Superintendencia de EPS

El sistema de EPS es slo

una parte de un Sistema
Integral y
Complementario
de Seguridad Social en
Salud

Ley de Modernizacin de Seguridad Social

SITUACIN DE LA
SEGURIDAD
SOCIAL
EN SALUD ANTES
DE LA LEY 26790

Ley de Modernizacin de Seguridad Social

La modernizacin de la seguridad
social en salud en el PERU
Busca:
Incrementar la cobertura de la seguridad social
Promover el aseguramiento individual y colectivo
Complementariedad entre el sector privado y publico

Separar la financiacin de la prestacin

Promover la prevencin antes que la recuperacin
Reducir las horas hombre prdidas por enfermedad

48 %

de la
POBLACIN
TOTAL
(Fuente INEI)

15 %

(Fuente ENNIV97)

22 %

de la
POBLACIN
TOTAL
(Fuente ENNIV97)

51 %
(Fuente EsSalud)

13 %

(Fuente ENNIV97)

Qu es la capa simple?
Conjunto de diagnsticos de mayor
frecuencia y menor complejidad,
detallados en el Reglamento de la
Ley
Comprende:
Atenciones ambulatorias:
preventivas y recuperativas
Parto normal
Ciruga de da

Cobertura de asegurados
potestativos

Plan Mnimo: Comprende toda la

capa simple y parte de capa compleja.
Ejemplo: complicaciones de embarazo,
peritonitis, problemas de vescula, clculos
renales, angina e infarto, fracturas, etc.

El Sistema de EPS:
Descongestiona a ESSALUD y le otorgan condiciones de eficiencia.
Permite que el rgimen de subsidio se focalice en los pobres.
Permite poner el nfasis en la prevencin y promocin de la salud
Permite que el trabajador ejerza su derecho a la libre eleccin de la
clnica y el mdico que lo atender.
Libera al trabajador del gasto directo de bolsillo.
Sustituye los copagos ocultos e imprevisibles en ESSALUD por
copagos transparentes y previsibles.
Reduce el sobrecosto del empleador constituido por el doble
aseguramiento.
Contribuye a la universalizacin de la cobertura en forma sostenible,
con equidad y eficiencia.
Dinamiza el sector privado de salud.
Otorga nuevas oportunidades de trabajo a los profesionales de la
salud.

Seguro Complementario de
Trabajo de Riesgo
Sistema especializado del Seguro Social de Salud
que otorga cobertura adicional a los afiliados
regulares que laboran en un centro de trabajo

que realizan actividades de alto riesgo brindando

prestaciones de salud, pensin de invalidez
temporal o permanente, pensin de sobrevivencia

y gastos de sepelio derivados de Accidentes de

Trabajo y Enfermedades Profesionales, no
cubiertas por el Rgimen de Pensiones a cargo
de la ONP y/o AFP
Literal l del artculo 2 del D.S. N 009-07-SA. Artculo 1 del D.S. N 003-98-SA).

Prestaciones del SCTR

SCTR

Prestaciones
Econmicas

Prestaciones
Asistenciales

EsSalud

EPS

ONP

Compaa
de Seguros
Privada

Tener acceso a travs de EPS a Clnicas y Centros

Mdicos para mejores atenciones y beneficios.

Contar con una oportuna atencin mdica.

Posibilidad de mejorar los beneficios de salud de

la capa simple con aportes adicionales o

compartidos de acuerdo a negociaciones internas.
No representa mayores egresos para la empresa o

compaa.

Tranquilidad por la oportunidad en la atencin de

su salud y la de sus derechohabientes,

disminuyendo el ausentismo al centro de trabajo,
perdida de tiempo y traslados de lugares
distanciados del centro de labores.

El Trabajador y sus Derechohabientes cuentan con

Prestaciones Preventivas y Promocionales como:
Educacin para la salud
Evaluacin y control de riesgos
Inmunizaciones

Tambin cuentan con Prestaciones de Recuperacin

de la Salud, como:
Atencin mdica, ambulatoria y hospitalaria
Medicinas e insumos mdicos
Prtesis y aparatos ortopdicos imprescindibles
Servicios de rehabilitacin
Prestacin de maternidad, desde el cuidado de la madre

gestante y la atencin del parto, extendiendose al periodo

de puerperio y al cuidado del recin nacido

 Obtener un crdito del 25% del aporte a EsSalud

para trasladarlo a una EPS como parte de pago del

programa de salud para sus trabajadores y sus
derechohabientes.
Disminuir en parte el presupuesto asignado para el

otorgamiento de salud a travs del Sistema Privado.

(Plizas, Autoseguros)
Obtener mayores beneficios para sus trabajadores y

derechohabientes, en cubrir enfermedades

preexistentes, desordenes de la salud mental,
prestaciones preventivas y promocionales y otros
beneficios considerados en el Reglamento.

Marco Normativo
Constitucin Poltica del Per
Ley N 26842 - Ley General de Salud
Ley N 26790 - Ley de Modernizacin de la
Seguridad Social en Salud
Decreto Supremo N 009-97-SA - Reglamento
de la Ley de Modernizacin de la Seguridad
Social en Salud
Decreto Supremo N 006-97-SA - Estatuto de la
SEPS
Resolucin de Superintendencia N 029-2001SEPS/CD - Reglamento de Organizacin y
Funciones de la SEPS

Visin del Presente y Futuro

de la Salud en el Per

Sistema de Salud:
Equitativo
Solidario

Efectivo
Digno
Con cobertura universal
Adecuado a la realidad
nacional

Para el logro de un sector integrado

contribuyente a la economa y productividad
Como modernizar

Prestacin

Financiamiento

Regulacin

Construyendo

Una infraestructura de informacin

sobre una adecuada plataforma tcnica
17

Salud y Economa
Las necesidades humanas son ilimitadas

pero los recursos son finitos.

Las opciones en servicios de salud

implican juicios de valor.

La decisin de cuanto asignar al sistema de
salud es una decisin social para la cual no
existe una respuesta correcta nica
OMS. Informe sobre la Salud en el Mundo 2000

Salud y Economa
De la Salud al Desarrollo Econmico

1.Mayor productividad laboral: trabajadores ms sanos son ms

productivos, ganan ms, y pierden menos das de trabajo.

2. Ms inversin domstica y extranjera: mayor productividad laboral

estimula la inversin. Control de enfermedades alienta mayor inversin
y turismo.

3. Mayor ahorro nacional: Personas que viven ms aos ahorran para su

jubilacin. Estos ahorros proporcionan fondos para inversin.

4. Mayor logro educativo: Nios sanos tienen mayor potencial cognitivo.

Tasas de absentismo y abandono de escuela caen.

5. Cambios demogrficos: Con mejor educacin y salud, tasas de

fertilidad, mortalidad y dependencia bajan.

6. Mayor estabilidad macroeconmica: la caida de la carga de

enfermedades incrementa los impuestos
Informe de la Comisin sobre la Macroeconoma y la Salud - OMS