Universidad Autnoma De Zacatecas

Francisco Garca Salinas

Unidad Acadmica De Medicina

Humana

DEFINICIN.
Presencia de tejido endometrial (glndulas y estroma) fuera del tero.
Los sitios mas frecuentes de implantacin ms habituales son la vsceras y el peritoneo
plvicos. Mas frecuente en el ovario izquierdo.
INCIDENCIA
En mujeres asintomticas prevalencia de 2-22%.
En mujeres estriles prevalencia de 20-50%.
En mujeres con dolor plvico es de 40-50%.

ETIOLOGA
4 teoras:
Menstruacin retrograda (La mas aceptada). (SAMPSON)
Menstruacin retrograda a travs de las trompas de Falopio hacia la cavidad peritoneal.
Diseminacin linftica o vascular.
La regio retroperitoneal posee una ciruclacion linftica abundante, cuando no se identifican
lesiones peritoneales y solo lesiones retroperitoneales se supone diseminacin linftica..

Metaplasia celmica. (ROBERT MAYER)

El tejido peritoneal parietal es un tejido pluripotencial que puede sufrir transformacin
metaplasica hasta convertirse en endometrio.
Endometriosis Ovarica.- a travs de metapalasia inducida por activacin del alelo
oncognico K-ras
Teora de la induccin.
Ciertos factores hormonales o biolgicos inducen diferenciacin de determinadas clulas apra
generar mas tjido endometrial.

Fisiopatologa
Dependencia hormonal. (Dependiente de estrgenos)
Endometrio Normal

Nos expresa aromatasa

Produce
abundante
deshidrogensa
de
17
Bhidroxiesteroide de tipo 2 en
respuesta a la progesterona.

17 B-hidroxiesteroide de tipo 2
desactiva a los estrgenos.

Endometriosi
s
Expresan aromatasa y
deshidrogenasa de 17 Bhidroxiesteroide tipo 1

Convierten a la androstenediona
en estrona y la estrona en
estradiol

Participacin del Sistema Inmunitario

Factor de crecimiento
Epidermico.
Factor derivado de
macrfagos.
Fibronectina.
Moleculas de adhesin.
IL-6 mayor de 2pg/ml y TNFalfa mayor de 15pg/ml en
liquido peritoneal.
IL-8 estimula la proliferacin
de clulas del estroma
endometrial
Proteina quimiotactica de
monocitos 1 (MCP-1)
RANTES, atraen monocitos
VEGF, aumenta con el
estradiol,

FACTORES DE RIESGO
Predisposicin familiar.
Mayor incidencia en familiares de primer grado,61% de probabilidad de padecer endometriosis
grave.
24% en mujeres sin familiares en primer grado enfermas.
Mutaciones genticas y polimorfismos.
En el cromosoma 20p13 se identifican 2 genes:
Gen EMX2.- codifica un factor de transcripcin necesario para el desarrollo del aparato
reproductor.
Gen PTEN.- secuencia supresora de tumores que participa en la transformacin maligna de la
endometriosis ovrica.

Defectos anatmicos
Obstruccin del cuello uterino: cuerno uterino no comunicante, himen imperforado y un
tabique vaginal transversal.

Toxinas ambientales.
Dioxinas.
Los ciclos cortos.- menor de 27 das
Menstruacin abundante y de larga duracin.- mayor de 7 das

CLASIFICACIN DE LA ENDOMETRIOSIS
El mtodo primario de diagnostico es la
visualizacin de las lesiones por medio de
laparoscopia, con obtencin de tejido para
confirmacin histolgica.
Se clasifica en:
Fase I (Mnima).- 1-5
Fase II (Leve).- 6-15
Fase III (Moderada).- 16-40
Fase IV (Grave).- mayor de 40
Se describe la morfologa de las lesiones
endometriosicas en blancas, rojas o negras.
Quemaduras de plvora o fogonazo

UBICACIN DE LA ENDOMETRIOSIS

Endometriosis en la porcin
inferior de la cicatriz

Endometrioma.
Quiste endometriosico, se localiza con mayor frecuencia en la cara anterior del ovario y estn
asociados con retraccin, pigmentacin y adherencias de l peritoneo posterior
Denominados quistes de chocolate
Se debe retirar el quiste para confirmacin histopatolgica.
Si no fuera posible extirparlo se confirmara con los siguientes hallazgos:
1. Dimetro del quiste menor de 12cm.
2. Adherencias en las paredes laterales de la pelvis o al ligamento ancho.
3. Endometriosis en la superficie ovrica.
4. Contenido del quiste de color achocolatado.

Endometriosis extrapelviana
La localizacin mas frecuente es el tracto digestivo (colon y recto):
Dolor abdominal y lumbar.
Distencin abdominal.
Sangrado rectal cclico.
Estreimiento y obstruccin.

Endometriosis pulmonar:
Neumotrax
Hemotorax
Hemoptisis durante la menstruacin

Endometriosis ureteral:
Obstruccin que conlleve dolor
Disuria
Hematuria
Polaquiuria
Urgencia miccional

SINTOMATOLOGIA
Se debe sospechar en una mujer con subfertilidad, dismenorrea, dispareunia o dolor
plvico crnico.
Puede ser asintomtica incluso en endometriosis grave.
Puede asociarse a sntomas gastrointestinales importantes:
Dolor, nauseas, vmito, saciedad precoz, distencin
DOLOR
Los sntomas locales pueden surgir por la implicacin del recto, el urter o la vejiga.
La localizacin algunas veces indica la ubicacin de la lesin.
Junto con la dispareunia
pueden estar relacionados con la endometriosis
subperitoneal con infiltracin profunda.
La hiperinervacion de la endometrosis intestinal profunda puede explicar el dolor
intenso.

Dismenorrea
La dismenorrea puede ser especialmente indicativa de endometriosis, si comienza
aos despus de tener menstruacin sin dolor.
Aparece 24-48hrs antes de la menstruacin y tiene mala respuesta a los AINES.
Puede relacionarse con el grado de infiltracin de la endometriosis.

Dispareunia
Casi siempre causada por un tabique rectovaginal o un problema de los ligamentos
uterosacros.

Disquecia
Defecacin dolorosa, refleja afeccin del recto sigmoide
Puede ser crnicos o cclicos.
Se puede acompaar de estreimiento, diarrea o hematoquezia cclica.
Dolor no cclico.
Sntoma mas frecuente de la endometriosis.
Lesiones en el tabique rectovaginal o ligamentos uterosacros el dolor se irradia hacia
el recto o la regin lumbar.
Cuando se irradia a lo largo de la pierna refleja lesin del nervio citico o
endometriosis peritoneal posterior

Subfertilidad
La endometriosis moderada o grave, afecta a los ovarios y provoca adherencias
que anulan la motilidad tuboovarica y la recogida del ovocito.
En mujeres frtiles se encuentra endometriosis con enfermedad mnima o leve en
un 80% y moderada o grave en un 20%.

En mujeres con endometriosis grave alcanzan embarazo en un 30%

Hay cambios en el endometrio que disminuyen la receptividad uterina.

La actividad inflamatoria y las citocinas, disminuye la calidad del esperma y provoca

la muerte de estos.

DIAGNOSTICO
No se detectan anomalas en la inspeccin visual excepto en cicatrices de episiotoma o
una cicatriz de la incisin de Pfannenstiel.
En la exploracin con espejo vaginal se observa en algunos casos lesiones violceas o
rojizas en el cuello uterino o en el fondo de saco posterior de la vagina.

Exploracin bimanual
La presencia de ndulos en los ligamentos uterosacros y la hipersensibilidad refleja
una endometriosis activa o cicatrices a lo largo del ligamento.
tero fijo y doloroso o fondo de saco posterior firme y fijo.
Puede ser normal en 47%.
Los ndulos se palpan mejor durante la menstruacin.

Pruebas de laboratorio
BHC
Extensin de material
hCG
cervical obtenido por
EGO
aplicador.
Cultivos de material
vaginal
CA 125 en suero (sensibilidad 28%, especificidad 90%)
Es la mejor prueba para endometriosis en estadios III y IV.
Disminuye tras el tratamiento medico y quirrgico.
Vuelve a niveles pretratamiento tras dejarlo a los 3 meses con danazol, 4 meses anlogos de la
GnRH, 6 meses con gestrinona.

Liquido peritoneal
La concentracin srica de IL-6 superior a 2pg/ml (sensibilidad de 90% y
especificidad de 67%).
TNF-alfa superior a 15pg/ml (sensibilidad de 100% y especificidad de 89%)

ESTUDIOS DE IMAGEN
Ecografa
La ecografa transvaginal (sensibilidad 64-90% y especificidad de 22-100%).- Es el
mtodo principal para valorar los sntomas propios de la endometriosis, tcnica exacta
para detectar endometriomas si su dimetro es de 20mm o mayor.
A. Endometrioma con lquido
homogneamente ecognico
en el quiste que representa
sangre antigua.
B. Nodularidad
en la pared (flecha) que
probablemente representa un
cogulo sanguneo.

Ecografa vaginal con infusin de solucin salina.- Permite la localizacin ms precisa

de endometriosis rectovaginal.
Tomografa computarizada (sensibilidad de 98.7% y especificidad de 100%).- para
endometriosis intestinal

Resonancia magntica.- Los endometriomas se detectan con gran intensidad y seales

en T1 y en T2 de baja intensidad.
Imgenes ponderadas con T2
(A) y T1 (B). Estos hallazgos
concuerdan con hemorragia
subaguda, con base en la
seal brillante en T1 y la seal
relativamente poco intensa en
T2.

Laparoscopia diagnostica
Es el mtodo principal utilizado para el diagnostico de endometriosis.
Se realiza en sentido de las manecillas del reloj.
Su aspecto es variado y pueden ser de color:
Rojo (rojizo, rojo-rosado o translcido)
Estas 2 se relacionan con los hallazgos histolgicos de
endometriosis.
Blanco (blanquecino o caf amarillento)
Negro (negro o negro azulado) Pigmento de la hemosiderina que se deposita con los restos menstruales.

La visualizacin laparoscpica de los endometriomas ovricos (sensibilidad 95% y especificidad de

97%)
lesiones en quemadura de plvora o fogonazo

Anlisis histopatolgico
La confirmacin histolgica es esencial para establecer el diagnstico de
endometriosis.
Cuando se examinan bajo el microscopio, las lesiones rojas son vascularizadas y
las blancas presentan fibrosis y muy pocos vasos.

TRATAMIENTO
Decidir si la mujer solicita tratamiento para infecundidad o por dolor, puesto que ambos
son diferentes.
Tratamiento medico del dolor
AINES medicamentos de 1ra lnea para dismenorrea antes de confirmar endometriosis
y en dolo mnimo o leve una vez diagnosticada.

Anticonceptivos orales combinados (piedra angular del tratamiento del dolor)

Actan al inhibir la liberacin de gonadotropinas, al reducir el flujo menstrual y al
estimular la descamacin de los implantes.
Disminuyen el numero de fibras nerviosas en las lesiones endometriosicas.
Se utiliza cualquiera que contenga 30-35ug de etinilestradiol, utilizado en pauta
continua durante 6-12 meses.

Progestgenos
Antagonizan los efectos estrogenicos sobre el endometrio, provocando
decidualizacion inicial y atrofia endometrial ulterior.
El mas estudiado es el acetato de medroxiprogesterona 30mg/dia, o 150mg IM cada
3 meses de liberacin prolongada.
Efectos secundarios: nauseas, ganancia de peso, retencin de liquidos y manchado
irregular.

Antagonistas de la progesterona y moduladores selectivos de

sus receptores.
Se unen a la hormona o a los receptores de la progesterona y lo inactivan.
La mifepristona, disminuyo el dolor plvico y la extensin de la endometriosis
cuando se utilizo durante 6 meses en dosis de 50mg V.O.

Andrgenos
Danazol, su mecanismo de accin es la supresin de la cspide de LH en la mitad del
ciclo creando un estado anovulatorio crnico
Induce atrofia endometrial en los implantes endometriosicos por el hipoestrogenismo e
hiperandrogenismo
Dosis recomendada 600-800mg c/24hrs por V.O.
Efectos secundarios: acn, bochornos, hirsutismo, perfiles adversos de lpidos sricos,
enronquesimiento de la voz, elevacin de enzimas hepticas.

Agonistas de la GnRH
La administracin continua no pulstil de GnRH provoca desensibilizacin hipofisaria y perdida
ulterior de la estereidognesis ovrica.
Disminuyen los niveles de COX-2 en mujeres con endometriosis.
El acetato de leuprolida se puede administrar en una dosis mensual de 3.75mg o una dosis
trimestral de 11.25 mg IM
La goserelona se administra en deposito de 2.6 mg c/mes o 10.8mg c/3 meses via subcutnea.
Efectos secundarios: sequedad vaginal, disminucin de la libido y la osteoporosis o perdida de
hueso trabecular despus de 6 meses de tratamiento.
Tratamiendo de refuerzo.- Se agregan estrgenos para contrarrestar la perdida osea
Mantener los estrgenos en 30-45pg/ml ya que por debajo se pierde masa osea.
Tx de refuerzo: acetato de noretindrona 5mg c/24hrs con o sin estrgenos equinos conjugados
0.625mg V.O todos los das por 12 meses.

Tratamiento quirrgico del dolor por endometriosis

La ablacin de las lesiones endometriosicas junto con la ablacin laparascopica del nervio uterino (LUNA) en
la enfermedad minima moderada disminuye el dolor de la endometriosis.
La ablacin de las lesiones endometriosicas con adhesiolisis en la endometriosis minima a leve es ms
efectiva que la laparoscopia diagnostica sola en cuanto a la mejora de la fertilidad.

La supresin de la funcin ovrica en estas pacientes no es efectiva en cuanto a a la mejora de la fertilidad.

En los endometriomas se utiliza la quistectomia laparascopica de los endometriomas ovricos mayores de
4cm de dimetro mejoro la fertilidad cuando se compar con el drenaje y coagulacin.

La histerectoma con salpingooferctomia bilateral es definitiva y ms eficaz en el caso de mujeres con

endometriosis que no desean conservar su funcin reproductiva.
La sustitucin hormonal se debe contemplar para prevenir los efectos del hipoestrogenismo como
bochornos, osteoporosis o libido reducido.
Se debe esperara 6 semanas para permitir la ablacin hormonal de la enfermedad residual.