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DERMATOLOGIA

PRESENTACION DE CASO
CLINICO
ALUMNA

: - MERINO GUTIRREZ, NICOLE


- LPEZ RIVEROS, HUMBERTO

ANAMNESIS DIRECTA
I.

FILIACIN

Nombre

: Lelly Pezo Vela

Edad

: 19 aos

Sexo

: Femenino

Raza

: Mestiza

Ocupacin

: Estudiante

G. de instruccin

: Superior - Tecnolgico

Religin

: Catlica

L/Fecha de nac.

: Pucallpa 08 de diciembre de 1987

L/Timpo de proc.

: Pucallpa 19 aos

Fecha de Historia Clnica: 26/01/07

ENFERMEDAD ACTUAL

Signos y sntomas principales: prurito, dolor de encas


Tiempo de la enfermedad
: 7 meses
Inicio
: Insidioso
Curso
: Progresivo
Relato de la enfermedad
:
Paciente refiere que +/- 7 por la tarde despus de jugar voley y de haber
sudado, siente un intenso prurito en el muslo derecho, que le provoc
rascado muy intenso que lo exacerbaba y se va a duchar, despus del
bao cesa un poco el prurito y se va a dormir. A la maana siguiente,
ella segua rascndose por el prurito intenso. Al tercer da, observa que
tiene una manchita rojiza donde se rascaba y no le da importancia. A los
4 meses siguientes se le agrega dolor e hinchazn de encas (x 2
semanas), las lesiones estaban ms grandes, ms oscuras y sentan
speras como verrugas y aumentaron en nmero de 3, entonces va a la
farmacia y le recetan Quadriderm durante 1 mes y mejora pero al dejar
de usar la crema empeora y acude al consultorio de dermatologa del
hospital.

FUNCIONES BIOLGICAS

Heces
Apetito : Conservado
Orina
Sed
: Conservada
Sueo : Ligeramente alterado

: Normales
:Normales

ANTECEDEMNTES PERSONALES GENERALES

Vivienda

Alimentacin : Variada predominio de CH y Grasas

Hb. nocivos : OH (+) ocasionalmente y aj

Alergias

: Pescado, alimentos enlatados, niega a Medicamentos.

Transfus.

: Niega

Activ. Sex.

: IRS: 13 aos, activa sexualmente,pareja estable, URS: 1 semana

: Madera, techo calamina, piso de madera, 5 habitac.,7 habitants,


3 dormitorios, con servicios bsicos, ubicacin urbana.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre : 49 aos, aparentemente sano
Madre : 45 aos, alrgica al pescado y conservas
Pareja : 26 aos, aparentemente sano
Hijos :

01 mujer de 5 aos , aparentemente sana

Hermanos : 2 (1 y 1)
aparentemente
sanos

EXAMEN GENERAL

EXAMEN FSICO:
A) Funciones Vitales:

P/A=100/70 mm Hg.
Fr.= 16 x

Fc.= 64 x
T= 37C

EXAMEN REGIONAL:
A) Piel
: Triguea, Elasticidad y turgencia conservada, T
conservada. Lesiones 1rias: Ppulas violceas
brillantes, en muslo D parte lateral, poligonales, de
0.5mm 1cm, color violeta con halo hiperpigmentado,
en # 4, distribucin lineal, asociado a prurito intenso
Lesiones 2rias: Excoriaciones e hiperpigmentacin
alrededor de lesiones primarias.
B) Faneras

: Cabello negro de buena implantacin y distribucin,


uas manos y pies: lisas, regulares, brillantes, no
rugosidades con buena higieneplidas,

C) T.C.S.C.

: Regular cantidad, distrib. Uniforme , no edemas.

EXAMEN GENERAL
E) Linfticos
: No adenopatas
F) Sist. osteoartic. : Movilidad articular normal, marcha, postura, y
volumen Articular normal .
G) Sist. muscular :Trofismo conservado, masa muscular conservada.

EXAMEN FISICO REGIONAL


A) Cabeza

: Normocfalo, simtrico, no deformaciones

B) Ojos

: Conjuntivas rosadas, escleras anictricas, pupilas CIRLA

C) Nariz

: Piramidal, cond. Permeables, no secreciones.

D) Orejas

: Simtricas, CAE permeable

E) Boca

: simtrica, labios hmedos, comisuras sin alteraciones,


mucosa oral rosada, lisa, hmeda no dolorosa, orofaringe
no congestiva, no secreciones, amigdalas no atrficas,
lengua sin alteraciones

EXAMEN FISICO REGIONAL

F) Cuello

G) Trax
:
H) Ap. Cardiovasc :
I) Abdomen :
J) Ap. Renal
:
K) Sist. Nervioso :

: Simtrico, cilndrico, mvil, s/ingurgitacin yugular, glndula


tiroidea sin alteraciones no adenopatas:.

Sin alteraciones
Sin alteraciones
Sin alteraciones
Sin alteraciones
Sin alteraciones

PLAN DE TRABAJO
Biopsia de piel
Laboratorio

IMAGENESL DELLA SIUACIN

BIOPSIA - IFD

RESULTADOS DEL ESTUDIO NATOMOPATOLOGICO

La muestra examinada corresponde a


piel, con hiperplasia epidrmica en
dientes de sierra, ligera espongiosis,
verticalizacin del colgeno e infiltrado
inflamatorio crnico severo a nivel de
unin Dermoepidrmica.
Conclusin :