINA [IL]-1, IL-6, IL8) Y FACTOR DE NECROSIS
TUMORAL

CUADRO CLINICO

PERDIDA DE LIQUIDO POR

VAGINA CON OLOR A
CLORO, DE COLOR
TRANSPARENTE O
VERDOSO SI SE ASOCIA A
SUFRIMIENTO FETAL

VISION DE SALIDA DE
LIQUIDO AMNIOTICO POR
CERVIX AL EXAMEN
ESPECULAR
ESPNTANEAMENTE O A LA
MANIOBRA DE VALSALVA

AL TACTO VAGINAL NO SE
TOCAN MEMBRANAS
OVULARES

SIGNOS DE ALARMA
FIEBRE

DISMINUCION DE
MOVIMIENTOS
FETALES

OLIAMNIOS
SEVERO

ALTERACION DE
LOS LATIDOS
CARDIACOS
FETALES

PRUEBAS DE
BIEMNESTAR
FETALES
ALTERADAS

COMPLICACIONES DE LA RPM
Fetales:
Maternas:

Infeccin.
Sindrome de respuesta

Infeccin Intrauterina y
Corioamnionitis clnica.

Inflamatoria Sistmica.

Endometritis Puerperal

Prematurez.

DPPNI

Oligoamnios

Hipoplasia Pulmonar
Deformidades Ortopdicas

CORIOAMNIOITIS:
Se define infeccin intraamnitica (IIA) o invasin microbiana de la cavidad amnitica como la presencia de
grmenes en el LA, normalmente estril. Corioamnioitis o infeccin ovular define la presencia de manifestaciones
clnicas maternas asociadas a IIA.
Feto Conduce por deglucin del lquido infectado, otitis, conjuntivitis, onfalitis, infeccin urinaria, faringitis,
neumona y a una sepsis generalizada con su muerte o secuelas.
Madre La infeccin placentaria puede ser el origen de trombos spticos
Los criterios que permiten su diagnstico fueron establecidos por Gibbs y col:
Fiebre >38 grados axilar
Aumento de la dinmica
uterina
Aumento de la leucocitosis
(Leucocitosis >15.000/mm3)
Positividad de la Protena C
reactiva (muy inespecfica)

Madre

Taquicardia Fetal
Presencia de movimientos
respiratorios con deglucin
de liquido amnitico
infectado

Feto

Fetidez

Liquido
Amniotico

INTERPRETACION PERSONAL
LA PACIENTE DE 33 AOS QUE CURSABA CON EMBARAZO 34 SG X ECO DESPUES
DE HABER SUFRIDO CAIDA DEL SEGUNDO PISO DE SU CASA ESTO LE PROVOCO
UNA RUPTURA DE MEMBRANAS INMEDIATA CON PERDIDA DE GRAN CANTIDAD
DE LIQUIDO CLARO-AMARILLENTO POR CAUSA DEL TRAUMA QUE OCASIOANO
COMPLICACIONES MATERNAS COMO UN OLIGOAMNIOS SEVERO SUMANDOLE A
ESTO EL DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO DEL 15% PROVOCADO POR EL
MISMO TRAUMA Y PERDIDA RAPIDA DE LIQUIDO TODO ESTO CONLLEVO A UN
COMPROMISO DEL BIENESTAR FETAL LLEVANDO A LOS MEDICOS A TOMAR LA
DECISIN DE INTERRUMPIR EL EMBARAZO POR CESAREA AL VER EL HALLAZGO
DE COMLICACIONES FETALES COMO LA PREMATUREZ Y LA INFECCION
(CORIOAMNIOITIS)

PLAN DIAGNOSTICO:
El tacto vaginal debe evitarse, hasta que el DX de RPM se haya descartado, a menos que haya signos francos de trabajo de
parto.
1.- El primer paso para hacer el diagnstico es realizar ESPECULOSCOPIA con el fin de evaluar la presencia de lquido
amnitico en fondo de saco posterior y documentar la ruptura de membranas.
Maniobra de Tarnier: Tacto + Valsalva salida de LA.

ANAMNESIS:

La forma clsica de presentacin clnica de la rotura prematura de membranas es un

"chorro" de lquido transparente o amarillo claro. Sin embargo, muchas mujeres
describen una prdida intermitente o sensacin de humedad en la vagina

EXAMEN FSICO

El mejor mtodo de confirmar el diagnstico de rotura prematura de membranas es la

observacin directa del lquido amnitico que sale del canal cervical o su coleccin en el
fondo de saco vaginal. Si el lquido amnitico no es inmediatamente visible, se le pide a
la mujer que realice maniobras de Valsalva.

ECOGRAFA

No es diagnstica aunque puede ser til. Un 50-70 por ciento de las mujeres con rotura
prematura de membranas tienen un bajo volumen de lquido amnitico en la ecografa
inicial.

LA PRUEBA DE NITRACINA

Esta prueba se basa en el hecho de que el pH del lquido amnitico(pH 7,0 a

7,5) es significativamente ms alcalino que la secrecin vaginal normal(pH 4,5
a 5,5). La prueba se realiza tomando una muestra de secrecin de fondo de
saco vaginal que se extiende en papel de nitracina. Un cambio a color azul
verdoso (pH 6,5) o a azul (pH 7,0)con mucha probabilidad sugiere la presencia
de lquido amnitico. Sin embargo, pueden presentarse falsos positivos por la
presencia de sangre, orina, semen o agentes antispticos.

AMINOCENTESIS
ste es un procedimiento invasivo, que requiere la infusin de una
ampolla de ndigo de carmn (o complejo B) diluido en 10 a 20 ml de SS
estril en la cavidad amnitica a travs de una aguja de amniocentesis;
luego se deja una compresa en la vagina durante 30 a 40 minutos.

La presencia de color rojo (o amarillo) en

la compresa confirma el diagnstico de
RPM. El azul de metileno no se debe usar
porque se ha asociado con anemia
hemoltica, hiperbilirrubinemia y
metahemoglobinemia.

PLAN TERAPUTICO
MEDICAMENTOS PARA RPM

Tocolticos
Cortocosteroides
Antibiticos
Oxitocina

TOCOLTICOS

CORTICOSTEROIDES

Algunos estudios han

demostrado una
prolongacin del embarazo
hasta de una semana.
Detiene contracciones.

Se administra este
medicamento entre las 23 y
34 semanas de gestacin
para facilitar el desarrollo
rpido de los pulmones del
producto.
Reducen el riesgo de
sndrome de dificultad
respiratoria en pacientes
con RPM.

ANTIBITICOS
Este medicamento se
administra para ayudar a
tratar o prevenir una
infeccin causada por
bacteria.
Estreptococo Hemoltico
Prevenir Corioamnionitis

 Ampicilina 2gr IV c/6hrss

Gentamicina 5mg/kg de peso corporal IV, 80 mg IM cada 8 horas
Metronidazol 500 mg IV c/8hrs.
ALTERNATIVAS:

Penicilina G millones UI IV c/6hrss( o vancomicina 1gr IV c/12hrs)

Gentamicina 5mg/kg de peso corporal IV, 80 mg IM cada 8 horas
Clindamicina 900 mg IV c/8hrs( o Cloranfenicol 50 mg/kg IV, 300 mg IV cada 4
horas

INFECCIN PROFUNDA

Penicilina G 2 millones UI IV c/6hrs

Gentamicina 5mg/kg de peso corporal IV, 80 mg IM cada 8 horas
Metronidazol 500 mg IV c/8hrs.
ALTERNATIVOS

Penicilina G 6 millones UI c/6hrs + Clindamicina 900 mg IV c/8hrs, 300 mg IV

cada 4 horas

Ceftriaxona 2 gr. IV c/ 12 hrs.

EDAD GESTACIONAL >34 SEMANAS:

a) Induccin

b) Antibitico terapia.
c) Monitoria electrnica fetal.

Se puede inducir el parto y acabar la gestacin. pues ante esta edad

gestacional no hay serios problemas de viabilidad fetal.

Se esperan 24 horas a que se inicie el parto espontneamente, instaurando

una correcta vigilancia materna y fetal. Si pasado este tiempo y no progresa
se produce el inicio del parto, se induce, con proteccin antibitica en caso
de cultivos vaginales positivos o RPM de evolucin prolongada

EDAD GESTACIONAL <34 SEMANAS:

Cabe adoptar conductas expectantes, instaurando la correspondiente
vigilancia materna y fetal, a la espera de una mayor madurez fetal:

1.

Instauracin de pautas de reposo en decbito lateral, pues la propia accin

de la gravedad puede favorecer el inicio del parto.

2. Control bacteriolgico:
-Estudio de la flora saprofita del medio vaginal.

-Estudio bacteriolgico y recuento leucocitario en lquido amnitico obtenido

por amniocentesis.
3. Profilaxis antibitica:
Emplendose sobre todo ampicilina o amoxicilina (eritromicina o fosfomicina
en casos de alergia a penicilinas.

PLAN PRONOSTICO:

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
Mendoza Arestegui, I. (1992). Gineco Obstetricia. (pp. 232-234).
http://www.drugs.com/cg_esp/ruptura-prematura-de-membranas.html

Mexico

D.F.

Amaya J. Gaitan M. Obstetricia Integral Siglo XXI. Capitulo 7: Ruptura prematura de Membranas.
(PDF): http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/9/9789584476180.07.pdf
Lpez F. Ordez S. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa. Ruptura prematura de
membranas fetales: de la fisiopatologa hacia los marcadores tempranos de la enfermedad. (2006).
http://www.scielo.org.co/scielo.php?pid=S0034-74342006000400007&script=sci_arttext