Grado extremo de I.C.

por falla en los mecanismos

compensadores, secundario a una I.C. con el resultante
compromiso en la disminucin del gasto cardiaco.
Docente: Dr. Aorve Garcia Eliseo
Estudiante: Jos ngel M.G.
Unidad de Aprendizaje: Cardiologa
21 / 05 / 2014

DEFINICIN
. . . Es la manifestacin extrema de
falla cardiaca, en el cual existe bajo
gasto cardiaco e hipoperfusin tisular
grave,

que

conducir

disfuncin

orgnica progresiva y finalmente a la

muerte. . .

 Paciente con CHOQUE CARDIOGNICO utiliza al

mximo su reserva diastlica (al grado del edema
pulmonar).

No es capaz de mantener un gasto cardiaco normal y

los frmacos inotrpicos no son capaces de desviar
su curva de funcin ventricular hacia arriba y a la
izquierda (escasa reserva sistlica) por la depresin
contrctil por destruccin de las miofibrillas.

 El llegar a un estado de CHOQUE CARDIOGNICO

es estar en una INSUFICIENCIA CARDIACA

DESCOMPENSADA, incompatible con la vida, con

compromiso en el gasto cardiaco (reduccin).

Si no se normaliza el gasto cardiaco y la presin

tisular EL PACIENTE FALLECE!

Cuando se logra normalizar se habla de una

INSUFICIENCIA CARDIACA DESCOMPENSADA.

Un dao de tal magnitud (I.C. Descompensada)

puede deberse a:

Necrosis por miocarditis.

Necrosis por isquemia parcelar (IAM).
Isquemia sin necrosis (Miocardio hibernante).
Dao miocrdico extenso post-reperfucin.

Todo produce una CONTRACCIN INEFICIENTE

DEL MIOCARDIO.

La I.C. Descompensada no siempre se debe al

dao directo en la miofibrilla

Ocurre

tambin

por

una

SOBRECARGA

HEMODINAMICA excesiva sin que exista dao

estructural en el miocardio Por ejemplo en:

ESTENOSIS

AORTICA

HIPERTENSIVA

APRETADA

CRISIS

 La falla contrctil puede desaparecer al aliviar la

sobrecarga
excesiva
con
TRATAMIENTO
QUIRURGICO de la Estrechez Valvular en caso de
existir o la normalizacin de la T.A. en una Urgencia
Hipertensiva.

 En

el

RN

una

sobrecarga

de

volumen

(Insuficiencia aortica o Persistencia del conducto

arterioso)

puede

ocasionar

una

I.C.

DESCOMPENSADA

Refractaria a tratamiento medico y revertida

por tratamiento quirrgico o intervencionista

(Intervencin coronaria percutnea (ICP) para

desaparecer la sobrecarga de volumen

 Pero si la sobrecarga es importante puede

producir un dao estructural del miocardio y
terminar en una contraccin cardiaca ineficiente
que ser independiente de la sobrecarga y toda

correccin no se vera acompaada de mejora en

la funcin ventricular

Lo que dar lugar a una MIOCARDIOPATIA

DILATADA.

 La disminucin del gasto cardiaco condiciona

la cada de la T.A. que en un principio el

organismo intent normalizar mediante el

incremento de las resistencias perifricas por

reaccin adrenrgica.

Palidez
Taquicardia
Diaforesis
Piloereccin
Frialdad de la piel

Tarde o temprano estas resistencias son

vencidas y no se mantiene la perfusin
adecuada de rganos y tejidos.

 Producindose sntomas de gravedad al no

lograr la compensacin

Somnolencia
Estupor
Oliguria
Arritmias

Y se estable el CHOQUE CARDIOGNICO, grado

extremo de I.C.

CAUSAS MS FRECUENTES
Falla miocrdica
Infarto extenso.
IAM con disfuncin ventricular izquierda preexistente.
Reinfarto.
Expansin del infarto.
Complicaciones mecnicas
Regurgitacin mitral aguda por ruptura del musculo
papilar.
Defecto septal ventricular
Infarto del V.D.

CAUSAS MS FRECUENTES

Cardiomiopata en estadio final.

Miocarditis.
Contusin miocrdica secundaria a traumatismo.
Bypass cardiopulmonar prolongado.
Shock sptico con depresin miocrdica severa.
Obstruccin al tracto de salida del V.I.
Estenosis aortica o Cardiomiopata obstructiva.
Obstruccin al llenado V.I.
Estenosis mitral o Mixoma auricular izquierdo.
Insuficiencia artica aguda.

CRITERIOS DIAGNSTICOS
La mayora de los pacientes con shock
cardiognico tienen IAM previo o en
evolucin y, por tanto, se presentan con la
constelacin de sntomas de isquemia
cardaca aguda (por ejemplo, dolor en el
pecho, dificultad para respirar, sudoracin,
nuseas, vmitos).
Se puede presentar edema pulmonar, colapso
circulatorio agudo, y presncope o sincope.

CRITERIOS DIAGNSTICOS
Los pacientes estn en franco disestrs,
profundamente diaforticos con extremidades
cianticas, y suelen tener dificultad
respiratoria evidente. La evaluacin clnica se
inicia con la atencin del ABC y de los signos
vitales.

CRITERIOS DIAGNSTICOS
Presin arterial sistlica < 90 mmHg O
descenso agudo de ms de 30 mmHg.
*Excluida la hipotensin por dolor, reflejo vagal, arritmias,
drogas y hemorragias.

Hipoperfusin: (Diuresis 20
alteracin
del
estado
vasoconstriccin perifrica).

ml/hora,
mental,

CRITERIOS DIAGNSTICOS
Presin en cua pulmonar > 18 mmHg
ndice cardiaco < 2.0 L/M2 S.C.
Datos clnicos o radiolgicos de edema
pulmonar.
Signos de hipoperfusin tisular (obnubilacin,
anuria, hipotermia).

FACTORES DE RIESGO
Edad mayor a 65 aos
Sexo femenino
Antecedentes de:
IM o angina
ICC o EVC
Diabetes mellitus Glucemia > 180 mg.
Enfermedad vascular perifrica
IAM anterior (o extenso)
CPK-Mb y DHL elevadas.
Fraccin de expulsin < 35%.

CRITERIOS DE RIESGO
Capacidad funcional NYHA III - IV.
Cardiomegalia severa.
Infarto miocrdico previo.
Angina aguda inestable.
Enfermedad de tres vasos.
Hipertensin arterial previa.
Hipertrofia del ventrculo izquierdo.
Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI) < 40.
Aneurisma del ventrculo izquierdo.

DIAGNOSTICO CLINICO
A la INSPECCIN se trata de pacientes con probable
diagnostico de IAM, que muestran inquietud, agitacin,
confusin.

Al EXAMEN FSICO las extremidades estn fras, hmedas,

plidas o cianticas; presencia de signos de congestin
venosa.
Hay oligoanuria con diuresis menor de 30 ml por hora.

DIAGNOSTICO CLINICO
Es frecuente el gradiente trmico centro
perifrico, o sea, ms frialdad en las regiones
distales menos perfundidas que en las
proximales.
El pulso generalmente es rpido, filiforme con
llenado capilar retardado.
Pueden encontrarse signos clnicos de
congestin pulmonar como disnea y al
examen fsico estertores crepitantes.

PARAMETROS HEMODINAMICOS
Hipotensin arterial: Presin arterial media
menor de 65 mmHg.

Presin en cua de la arteria pulmonar: mayor

de 18 mmHg.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Hemograma completo con leucograma.

Glucemia.
Gasometra.
Creatinina.
Radiografa de trax.
Electrocardiograma.
Ecocardiograma Doppler

ELECTROCARDIOGRAMA
Isquemia subepicrdica:
Registro de ondas T negativas de localizacin
septal, anterior, inferior y lateral y sus
combinaciones (anteroseptal, lateroinferior etc.)

ELECTROCARDIOGRAMA
Isquemia subendocrdica:
Registro de ondas T altas y acuminadas de
localizacin principalmente anterior.

ELECTROCARDIOGRAMA
Lesin subepicrdica :
Registro de un segmento ST supradesnivelado con
localizacin anterolateral e inferior.

ELECTROCARDIOGRAMA
Lesin subendocrdica :
Registro de un segmento ST infradesnivelado con
localizacin inferior y anterolateral.

ELECTROCARDIOGRAMA
IAMCEST
Infarto agudo al miocardio cara anterior

ELECTROCARDIOGRAMA
Hipertrofia
Isquemia
Px con hipertrofia ventricular izquierda secundaria a
estenosis artica / Cardiopata isqumica + lesin en 2
vasos coronarios.

ELECTROCARDIOGRAMA
Pericarditis aguda
La pericarditis aguda puede ocasionar cambios en el segmento ST y
onda T que simulan isquemia y lesin miocrdica. La evolucin
electrocardiogrfica, la clnica y la exploracin (auscultacin de un
roce pericrdico) nos dar el diagnstico.

Elevacin del segmento ST de V1 a V3 (con concavidad hacia arriba) y T

negativas en V5 y V6 en una paciente de 57 aos con pericarditis aguda.

 Registro de ondas T negativas en un paciente

de 54 aos con pericarditis aguda.

TRATAMIENTO
Objetivo: mejorar sntomas y
funcional + sobrevida del paciente.
Mejorar la presin arterial
El gasto cardiaco
La perfusin tisular

El trabajo y consumo de O2 miocrdico

Corregir / tratar etiologa

clase

Killip-Kimball

Clase funcional Killip I: paciente sin signos ni sntomas

de insuficiencia cardaca izquierda. con fraccin de
expulsin 50 %.
Clase
funcional
Killip
II:
paciente
con estertores o crepitantes hmedos, tercer ruido
cardaco o aumento de la presin venosa yugular.
Clase funcional Killip III: paciente con edema agudo de
pulmn.
Clase
funcional
Killip
IV:
pacientes
en shock cardiognico, hipotensin (presin arterial
sistlica inferior a 90 mm Hg), y evidencia
de vasoconstriccin perifrica (oliguria, cianosis o
diaforesis). Tasa de mortalidad del 81%.

Clase Funcional NYHA

I. Paciente con I.C. con fraccin de expulsin

50

%.

Gasto

cardiaco

normal.

Asintomtico.

Pacientes sin limitacin de la actividad fsica

normal.

Clase Funcional NYHA

II. Paciente con IC con gasto cardiaco ligeramente

reducido que utiliza mecanismo de STARLING para

compensar. Refiere fatigabilidad y/o disnea con

grandes-medianos esfuerzos.

Paciente con ligera limitacin en la actividad

fsica.

Clase
ClaseFuncional
FuncionalNYHA
NYHA
III. Paciente con I.C. con gasto cardiaco
reducido. Fatiga + Disnea de pequeos
esfuerzos. Incapacidad importante.

Paciente con acusada limitacin en la

actividad fsica.

Clase
ClaseFuncional
FuncionalNYHA:
NYHA
IV. Paciente

con

importante

gasto

cardiaco reducido + fatiga + disnea en

el reposo. Incapacidad total = SHOCK

CARDIOGENICO

MEDIDAS GENERALES
Ventilacin y oxigenacin adecuadas (3-4 Lts).
Corregir la hipovolemia real o relativa.
Mantener la Presin Capilar Pulmonar (PCP)
en 18 a 22 mmHg.
Analgesia para el dolor y la ansiedad (Morfina
1 a 5 mg IV)

TRATAMIENTO ETIOLGICO
MIOCARDITIS: destruir el virus, suprimir la
inflamacin, la reaccin autoinmune y evitar la
necrosis. Utilizar antivirales o antiinflamatorios
(corticoides), se la causa viral, lupica o
reumtica.

Tratamiento Etiolgico
TRATAMIENTO
ETIOLGICO
ANEMIA: mejorar las cifras de hematocrito, de
otra manera todo tratamiento no va funciona
hasta corregirla (usar eritropoyetina)

Tratamiento Etiolgico
TRATAMIENTO
ETIOLGICO
HIPERVISCOSIDAD: secundaria a policitemia
vera o insuficiencia respiratoria crnica; pueden
ser causa de I.C. Utilizar medicamentos que
reduzcan el hematocrito exageradamente
elevado.

Tratamiento Etiolgico
TRATAMIENTO
ETIOLGICO
SOBRECARGA SISTOLICA: como en la HTA
sistemica, el uso de antihipertensivos reducira la
postcarga excesiva y mejorar la funcion
ventricular y en el RN con I.C. por coartacin
aortica se debe proceder con angioplastia o
cirugia (recambio valvular aortico).

Tratamiento Etiolgico
TRATAMIENTO
ETIOLGICO
EMBOLIA PULMONAR: que haga insuficiencia
ventricular derecha, la meta del tratamiento es
abatir las resistencias pulmonares que generan
una importante HTA pulmonar, razn por la que
dicho ventrculo claudica. El recambio valvular o
la valvulotomia pulmonar ayuda a disminuir la
carga sistlica en caso de Estenosis Pulmonar
Valvular.

Tratamiento Etiolgico
TRATAMIENTO
ETIOLGICO
SOBRECARGA DIASTOLICA: puede llevar a I.C.,
se recomienda utilizar sustitucin protsica
mitral o aortica para corregir la sobrecarga
hemodinmica y mejorar los sntomas.

Tratamiento Etiolgico
TRATAMIENTO
ETIOLGICO
I.C. postIAM: prevenir la extensin de la
necrosis en el curso del IAM y la recuperacin
del miocardio viable afectado por la isquemia
externa. Para esto, se recomienda Angioplastia
Primaria. Tratamiento de eleccin en I.C.

Tratamiento Etiolgico
TRATAMIENTO
ETIOLGICO
ISQUEMIA GRAVE (Miocardio hibernante): Se
encuentra una importante extensin del
miocardio NO FUNCIONAL. Esto condiciona una
I.C. de evolucin crnica. Por lo cual el
tratamiento de eleccin es Ciruga de
revascularizacin coronaria.

Tratamiento Etiolgico
TRATAMIENTO
ETIOLGICO
I.C. CONDICIONADA POR UNA TAQUICARDIA
SUPRAVENTRICULAR INCESANTE (Por semanasmeses): Corregir arritmia con Ablacin del
circuito re-entrante.

Tratamiento Etiolgico
TRATAMIENTO
ETIOLGICO
I.C. CONDICIONADA POR BRADICARDIA
SECUNDARIA A UN BLOQUEO A-V COMPLETO:
Utilizar Marcapasos definitivo bicameral.

Tratamiento Etiolgico
TRATAMIENTO
ETIOLGICO
Neumotorax a tensin o hemotorax masivo:
Pleurotoma mnima media (en 5to espacio
intercostal, lnea media clavicular dejando un
sello de agua.
Taponamiento cardiaco: Pericardiocentesis
(puncionar con trcar largo en el borde inferior
del esternn, en lnea al hombro derecho, a 45
grados con respecto al abdomen).

Tratamiento Etiolgico
TRATAMIENTO
ETIOLGICO
Rotura de pared libre ventricular:
Tratamiento quirrgico cardiovascular.

Tromboembolismo pulmonar:
Trombolisis sistmica .

Tratamiento Farmacolgico

Diurticos
la PCP
el volumen telediastlico y el estrs
de la pared.
la contractilidad, la FE y el GC.
Mejora la perfusin.
Reduce la presin pulmonar.

Tratamiento Farmacolgico

Diurticos (FUROSEMIDE O BUMETAMIDA)

20mg de Furosemide o 1 mg de Bumetamida
cada 6, 8 o 12 hrs.
Dosis muy altas en infusin continua: 10
ampolletas de Bumetamida (10 mg) o 10
ampolletas de Furosemide (200 mg) en 250 cc
de sol. Glucosada al 5% + Metalozona (5-10
mg) dosis nica matutina cada 24 hrs.,
potencia la accin diurtica en forma
significativa.

Tratamiento Farmacolgico

INOTRPICOS Y VASOPRESORES
DOPAMINA
Dosis: 2-15 microgramos por kg/min.

DOBUTAMINA
Frmaco de eleccin por su efecto beta - 1 miocrdico.
Reduce la resistencia vascular sistmica (RVS), el GC y
la contractilidad.
Dosis: 2.5 a 20 microgramos por kg/min.

AMRINONA

Potencia a la dobutamina
Inhibe la fosfodiesterasa F-III y el AMP cclico
Reduce la RVS, la contractilidad y el GC.
Dosis: 0.75 mg/kg IV en 2 a 3 min; repetir a los 30 min.
Infusin continua 5 a 10 microgramos por kg/min.

Tratamiento Farmacolgico

NORADRENALINA

Hipotensin severa que no responde a

lquidos, inotrpicos y baln de
contrapulsacin.
Vasodilatadores
NITROGLICERINA
NITROPRUSIATO DE SODIO
Reducen las RVS, el consumo de O2 y
aumentan el GC.

Dosis: 5 microgramos por kg/min.

(aumentar cada 5 a 10 min).

ASISTENCIA INTERVENCIONISTA
1. Baln de Contrapulsacin Intrartico
Va intervencionismo percutneo a travs de arteria
femoral; se coloca a nivel de la aorta torcica
descendente.
Aumenta el cociente entre el aporte / consumo
de O2.
La mejora hemodinmica es temporal.
La sobrevida aumenta solo con revascularizacin
subsecuente.

ASISTENCIA INTERVENCIONISTA
2. Ciruga de revascularizacin
(Restaurar flujo coronario)

3. Angioplastia transmural
(En infarto agudo al miocardio)

ASISTENCIA INTERVENCIONISTA
En 1988 el CHOQUE CARDIOGNICO era una
contraindicacin absoluta para angioplastia
coronaria (por el insuficiente gasto cardiaco)

Ahora, a partir de 1993, la angioplastia

coronaria es tratamiento de eleccin en IAM con
6 hrs de evolucin y para el IAM complicado
con CHOQUE CARDIOGNICO.

TRATAMIENTO SUBYACENTE
Trombolisis:

algunos casos exitosos.

Mortalidad hasta 70%. No es primera eleccin.

1. Estreptocinasa (SK): 1.500.000 UI administradas en

infusin i.v. continua en 60 minutos.
Tratamiento antitrombtico coadyuvante: AAS oral (160325 mg/da) y heparina de bajo peso molecular (HBPM) a
dosis profilcticas de TVP (1.000 U/hora/5 dias) o en bolo
fase aguda: 5.000 en un solo bolo, seguido por la infusin
IV de 1.000 - 1.200 U / hora.

TRATAMIENTO SUBYACENTE
2. Ateplasa (t-PA): 15 mg en bolo seguidos de 0,75
mg/kg en 30 minutos y, a continuacin 0,5 mg/kg en 60
minutos (mximo total: 100 mg).

Tratamiento coadyuvante: Aspirina oral (160-325 mg/da)

y heparina no fraccionada 75 U/kg en bolo al inicio del tPA y 1.000-1.200 U/hora i.v. durante 48 horas.

TRATAMIENTO SUBYACENTE
3. Aniestreplasa (APSAC): 30 U en 5 minutos.
Tratamiento antitrombtico coadyuvante: Aspirina
oral (160-325 mg/da) y heparina de bajo peso
molecular (HBPM) a dosis profilcticas de TVP.

TRATAMIENTO SUBYACENTE
Angioplasta coronaria
Reduce la mortalidad a corto y largo plazo.
Revascularizacin coronaria

Hasta 60% de sobrevida (si se realiza en las

primeras 16 horas)
Transplante cardiaco.

TRATAMIENTO INTEGRAL
Tratamiento del paciente con I.C. clase funcional
IV (SHOCK CARDIOGENICO)
1.
2.
3.
4.

Hospitalizacin
Reposo absoluto en posicin fowler
Oxigeno continuo a razn de 2-4Lts/minuto
Dieta blanda suave. Hiposdica estricta, 1 gr de
NaCl/dia.
5. Si el Px. est digitalizado continuar dosis
mantenimiento: digoxina 0.25 mg c/24 hrs.

TRATAMIENTO INTEGRAL
6. Si el Px. recibe IECAS continuar con dosis
mantenimiento: captopril 6.25 mg c/8 hrs. Cuidando
que la TA no disminuya de 100 mmHg. As como las
cifras de potasio plasmtico no excedan 5.5 mEq/L.
7. Diureticos IV: Forosemide o Bumetamida. 20 mg de
Furosemide o 1 mg de Bumetamida c/6, 8 o 12 hrs, o
a dosis infusin continua: 10 ampolletas de
bumetamida de 10 mg o 10 amp. de furosemide 200
mg en 250 cc de sol. Glucosada al 5%.
+ Metalozona 5-10 mg dosis nica matutina c/24hrs. =
Potencia la accin diurtica.

TRATAMIENTO INTEGRAL
8. Dopamina amp. de 200 mg, se administra a 24mcg/kg/min. Efecto vasodilatador.
8. Inotrpicos no digitlicos:
a) Dobutamina amp. de 250 mg. 2-10
mcg/kg/min.
b) Inibidores de la fosfodiesterasa: amrinona IV a
dosis de 0.75 mg/kg/en 3 minutos seguida de
una infusin continua a razn de 5 a 10
mcg/kg/min dosis respuesta. Milrinona amp. 2
cc con 20 mg IV a razn de 0.350 a 0.750
mcg/kg/min.

TRATAMIENTO INTEGRAL
c) Levosimendan amp. de 5 cc con 2.5 mg.
Dosis inicial de 0.2 a 0.9 mcg/kg/min para
evitar hipotensin arterial, dosis respuesta.
9. Baln de Contrapulsacin Intrartico.
Permite generar una onda retrograda de flujo en
diastole hacia el corazn lo que aumenta la
presin de perfusin y el llenado coronario y
cerebral

TRATAMIENTO INTEGRAL
9. Baln de Contrapulsacin Intrartico.
Por el contrario el colapso del baln en sstole
ventricular crea una cada de presin intrartica,
lo que disminuye la poscarga y por lo tanto
favorece el vaciamiento ventricular izquierdo. Se
incrementa el gasto cardiaco.

TRATAMIENTO INTEGRAL
9. Baln de Contrapulsacin Intrartico.
Indicaciones:
I.C grave clase funcional III-IV
I.C. grave secundaria a IAM extenso.
Choque cardiognico

Contraindicacines:
Insuficiencia artica
Diseccin artica

TRATAMIENTO INTEGRAL
10. Disminucin del consumo de O2 miocrdico
(MVO)
Reposo en cama + sedacin = coma inducido (?)

11. Asistencia ventricular

Uso de bomba de circulacin extracorprea.
Dispositivos que mantienen el gasto cardiaco y la
perfusin tisular con 2 objetivos:
Asistencia ventricular temporal o permanente.

TRATAMIENTO INTEGRAL
12. Trasplante cardiaco
En paciente fase terminal
Tratamiento medico no ofrece calidad de vida
Clase funcional III-IV
Pronostico de vida a 1 ao

TRATAMIENTO INTEGRAL
12. Trasplante cardiaco
a) Seleccin de receptor
Criterio valido: Paciente en estado de
CHOQUE CARDIOGNICO a pesar de
tratamiento mdico completo que requiere
soporte mecnico (baln de contrapulsacin o
corazn artificial.