UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE MEDICINA
CATEDRA DE URGENCIAS MEDICAS

CASO CLINICO
DOCENTE: DR. EDUARDO SOTOMAYOR ABARCA
PRESENTADO POR:
ARPI GUTIERREZ, Jordn Wagner
BEDOYA TAPIA, Angela Gabriela

CASO CLINICO

I. ANAMNESIS
1.- FILIACION

Nombres y apellidos: Hipolito Arratia Cabrera

Sexo: Masculino.

Edad: 48 a

Fecha de nacimiento: 01 /01 /66

Direccin: referido de Yunguyo

Lugar de nacimiento:Yunguyo

Lugar de procedencia: Yunguyo

Fecha de ingreso 20/10/14

Responsable :

2.- ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad: 12 horas

Motivo de consulta:

PO inmediato

Excitacin psicomotriz

RELATO CRONOLGICO:
Parientes refieren que paciente es PO inmediato de trauma
abdominal abierto con compromiso de pared ,se le realiza
intervencin quirrgica de urgencia donde le realizan anastomosis
termino-terminal a nivel del leo, adems presenta antecedentes
de agresin ,trastornos psicticos esquizoides agresivos; lo
refieren para manejo mdico quirrgico postoperatorio. Al
recibirlo se observa que habla incoherencias y no colabora con el
interrogatorio, pero despierto por lo que es trado al servicio de
emergencia del HRMNB.

SIGNOS VITALES:
P/A: 90/60
FC: 88x
FR:20x
T:37 C
SO :93%
PESO:72kg

AL EXAMEN FISICO
En mal estado general, mal estado de hidratacin, piel plida.
CABEZA: Ojos: pupilas
palpebrales rosadas

isocoricas

fotorreactivas,

conjuntivas

Boca: mucosa orales semi secas

Trax: simtrico
pulmones : MV fisiolgicos en ambos campos
pulmonares,, no ruidos agregados.

Cardiovascular: ruidos cardiacos hipofoneticos, no soplos

Abdomen : Cubierto de gasas secas, blando depresible, ruidos
hidroraereos disminuidos en frecuencia e intensidad
Neurolgico: somnoliento , examen no evaluable por transtorno de
base

IMPRESIN DIAGNOSTICA

PO INMEDIATO DE TRAUMA ABDOMINAL ABIERTO : COMPROMISO

VSCERA HUECA

D/C SEPSIS FOCO ABDOMINAL

D/C TRANSTORNO ESQUIZOFRENICO

D/C PSICOSIS AGUDA

D/C SINDROME DE ABSTINENCIA

INDICACIONES

Pasa a observacin

Clorpromazina 25mg condicional a excitacin

psicomotriz

NPO + sonda foley

Dextrosa 5% 1000cc

Control de signos vitales balance hidrico

Cl Na 20% 1 amp

Cl Na 9% 1 amp

Se solicita ecografa ,hemograma, HTO, HB

,glucosa,urea,creatinina,protenas totales y
fraccionadas, TGO;TGP,FA

Ceftriaxona 1g c/12h EV

Interconsulta a Psiquiatria

Metronidazol 500mg c/8h EV

Jeringas 10cc 06 unidades

Omeprazol 40mg c/24h EV

Jeringas 20cc 02 unidades

Metamizol 2g c/8h EV

Vacutainer C/EDTA 01unidad

Diclofenaco 750mg c/8

Vacutainer s/EDTA 01unidad

Keterolaco 60 mg condicional a dolor intenso

Aguja para vacuitainer 01 unidad

EXAMENES AUXILIARES

EXAMENES AUXILIARES
HEMATOLOGIA

BIOQUIMICA

Leucocitos: 16 390

Glucosa 128 mg /dl

Neutrfilos 91%

Urea 26 mg/dl

Eosinofilos 12

Creatinina 1.2 mg /dl

Basfilos 0%

B.T 2.7 mg /dl

Linfocitos 3%

B.D 0.9 mg /dl

Monocitos 4%

B. I . 1.8 mg /dl

Hemoglobina: 13.3g/dl

TGO 140 u/L (hasta 35)

Hematocrito: 40%

TGP

Tiempo de sangra : 130

AMILASA 64 u/L

Tiempo de coagulacin: 250

PROTEINAS TOTALES 4.7 g/dl

Glbulos rojos :5 060 000

ALBUMINA 3.4 g/dl

Plaquetas :220 000

GLOBULINA 1.3 g/dl

Grupo sanguneo O +

FA 157 U/L ( de 38 a 130)

92 u/L (hasta 45)

REPORTE OPERATORIO ANTERIOR

GRACIAS