Grande Queimado

SUPORTE AVANADO DE VIDA NO TRAUMA

Apresentao: Paulo Nogueira Cirurgia Geral/Cirurgia Peditrica

Pequeno Queimado

A CLASSIFICAO DO GRAU DE EXTENSO E GRAVIDADE DAS

QUEIMADURAS

GRANDE QUEIMADO
Queimaduras de 1 e 2 graus, rea corporal atingida

maior do que 25%, ou

Queimaduras de 3 grau com mais de 10% da rea
corporal atingida, ou Queimadura de perneo
Queimadura de qualquer extenso :

leso inalatria,
politrauma, trauma craniano,
trauma eltrico, choque, insuficincia renal, insuficincia cardaca,
insuficincia heptica, distrbios de hemostasia, embolia
pulmonar, infarto agudo do miocrdio,
quadros infecciosos graves decorrentes ou no da queimadura,
sndrome compartimental e doenas consuptivas.

O Paciente Grande Queimado

um paciente
traumatizado grave,
Grande risco,
Necessita de
atendimento
emergencial,
multidisciplinar e
pr-programado.

Introduo
Princpios Importantes do Tratamento das Leses

Trmicas:

Ateno para possvel presena de comprometimento da via

area
Manuteno da normalidade hemodinmica
Queimaduras eltricas
Controle da temperatura
Remoo do doente do ambiente causador

Medidas Imediatas para Salvar a Vida do

Doente Queimado

Vias areas
Interrupo do Processo de Queimadura
Acesso Venoso
Avaliao do doente queimado

Medidas Imediatas para Salvar a Vida do Doente

Queimado
Via Area
A via supra-gltica extremamente susceptvel

obstruo quando exposto ao calor

Identificar sinais de desconforto respiratrio e
iniciar as medidas de suporte.
Indicadores clnicos de leso por inalao:

Edema

Medidas Imediatas para Salvar a Vida do Doente

Queimado
Leso Inalatria aguda
Queimaduras faciais e/ou cervicais
Chamuscamento dos clios e das vibrissas nasais
Depsitos de carbono e alteraes inflamatrias agudas na

orofaringe
Escarro Carbonado
Rouquido
Histria de Confuso Mental e/ou de confinamento no local do
incndio
Histria de exploso com queimaduras de cabea e tronco
Nveis sanguneos de carboxi-hemoglobina maiores que 10% se
o doente foi envolvido em um incndio.
A presena de qualquer um destes achados sugere leso
inalatria aguda

Leso Inalatria aguda

O tratamento feito dependendo da severidade do

quadro.
Nos casos leves e moderados pode ser administrado
ar umidificado rico em O2.
Em casos mais graves, com hipoxemia refratria,
indica-se TOT com ventilao mecnica.
No h necessidade de corticoterapia.

Medidas Imediatas para Salvar a Vida do Doente

Queimado
Leso Inalatria aguda: Transferncia para CTQ

A presena de estridor indicao imediata para

intubao endotraqueal
Queimaduras circunferenciais do pescoo podem
produzir edema dos tecidos ao redor das vias areas:
Intubao precoce.

Medidas Imediatas para Salvar a Vida do Doente

Queimado
Interrupo do Processo de Queimadura
Toda a roupa deve ser removida
Tecidos sintticos: derretem
Qualquer roupa impregnada com substncia qumica deve ser removida

com cuidado
A superfcie corprea deve ser ento enxaguada copiosamente com gua
corrente

Medidas Imediatas para Salvar a Vida do Doente

Queimado
Acesso Venoso
Qualquer doente com queimadura >20% SCQ:

reposio de volume
Acesso venoso perifrico de grosso calibre, RL;
Pele toda queimada:

Puncionar veia atravs da pele queimada

Avaliao do Doente Queimado

A vtima pode sofrer leses associadas durante a tentativas

para escapar do fogo:

Exploses: podem arremessar o paciente

Provocam fraturas, leses SNC, miocrdicas, pulmonares e abdominais;

Tempo de queimadura
Leso inalatria aguda
Histria clnica:

Doenas preexistentes, alergias, imunizao ttano

Histrico Mdico (mnemnico ARDEU? )

A Alergias?
R Remdios?
D Doenas prvias, Doenas atuais, Data da ltima menstruao (gravidez?)
E Eventos relacionados com a leso?
U ltima refeio?

Fisiopatologia
A leso provocada pelo trauma trmico leva a

alteraes em todos os rgos, com extenso de

durao das disfunes orgnicas proporcionais
extenso da leso.
Alteraes Hemodinmicas
O efeito direto do calor e a liberao de substncias vasoativas na
rea de injria pela microcirculao e clulas inflamatrias (histamina,
tromboxane A2, leucotrienos, e outros) alteram as foras trasnvasculares,
levando perda de lquido do espao intravascular para o extravascular.
A magnitude dessa perda proporcional extenso da rea lesada e
evidenciada clinicamente pelo edema que ocorre nas reas lesadas.

Alteraes Hemodinmicas
O edema pode ocorrer em reas sadias devido s medidas

de restaurao da volemia realizadas no grande

queimado.
Minutos aps o trauma, o DC cai devido intensa
vasoconstrio perifrica, com aumento da resistncia
vascular perifrica. Algumas horas depois, o DC tende a
cair mais acentuadamente, decorrente da queda da
volemia e aumento na viscosidade sangnea.
Assim, nas primeiras 24 horas ps trauma, h
hiperdinamismo do corao com aumento da FC.
Com a queda do DC, vrios rgos como o rim e o SNC
so afetados, levando oligria, IRA e confuso mental
com agitao.

Alteraes Pulmonares
As alteraes so variveis e dependem da extenso e

local da injria.
A liberao de mediadores da resposta inflamatria
leva intensa vasoconstrio pulmonar, logo o
edema pulmonar como complicao da ressuscitao
volmica muito raro.

Alteraes Hematolgicas
No incio h aumento do Hto devido perda de

edema e hemoconcentrao.
Nos dias seguintes h queda do Hto por reabsoro
do edema, reposio volmica adequada e intensa
destruio eritrocitria nos grandes queimados, que
varia de 8 a 12% da massa eritrocitria total por dia.
Essa destruio decorre da lise de clulas pelo calor,
com liberao de substncias de efeito agregante, o
que produz tromboses microvasculares das reas
afetadas e conseqente anemia microangioptica.

Alteraes Hematolgicas
Com relao ao sistema de coagulao, h tambm

alteraes bifsicas.
Na primeira fase h formao de microtrombos com
isquemia de algumas regies, levando a diminuio
do nvel de plaquetas e fibrinognio, alm do
aumento dos produtos de degradao da fibrina.
Na 2o fase, aps a reanimao volmica, h aumento
desses fatores descritos em associao com
aumentos dos fatores V e VIII.
Cerca de 3 dias aps o trauma, h diminuio da
antitrombina III e protena C, aumentando ainda
mais o estado homeosttico.

Alteraes Gastrointestinais
No grande queimado h leo paraltico, que tende a voltar

ao normal no 3o 5o dia ps-trauma.

H isquemia gastroduodenal com diminuio na
produo da barreira mucosa, levando a formao de
ulceraes se no for feito uso de protetores de mucosa
(lcera de Curling).

Outras alteraes so a colecistite acalculosa, pancreatite

e necrose intestinal por isquemia em pacientes muito

graves.

Outras alteraes
Alteraes Neurolgicas
Alteraes especficas so vistas no paciente com queimadura eltrica, com
leses medulares focais, sendo as motoras mais comuns que as sensoriais.
Alteraes Imunes
Perda da pele como barreira protetora, se refletem no fato em que a maior
causa de bito nesses pacientes a infeco. Aproximadamente no 6o dia
h esgotamento dos fatores imunes, propiciando ao surgimento de sepse.
Alteraes Metablicas
A resposta metablica varia de acordo com a extenso da leso, chegando
ao dobro do normal em pacientes com mais de 75% de rea queimada.
O hipermetabolismo se apresenta com aumento do consumo de O2,
aumento do DC e FR, aumento da temperatura corporal, perda de massa
corporal e aumento na excreo urinria de nitrognio.
O mecanismo o mesmo da resposta metablica ao trauma.

As necessidades calricas aumentam, devendo ser corrigida a

dieta do paciente.

Avaliao do Doente Queimado

rea de Superfcie
Corprea
A regra dos nove
Diferente para

criana

Calculando a rea queimada

Regra dos Nove

Rpido
Prtico
Fcil de
memorizar
Pouco preciso

A palma da mo
representa 1%
Obs. Em caso de no existir um mtodo disponvel pode-se usar a
Palma da mo como medida de 1% para o clculo

Calculando a rea queimada

LUND BROWDER (1955)

O mais avanado mtodo de calculo de rea queimada

Leva em considerao as vrias faixas de idade com
preciso
Ele reconhece o percentual da ASCT de diversas
regies anatmicas
rea

At 1

19

5,5

1a4

17

6,5

5a9

13

5,5

10 a 16

11

8,5

Adulto

9,5

Idade

Avaliao do Doente Queimado

Profundidade da Queimadura
Queimaduras de primeiro grau:
Ex: queimaduras solares
Eritema, dor, ausncia de bolhas
No determinam risco de vida
No necessitam reposio endovenosa de fluidos

Leso de I grau

Avaliao do Doente Queimado

Queimaduras de segundo grau de espessura parcial:

Aparncia vermelha ou mosqueada

Presena de bolhas
Superfcie com aparncia lacrimejante ou mida
Hipersensvel: dor intensa inclusive com corrente de ar

Queimadura de II grau

Avaliao do Doente Queimado

Queimaduras de terceiro grau ou de espessura total:

Escuras e aparncia de couro;

Pele tb pode apresentar-se translcida, mosqueada ou
esbranquiada, aspecto de cera
A superfcie pode ser vermelha e no mudar de cor
compresso local
A superfcie indolor e geralmente seca

Queimaduras de terceiro grau

Queimaduras de terceiro grau

3 Grau

2 grau

QUEIMADURAS DE 2 E 3 GRAU

4 Grau
Necrose Total
Carbonizao
Tecido negro

QUEIMADURA DE IV- GRAU

Exame Primrio e Reanimao do Doente

Queimado
A- Via Area:
Histria de confinamento em ambiente fechado
Sinais sugestivos de leso precoce das VA
Leses trmicas da laringe:

Edema acentuado da via area superior

As manifestaes clnicas podem ser sutis e frequentemente

no aparecem nas primeiras 24h.

Exame Primrio e Reanimao do Doente

Queimado
B- Respirao:

Leso Trmica Direta:

1.

Edema e/ou
Obstruo da via area superior

2. Inalao de produtos de combusto incompleta e

fumaa txica

Traqueobronquites qumicas
Edema e pneumonia

3. Intoxicao por monxido carbono

Exame Primrio e Reanimao do Doente

Queimado
Monxido de carbono:

Histria de exposio (ambientes fechado)

Nveis inferiores a 20% no costumam apresentar sintomas
Nveis mais elevados:

Cefalia e nuseas (20-30%)/ Confuso (30-40%)

Coma (40-60%) Morte (>60%)

A colorao vermelho-cereja da pele rara (reflete o tom vermelho vivo

adaptado pela hemoglobina quando transporta molculas de monxido de
carbono e devido a carboxiemoglobina que tinge de vermelho escarlate os tecidos)

importante saber que a oximetria de pulso nessa situao pode levar a

concluses falsas.
O oxmetro de pulso mede a porcentagem de hemoglobina saturada, mas no
diferencia a hemoglobina saturada com oxignio da saturada com monxido de
carbono; conseqentemente, o resultado obtido deve ser encarado com reservas.

Exame Primrio e Reanimao do Doente

Queimado
Devido a grande afinidade do CO pela hemoglobina:
Receber desde incio O2 alto fluxo, sem recirculao
Leso por inalao: IOT e VM
Antes da intubao:
Pr-oxigenado com O2 umidecido
Gasometria arterial, valores de carboxi-hemoglobina
Elevao da cabea e do trax 20 30 (EXCLUIR

LESO CERVICAL)

Exame Primrio e Reanimao do Doente

Queimado
C- Volume sanguneo circulante:
O Choque deve ser tratado segundo os princpios de

reanimao;

Grande queimado adulto: iniciar 2.000 ml de Ringer com lactato para

correr rpido (menos de 30 minutos);
Grande queimado criana: iniciar 20 ml/kg para correr em 20 minutos.

A monitorizao contnua do dbito urinrio:

mais confivel

Diurese horria: 1ml/Kg/h para cas 30Kg

Diurese horria: 0,5 a 1ml/Kg/Hora - adultos

Alm disso devem ser monitoradas a freqncia cardaca e a freqncia

respiratria, e controlada a presso arterial.

Choque - Reposio

Permeabilidade Vascular
Rendimento cardaco
Hipovolemia (Burn Shock)

Falncia Renal

Clculo de Lquidos 24 h.
Aps infuso na primeira hora (2000ml de RL), fazer o clculo
para reposio em 24 horas - MANUTENO

Adultos Frmula Parkland

4 ml x Peso kg x % SCQ

Crianas

3 ml x Peso kg x % SCQ

Ringer
Lactato

Volume 1 s 8 h. do acidente
Volume 16 h.

Clculo de Lquidos 24 h.

Adultos Frmula Parkland

4 ml x 70 kg x 20% SCQ
280 x 20= 5600ml

Ringer
Lactato

Crianas

3 ml x Peso kg x % SCQ

Em crianas necessrio acrescentar a este

volume solues de glicose

Volume 1 s 8 h. do acidente
Volume 16 h.

Dbito urinrio
Adultos

Crianas

30 50 ml / h

< 30 kg 1 ml / kg / h

Monitorizao - Reposio
Vrios estudos mostraram que fluidos colides no so essenciais para
a reposio nas primeiras 24 horas, sendo indicado as solues
cristalides, particularmente o Ringer-Lactato por apresentarem o
mesmo resultado com um menor custo.
Reposio com colide ou de SOLUES HIPERTNICAS possuem
uma reteno maior de sal pela menor excreo renal em relao aos
pacientes com reposio de cristalides.
Isso leva a uma maior incidncia de complicaes cardiopulmonares
mdio prazo nesses pacientes.

Se albumina < 3g/dl, prescrever albumina humana em crianas acima de 10% e

adultos acima de 20% de superfcie corporal queimada.
Seguir laboratorialmente e prescrever albumina na quantidade necessria para
manter o nvel srico igual ou maior que 3g/dl.

Controle da dor
Devem ser empregados os agonistas morfnicos,

como a meperidina (dolantina) na dose de 50-100mg

Em casos mais leves pode-se utilizar tambm
tramadol na dose de 100mg para adultos ou
1mg/kg/dose para crianas, via endovenosa ou
subcutnea.
Posteriormente, quando necessrio, pode ser
mantida, na mesma dose de cada quatro ou seis
horas.

Terapia Tpica
A ferida da queimadura a princpio estril !
Porm o tecido necrtico rapidamente se torna colonizado por
bactrias endgenas e exgenas, produtoras de proteases,
Levam liqefao e separao da escara, dando lugar ao
tecido de granulao responsvel pela cicatrizao da ferida,
que se caracteriza por alta capacidade de retrao e fibrose nas
queimaduras de terceiro grau.

Terapia local
Controlada a dor pode-se ento proceder a exciso das

bolhas grandes, deixando intactas as pequenas, e o

debridamento dos tecidos desvitalizados, realizando uma
limpeza profunda da ferida com clorexidina diluda ou
iodopolivinilpirrolidona (PVPI) e enxaguando-se com
gua ou soluo fisiolgica.
Em seguida faz-se o curativo, aplicando de preferncia
gaze vaselinada estril, cobrindo com ataduras de gaze e
enfaixando-se com bandagem de crepom sem compresso
excessiva.
A sulfadiazina de prata pode ser aplicada no local da gaze
vaselinada.

Terapia Tpica
SULFADIAZINA DE PRATA
Creme

hidrossolvel,
bactericida,
branco,
contendo o agente antimicrobiana em forma
micronizada.
Substncia

de baixa solubilidade. Processo que

permite a exposio da clula bacteriana a
maiores contatos com a superfcie corporal untada
de creme.
Seu

mecanismo de ao atua atravs da

membrana celular bacteriana.

Exame Secundrio e Medidas Auxiliares

A- Exame Fsico:

Estimar a extenso e a profundidade da queimadura

Avaliar se existem leses associadas
Pesar o doente

B- Folha de Registro
C- Exames bsicos para doentes com queimaduras

importantes

Sangue:

HMG, tipagem, carboxihemoglobina, glicemia, eletrlitos, teste de

gravidez, gasometria

Radiografias:

Trax

Exame Secundrio e Medidas Auxiliares

D- Queimaduras Circunferenciais em extremidades-

Manuteno Circulao Perifrica:

Remover todas as jias

Avaliar:

Pulso, perfuso perifrica, parestesia

Escarotomia
Fasciotomia

Escarotomia
Leses circulares em

tronco e extremidades
Indolor
Evitar incises

transversais em
articulaes

Curativo Enxerto homologo

Curativo Enxerto homologo

Curativo Enxerto homologo

Curativo Enxerto homologo

FASCIOTOMIA
Edema ou destruio

muscular

Queimaduras

eltricas

FASCIOTOMIA

Exame Secundrio e Medidas Auxiliares

E- Sondagem gstrica prevenindo a distenso e a

aspirao de lquidos
F- Analgsicos e Sedativos. Preveno de lcera de
Curling atravs de administrao de drogas
prescritas ( Antagonista do receptor da Histamina e
do H2, e anticidos)
G- Cuidados com a Ferida (terapia tpica)
H- Antibiticos
No esto indicados antibiticos profilticos
na fase inicial
I- Ttano

Infeces e Sepse no Queimado

As infeces ocorrem mais comumente no paciente

com mais de 30% da superfcie corporal total

queimada.
O queimado deve ser examinado por inteiro
diariamente, na busca de uma possvel infeco.
Os sinais mais comuns que denotam infeco so
converso da queimadura fina para espessa com
necrose e a aparncia de reas focais negras ou
hemorrgicas escuras, mas qualquer alterao no
aspecto da leso pode ser sugestivo de infeco.

Carcinoma de Cicatriz de Queimadura

Tambm chamado de lcera de Majorlin, uma

neoplasia rara, que ocorre nas cicatrizes instveis ou

profundas.
O perodo latente para a malignidade de 1 a 75
anos, com mdia de 35 anos.
O tipo celular mais comum o de clulas escamosas.
um tumor muito invasivo que metastiza
precocemente, principalmente se as leses se
localizarem nas extremidades.

Cuidados com Queimaduras especiais

Queimaduras Qumicas
Queimaduras por lcalis so geralmente mais

srias do que cidos pois penetram mais

Essencial: remover produto qumico e cuidar da
ferida
Remover com grande quantidade de gua (ducha
ou mangueira) por 20 a 30 min.
Agentes neutralizantes no tem vantagem sobre a
lavagem com gua:

Reao com estes produtos produz calor e causa maior dano

tecidual

Queimaduras Qumicas

Queimaduras Qumicas

Queimadura eltrica
Frequentemente so mais graves do que parece

inspeo externa
Corpo como condutor de energia eltrica
Calor gerado pela passagem da energia: dano tecidual
(necrose muscular profunda pele aparentemente normal).
Rabdomilise: mioglobina: IRA
Cuidados:

VA e respirao
Acesso venoso- A infuso de lquidos deve ser aumentada
Monitorizao ECG
Sondagem vesical

Urina escura: aumentar infuso de lquidos e/ou iniciar manitol

Fisiopatologia da
Queimadura Eltrica

Entrada
(Entrance
Site)

Sada
(Exit Site)

Efeito Joule

Queimaduras Eltricas

Queimaduras Eltricas

Critrios para Internao

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Queimaduras de 2 e 3 em mais de 10% SCT em doentes com

menos de 10 anos ou mais de 50 anos
Queimaduras de 2 e 3 em mais de 20% SCT: qualquer faixa
etria
Queimaduras em face, olhos, ouvidos, mos e ps, genitlia,
perneo e articulaes
Queimaduras 3 em mais de 5% SCT, qualquer grupo etrio
Queimaduras eltricas mais graves
Queimaduras qumicas importantes
Leses por inalao
Em doentes com doenas prvias
Com Trauma concomitante
Resumindo:
UMA GRANDE QUEIMADURA E ACOMETENDO RGOS
VITAIS DEVE SEMPRE SER INTERNADO!!!

Prova 2010
Quando o doente admitido no hospital aps sofrer uma

queimadura, o mdico deve estar alerta para a possibilidade de

envolvimento de via area, identificar os sinais de desconforto
respiratrio e iniciar as medidas de suporte. Os indicadores
clnicos de leso por inalao incluem, cite pelo menos 3:
Resposta:
Queimadura faciais e/ou cervicais
Chamuscamento dos clios e das vibrissas nasais
Depsitos de carbono e alteraes inflamatrias agudas na orofaringe
Escarro carbonado
Rouquido
Histria de confuso mental e/ou confinamento no local do incndio
Histria de exploso com queimaduras da cabea e do tronco
Nveis sanguneos de carboxi-hemoglobina maiores que 10%

Prova 2010
D entrada no setor de emergncia um individuo de 60kg

com queimaduras de 2 grau, por gua quente, em todo

tronco anterior (trax e abdome) e de membro superior
direito. A rea acometida apresenta bolhas rotas e
ntegras em toda sua extenso. De acordo com a regra dos
nove, qual o percentual de superfcie corporal queimada
e calcule as taxas e os volumes de lquidos intravenosos
para este paciente utilizando a frmula de Parkland.

Resposta: tronco anterior: 18% + membro superior direito

(anterior e posterior): 9% = 27% de superfcie corprea queimada.

Com a frmula de Parkland, volume em 24h: 4 ml x Peso kg x %
SCQ. Com volume de 4ml x 60kg x 27% = 6480ml. Metade deve
ser dado nas primeiras 8h (portanto: 3240ml) e o restante no
decorrer de 16h (3240ml).

Grande Queimado
SUPORTE AVANADO DE VIDA NO TRAUMA

Obrigado, Bom dia.

Apresentao: Paulo Nogueira Cirurgia Geral/Cirurgia Peditrica