Divisi Pulmonologi Bagian Ilmu Penyakit Dalam

FK UNSRI / RSMH Palembang

1

Tumor ganas tersering di Eropa dan Amerika

Insidens: Eropa 182.000 kasus (1990)

USA 175.000 kasus (1996)

Insidens pada negara dengan konsumsi rokok

Sering pada usia tua (55 65 tahun)

Angka kematian:
940.000 kematian/tahun ( rangking 10 dunia )
Meningkat 0,5 % / tahun ( pada tahun 2020 diperkirakan
menduduki rangking 5 dunia)

1.

ROKOK
- Bukti tak langsung:
* Resiko meningkat pada perokok
* Kejadian pada negara dengan konsumsi rokok
- Berkaitan dengan lama merokok , jumlah, cara isap,
pemakaian filter, kadar tar/nikotin
- Bahan karsinogen (polonium, benzypyrene) akan berikatan dengan DNA mukosa bronkus. Ikatan ini akan
mengaktivasi onkogen dominan dan menginhibisi gene
supresor.
3

2.
3.

JENIS KELAMIN
GENETIK

4.
5.
6.

7.

Kelainan gen 1p, 1q, 3p12-13, 3p14, 3q, 5q

Adanya pe enzim aryl hydrocarbon hydroxylase, P45011D6,
sitokrom P1A1
Adanya pe enzim glutathione-S-transferase

KARSINOGEN LINGKUNGAN
FAKTOR NUTRISI
SUPRESI IMUN
PARUT/FIBROTIK PADA PARU

Gambaran klinis tergantung pada:

Lokasi dan ukuran tumor
Adanya invasi ke organ sekitar
Adanya metastasis

Lokasi tumor:
Sentral : melibatkan endobronkial/mediastinal
Perifer : distal dari bronkus utama

Gejala intratorakal
a. Intra pulmoner
Batuk, sesak, mengi, nyeri dada
b. Ekstrapulmoner

Akibat penekanan: n. frenikus; n. laryngeal

rekurens; n. simpatis servikalis; esofagus;
v.cava superior; pleksus brakialis; perikardium;
pleura.

Gejala ekstratorakal
a.

Non metastasis

Manifestasi neuromuskular
Manifestasi endokrin metabolik
Manifestasi jaringan ikat dan tulang
Manifestasi vaskular/hematologik

b.

Metastasis
Terutama menyerang otak, tulang, hati dan ginjal

c.

Sistemik
Penurunan nafsu makan, penurunan BB, lesu, demam.
7

Posisi standard: PA dan lateral

Gambaran dapat berupa:

Massa di perihilar
Atelektasis
Pneumonia
Nodul di bagian perifer paru
Efusi pleura
Peninggian diafragma
Pembesaran daerah mediastinal

Karsinoma paru bukan sel kecil (Non Small Cell Lung

Cancer; NSCLC):
Adenokarsinoma
Karsinoma sel skuamosa (Karsinoma epidermoid)
Karsinoma sel besar (Large Cell Carcinoma)

Karsinoma paru sel kecil (Small Cell Lung Cancer;

SCLC)

SCLC

Biasanya sudah ada meta sewaktu diagnosis ditegakkan

Sangat sensitif terhadap kemo / radioterapi

NSCLC

Dapat masih terlokalisir sewaktu diagnosis ditegakkan

Tindakan bedah masih memungkinkan

Adenokarsinoma/Karsinoma sel besar umumnya terletak

dibagian perifer paru

Karsinoma sel kecil dan karsinoma sel skuamosa umumnya

terletak dibagian sentral paru
10

Kecurigaan tumor paru secara klinis

Radiologis (PA/Lateral)
Diagnosis Histopatologi
(Sputum sitologi; Bilasan bronkus; TTB; Mediastinostomi;
Biopsi paru terbuka; Sitologi cairan pleura; Biopsi KGB)
Penderajatan/staging
(USG; CT: Bronkoskopi; Bone survey; Labor)

11

TUMOR PRIMER ( T )
Tx : Tumor primer tak terbukti
Tumor terbukti dengan adanya sel ganas dari
sputum/bilasan bronkus, namun tak terbukti
secara visual
T0 : Tak ditemukan tumor primer
Tis : Tumor in situ
T1 : tumor 3 cm, dikelilingi paru/pleura
viseralis dan tak terbukti adanya invasi lebih
proksimal dari bronkus lobaris (tidak dalam
bronkus utama)
12

TUMOR PRIMER ( T )
T 2 : Tumor dengan kriteria (salah satu): 3 cm; mengenai bronkus
utama 2 cm distal karina; menginvasi pleura viseralis; ada
atelektasis/pneuomonitis obstruktif parsial yang menyebar ke hilus
T3 : Tumor dengan kriteria (salah satu): tumor segala ukuran yang
menginvasi dinding dada (termasuk tumor sulkus superior), diafragma, pleura mediastinalis atau perikardium parietalis; tumor
dalam bronkus utama 2 cm distal karina; adanya atelektasis
atau pneumonitis seluruh paru

T4 : Tumor segala ukuran yang menginvasi mediastinum, dengan

keterlibatan jantung, pemb.darah besar, trakea, esofagus, corpus
vertebrae atau karina; atau adanya pleural efusi malignant.
13

KELENJAR LIMFE REGIONAL (N)

NX : Kel. limfe regional tak dapat ditentukan
N0 : Tak ada metastasis kel. limfe regional
N1 : Metastasis ke kel.peribronkial dan atau hilus ipsilateral
Terdapat penyebaran langsung tumor primer ke kel.
Intrapulmonal
N2 : Metastasis ke kel. limfe mediastinal dan atau
subkarinal ipsilateral
N3 : Metastasi ke kel. mediastinal hilus kontralateral, skalenus ipsilateral/kontralateral atau kel. supraklavikular
14

METASTASIS ( M )
MX : Metastasis jauh tak dapat ditentukan
M0 : Tidak ada metastasis jauh
M1 : Ada metastasis jauh

15

STADIUM

KATEGORI TNM

Karsinoma insitu

IA
IB
IIA
IIB
IIIA
IIIB

T1 N0 MO
T2 N0 M0
T1 N1 M0
T2 N1 M0; T3 N0 M0
T3 N1 M0; T1 N2 M0; T2N2MO; T3N2M0
Semua N3 M0
T4 semua N, M0
Semua T, semua N, M1

IV

16

STAGING

PENJELASAN

Limited

Tumor primer terbatas pada satu hemi thorak

Keterlibatan kel. limfe hilar ipsilateral
Keterlibatan kel.limfe supraklavikular ipsilateral dan
kontralateral
Keterlibatan kel.limfe mediastinal ipsilateral dan
kontralateral

Extensive

Lesi metastasis pada paru berlawanan

Metastasis jauh
Pleural effusi

17

Belum ada terapi yang memuaskan

Semakin tinggi staging, semakin terbatas tindakan

yang dapat dilakukan

Tindakan yang dapat dilakukan:

1.Tindakan bedah
2.Radioterapi
3.Kemoterapi

18

NSCLC Stadium I dan II

Selektif pada NSCLC Stadium III A

19

Indikasi

Penderita tumor yang operabel tapi toleransi rendah

Penderita tumor jenis SCLC
Penderita tumor jenis NSCLC Stadium lanjut
Terapi tambahan pre/paska bedah

Jenis radioterapi

Radioterapi defenitif
Radioterapi paliatif

20

Indikasi, seperti radioterapi

Jenis SCLC, umumnya sangat sensitif

Regimen NSCLC standard di RSMH Palembang (CAP II)

C : Siklofosfamid, 400mg/m2
A : Adriamisin, 40 mg/m2
P : Platamin (Cisplatin), 60 mg/m2

Regimen diberikan 6 kali dengan interval 3 minggu

Parameter yang diperhatikan :Hb, leukosit, ureum, kreatinin, bilirubin, SGOT dan SGPT
21

OBAT

DOSIS dan JADWAL

CAP
PV:

Cisplatin
Vinblastine

PE:

Cisplatin
Etoposide

CE:

Carboplatin
Etoposide

MVP: Mitomycin C
Vinblastine
Cisplatin

100 120 mg/ m2 , iv, hari ke 1

6 atau 3 mg/m2, iv, hari ke 1 dan 8 atau 14
80 - 100 mg/m2 , iv, hari ke 1
80 - 120mg/m2, iv, hari ke 1, 3 dan 5
300 - 375 mg/m2 , iv, hari ke 1
80-120 mg/m2 , iv, hari ke 1,3, dan 5

8 - 10 mg/m2, iv, hari ke 1

6 atau 3 mg/m2, iv, hari ke 1 dan 8
100 - 120 mg/m2, iv , hari ke 1
22

REGIMEN PADA SCLC

OBAT

DOSIS dan JADWAL

CAV: Cyclophosphamide
Doxorubicin
Vincristine

1500 mg/m2, iv, hari ke 1

40 mg/m2, iv, hari ke 1
2 m3, iv, hari ke 1

CAE: Cyclophosphamide
Doxorubicin
Etoposide

1000 mg/ m2 , iv, hari ke 1

45 mg/m2, iv, hari ke 1
100 mg/m2, iv, hari ke 1, 2 dan 3
80 mg/m2 , iv, hari ke 1
80 - 120mg/m2, iv, hari ke 1, 3 dan 5

PE:

Cisplatin
Etoposide

23

SCLC

NSCLC

Respons

80 - 90% mengecil

30 50% mengecil

radioterapi

Sering remisi total

Jarang remisi total

Respons
kemoterapi

Remisi total 50%

Remisi total 5%

Remisi keseluruhan
Remisi keseluruhan 90%
30 40%
24

 Umumnya jelek dengan mortalitas tinggi

Semakin tinggi staging semakin jelek prognosis

Staging

5YSR (%)

I
II A
II B
III A
III B
IV

60 80
25 50
25 40
10 30
5
5

KESELURUHAN

10 - 14
25

Squamous cell

Stage I
: 55%
Stage II
: 35%
Stage IIIa : 15%
Stage IIIb : 0%
Stage IV : 0%

Adenocarcinoma

Stage I
: 45%
Stage II : 23%
Stage IIIa : 8%
Stage IIIb : 0%
Stage IV : 0%

27

TERIMA

KASIH

29

 GEJALA

KLINIS :

tergantung dari :

Lokasi tumor
Invasi ke organ sekitar
Ada/tidaknya penyebaran :
lymphogen, hematogen

Umumnya gejala dibagi :

Intra thorakal :

- intra pulmoner
- ekstrapulmonar

Ekstra thorakal : - non metastasis

- metastasis

I. Intra thorakal intra pulmoner :

1.
2.
3.
4.
5.

Batuk kering dan lama

Batuk darah ringan (bercak)
Sesak nafas
Mengi/ wheezing terlokalisir
Nyeri dada karena invasi ke pleura atau tumor
menempati daerah sukus superior paru

II. Intra thorakal extra pulmonal :

Desakan tumor ke rongga mediastinum, sehingga

menekan/merusak syaraf & organ yg ada di dalamnya :
- N. Rekurens : Parese/paralisis pita suara shg suara serak
- N. Frenikus : Parese/paralisis diafragma
- N. Simpatis servikalis : Sindroma Horner (ipsilateral

miosis, ptosis, endopthalmus dan anhidrosis)

- Esofagus : disfagia, atau asfiksia bila ada fistula

bronkoesofagus

- V. Cava Superior sindroma : sesak nafas, bullneck dan

venektasis dinding dada akibat bendungan v. cava superior
- Pleksus Brakialis : nyeri pada lengan yang dipersyarafi
n. ulnaris
- Dinding dada : tumor menempati sulkus superior/apeks
paru shg terjadi sindroma Pancoast (nyeri dada dan
batuk2 darah)
- Jantung Perikardium : Pada efusi perikardial dapat
mengakibatkan tamponade jantung

III. Ekstra torakal non metastasis :

1. Manifestasi neuromuskuler :
- Gejala berupa neuropati karsinoma : sindroma berupa
miopati, neuropati perifer, degenerasi serebeler
subakuta, ensefalomiopati dan mielopati nekrotik

2. Manifestasi endokrin metabolik :

- Hiperparatitiroid dengan hiperkalsimea, sekresi

insulin dengan hipoglikemi, sindroma Cushing,

sindroma karsinoid, sekresi berlebihan gonadotropin
disertai ginekomasti

3. Manifestasi jaringan ikat / tulang :

- Peningkatan kadar Growth hormon plasma ditandai
hipertrofi osteoartropati baru

4. Kadang2 migratori thrombophlebitis,

purpura & anemia

IV. Ekstra Thorakal metastasis :

Melalui sirkulasi arterial ke :

-

Hati : Nyeri hipokondrial dan ikterik

Tulang dan paralisis ektermitas bawah
Otak : pusing, sakit kepala, bingung
Glandula supra renal

DIAGNOSIS :
1. Sitologi sputum
2. Bronkhoskopi
- Washing
- Brushing
- Biopsi
- Kombinasi

: 82,8%

:
:
:
:

76%
74%
82%
94%

3. Aspirasi transbronkhial : 71%

4. Aspirasi transthorakal : 53%
Lain-lain : - pungsi & biopsi pleura
- fluoroskopi,
- tomografi,
- mediastinoskopi,
- CT scan, MRI,
- torakoskopi

Diagnosis kanker paru (rontgen)

Bayangan padat (putih) pada bagian paru yang terkena

Pulmonary metastasis
Nodular opacities
Lymphangitis
Pulmonary hematoma
Nodular opacity
Alveolar condensation
Hematologic disease
Lymph node enlargement

Bronchogenic
carcinoma

Benign tumor
Nodular opacity
Atelectasis
Pulmonary infarction
Subpleural opacity with pleural reaction
Pneumonia
Nonretractile opacity
With alveolar bronchogram
Tuberculosis
Infiltrative and cavitating opacities
Nodular calcified opacity
39

Non-small-cell lung cancer

Patient clinically operable
Stage I, II, IIIa
Yes

Surgery impossible

Is there any other unstable

medical condition ?
No
PFT

Surgery possible after

medical treatment
FEV1, < 2 liters

Corticosteroid treatment
FEV1 > 2 liters
Surgery

PFT
1.5 liters < FEV1 < 2
liters

No
Surgery would impair
pulmonary function

Perfusion scan
exercise test
Yes

FEV1, < 1.5 liters

Surgery impossible
40

Small-cell lung cancer

Limited disease = chemotherapy +

radiotherapy
Extensive disease = chemotherapy alone

Small-cell lung cancer

Stage IIIb, IV
Chemotherapy alone

Stage IIIa, IIIb

Chemotherapy + Radiotherapy
Stage I,II, IIIa
Treated by surgery
Radiotherapy
41