TERAPIA COGNITIVO

ANALTICA

Terapia Cognitivo Analtica (TCA)

=
Cognitive Analytic Therapy (CAT)

=
Psicoterapia Cognitivo Analtica (PCA)
en artculos y traducciones de Carlos Mirapeix

CAT es eficaz

ms rpidamente que muchas otras terapias

inclusive con pacientes difciles que suelen
no mejorar con otros tipos de terapia
inclusive en manos de principiantes

si reciben supervisin
adecuada

(en calidad y cantidad)

Qu Tipo de Psicoterapia es CAT?

Breve: nmero de sesiones se contrata desde el comienzo. (Tpicamente:

4 a 12 sesiones en Atencin Primaria; 16 sesiones en atencin
secundaria; 24 sesiones para Trastornos Lmites de Personalidad,
Anorexia, y otros pacientes difciles.)
Focalizada en los problemas que el paciente quiere resolver
Basada en la colaboracin con el paciente
Sin Peligros: los pacientes no empeoran, y no hacen regresiones.

Accesible: El paciente no necesita tener alto nivel cultural, ni

sofisticacin psicolgica

eficaz para una gran variedad de problemas y personas, incluyendo

aqullos que presentan frecuentes desafos a la alianza teraputica (ej.
TLP, patologas narcisistas)

integradora de varios modelos y teoras

Adems de ser una Psicoterapia,

CAT es

Un instrumento para ensear comprensin psicolgica fcil y

rpidamente a personal de salud mental, ayudndonos a reflexionar
sobre los efectos que las conductas de los dems tienen sobre
nosotros, y que nuestra conducta tiene sobre los dems

Un instrumento para comprender a las personas con diagnsticos de

Trastorno de Personalidad, y los complejos efectos que pueden tener
sobre equipos involucrados en su tratamiento.

Una serie de herramientas que pueden ser compartidas por equipos (y

pacientes). Esto puede ayudar a entender, y modificar, las dificultades
generadas cuando no hay una comprensin compartida de los
problemas del paciente, la familia, etc.

Aplicaciones:

Atencin Primaria
Hospitales
pacientes privados
Hospitales penitenciarios
Adicciones
Trastornos de la alimentacin
Discapacidades de aprendizaje (incluyendo coeficiente intelectual
menor de 70)

Psicosis (salvo durante fase aguda)

Nios y adolescentes
Psicogeriatra (incluyendo demencia leve y moderada)
Terapia de pareja
etc., etc.

La Historia de CAT
Psicoterapia creada y desarrollada por ANTHONY
RYLE en Inglaterra, a partir de mediados de los
aos 1970.
Ryle se propone crear una terapia, y un lenguaje, que
puedan servir como punto de encuentro para
diversas psicoterapias.
El nombre Cognitive Analytic Therapy se comienza a
usar en 1990

CAT: Principales Fuentes

Psicoanlisis
Teora de Relaciones Objetales
Terapia Cognitivo Conductual (Aaron Beck)
Psicologa de Constructos Personales
(George Kelly)

Modelo de Psicoterapia Breve de James Mann

Teora de la Actividad de Lev Vygotsky
El Self Mltiple y Dialgico (Bakhtin, Voloshinov)

Qu significa Self?
Segn el contexto, se puede traducir como:

Ser o ente
Persona o personalidad
Psiquis
S mismo
Mi sentido subjetivo de quin soy

CAT:
Algunos Conceptos Fundamentales

Problemas-Meta (Target Problems)

Procedimientos Problemticos
(Problem Procedures)

Roles Recprocos (Reciprocal Roles)

Estados del Self (Self-States)

Problemas-Meta
(Target Problems)
Dificultades o sntomas que el paciente quiere
resolver durante esta terapia
Pueden ser:
Especficos (ej. conflictos con mi hijo; soy
demasiado tmido; bulimia)
Generales (ej. angustia y depresin durante
aos; ya no le veo sentido a la vida)

Procedimientos
Secuencias automatizadas de creencias,
pensamientos, sentimientos, actitudes y
conductas.
Son modificables si cambia el contexto, los
resultados previsibles, nuestras creencias y
valores, etc. (para modificar Procedimientos
necesitamos des-automatizar la secuencia,
prestarle atencin consciente, entender y
reflexionar)

Procedimiento
Problemtico (crculo vicioso)

Escape:

Entiendo por qu estoy

aislada; no es
necesariamente porque no
soy querible

Sigo aislada y
sin amigos

Lo cual refuerza mi
Creencia
Consecuencia

La gente piensa
que no estoy
interesada en ellos

negativa

No soy
querible
Me
rechazarn

Actitud y
conducta
Escape:
No miro a la gente; no
inicio conversaciones;
me quedo en un rincn

Sonro; trato
de conversar

Roles Recprocos

Desde que nacemos, nos relacionamos (Winnicott: no

hay tal cosa como un infans (beb); solo la dada madrehijo)

Internalizamos aspectos de figuras parentales sus modos

de ser y estar con el otro (o sea padrones de
relacionamiento)

Internalizamos ambos polos (aprendemos a jugar ambos

Roles)

Jugamos el Rol parental hacia otros, y tambin hacia

nosotros mismos (ej. Me aprecio, me dao, me juzgo
severamente)

Ejemplos de Roles Recprocos

Cariosa, Conectada
Supliendo necesidades
fsicas y afectivas

Ausente, Negligente
Indiferente, Abandonante

Seguro, contento,
sosegado

Inseguro, angustiado,
Sufriente, abandnico

Sumiso, Aplastado
(Sobre) Controlador
Autoritario, rgido

Rebelde

Ejemplos de Roles Recprocos

Crtico
Exigente

Condicional

(solo vales si....)

Cruel
Abusador
Poderoso

Inseguro,
criticado, incapaz,
ansioso (necesito

demostrar
constantemente
que valgo)

Vctima
Impotente
Aterrorizada

Ejemplos de Roles Recprocos

Admirador
(necesito que seas especial
y maravilloso; ser normal o
comn es despreciable)

Despreciativo
Superior
Desdeoso

Admirado, especial
Superior
(tengo que sobresalir; siento terror
de ser uno de la manada)

Despreciable, Inferior
aniquilado
(No valgo nada)

Ejemplos de Roles Recprocos

Aceptando y amando
incondicionalmente
Emptica, Generosa
Contenedora

Culpando
Acusando
(todo es culpa tuya
[o de otros])

Seguro de s mismo,
Contenido, Conectado con lo
que piensa y siente y capaz de
expresarlo.

Culposo (todo es culpa ma)

(nada es culpa ma.
No acepto ninguna responsabilidad o
crtica)

Estados del Self

Cada par de Roles Recprocos constituye un

Estado del Self (Self State).
Cada uno de los polos del Estado del Self (Self
State) es un Rol (Role)

Tenemos un mapa mental de

maneras de ser y estar con el otro
=
Estados del Self internalizados
=
Roles que sabemos jugar, y Roles que
suponemos que el otro jugar (y a los cuales a
menudo reclutamos inconscientemente).

Cada Rol internalizado puede ser:

Jugado, actuado, desempeado, sentido

Evitado (a menudo a travs de proyectarlo en el
otro y/o jugando el Rol Recproco)
Esperado o supuesto en el otro [cf. transferencia - y
no solamente en terapia!]

Reclutado en el otro, cuando jugamos el Rol

Recproco [cf. identificacin proyectiva o contra-

transferencia inducida]
Fantaseado (ej. Cuidado Ideal y Perfecto)

Crtico
Desdeoso

Criticada
Insegura
ansiosa

Cruel
Abusivo
Poderoso

Vctima
Impotente

Ejemplo: Pamela

Protectora
Poderosa
(idealizada)
Rescatadora

Dependiente
Impotente
Esperando
rescate

Pamela es Asistente Social.

Tiende a tratar a sus
clientes como Vctimas
Impotentes, y a fomentar
(inconscientemente) que
permanezcan dependientes
de ella la Protectora y
Rescatadora Poderosa.
Sus clientes la aprecian
pero no desarrollan
autonoma, y permanecen
dependientes. Pamela, en su
afn por ser la Protectora
Ideal, trabaja horas extra y
est agotada.

En su terapia, Pamela al principio espera que su terapeuta acte

como su Cuidadora Ideal [cf. su abuela idealizada].

Ms tarde, le dice a su terapeuta, Supongo que usted me

considera una haragana sin capacidad intelectual [expectativa
de que el terapeuta sea como su padre]

El Self mltiple

Nuestro Self est compuesto por los varios Estados del Self (o
sea, pares de Roles Recprocos internalizados).
Todos somos seres (Selfs) mltiples, o sea no somos seres (Selfs)
unitarios.
En las personas que han sufrido abusos y/o graves carencias
emocionales, el Self est ms escindido, o sea las diferentes
partes del Self casi no se comunican, ni se modulan, entre s.

Cambios bruscos de Estado del Self

Pueden ocurrir en cualquier persona, pero son

particularmente frecuentes, intensos, y
desorientadores en pacientes con Trastorno Lmite
de Personalidad

stos (y sus allegados, y profesionales involucrados)

sufren confusin debido a los bruscos cambios de
Estado del Self (ej. El paciente bruscamente deja de
idealizar y pasa a denigrar a su novia - o a su terapeuta).

El peligro del reclutamiento

Un paciente puede reclutarnos a Roles Recprocos escindidos e
inapropiados. (ej. Rechazante; Protector Ideal; etc) Esto constituye
colusin o connivencia con el mapa mental del paciente, y es
anti-teraputico (ya que confirma su mapa mental patolgico,
en vez de cuestionarlo, descalabrarlo, ampliarlo y mejorarlo).
Este peligro existe con cualquier persona (sea paciente o no), pero
ocurre con especial frecuencia e intensidad con personas que
funcionan de manera escindida (ej. Trastornos Lmite de
Personalidad)

El peligro del reclutamiento

Precauciones y Remedios (en general):

Buena tcnica
buena supervisin

stas existen tal vez para psicoterapeutas, especialmente con

formacin psicodinmica, pero es raro (por lo menos en
Gran Bretaa) que personal de hospitales, la mayora de los
Psiquiatras, Asistentes Sociales, etc. tengan acceso.

Por lo tanto,
los reclutamientos anti-teraputicos son muy comunes.

El peligro del reclutamiento

Precauciones y Remedios especficos a CAT

La Reformulacin

El Diagrama (tambin llamado

Reformulacin Diagramtica)

El peligro del reclutamiento

Precauciones y Remedios especficos a CAT
La Reformulacin y el Diagrama son producidos por la
terapeuta en colaboracin con el paciente, y permiten prever
y evitar reclutamientos (identificacin proyectiva).
Y cuando caemos (o sea, cuando el paciente consigue
reclutarnos), la Reformulacin y el Diagrama nos permiten
comentarlo con el paciente de manera descriptiva,
digerible, e instructiva (no persecutoria).

La Reformulacin
Escrita como una carta emptica al paciente (generalmente alrededor de la cuarta o
quinta sesin. Incluye:
Los Problemas que quiere resolver
Los Procedimientos Problemticos que subyacen
Una biografa emptica, que vincula las experiencias (sobre todo infantiles) y los
Roles Recprocos internalizados que condujeron al paciente a desarrollar sus
Procedimientos Problemticos. (Ej, para evitar la ira de tu padre, aprendiste a no
expresar lo que sentas)
Sus Metas u Objetivos.

Se produce como un borrador; el paciente puede agregar o cambiar cosas,

para que esto sea un documento elaborado conjuntamente.

Ejemplo de Diagrama: Pamela

Crtico
Desdeoso

Criticada
Insegura
ansiosa

Cruel
Abusivo
Poderoso

Vctima
Impotente

Protectora
Poderosa
(idealizada)
Rescatadora

Dejo de ir a
trabajar; mis
clientes se
sienten
abandonados

Me
aprecian
Sube mi
auto-estima;
me siento
bien

Dependiente
Impotente
Esperando
rescate

baja auto-estima;
siento que no valgo

Siento culpa
y Me critico
severamente

Hago todo lo posible

por mis clientes
(mucho ms que mis
colegas)

Pero
tengo
que
seguir

Cada tanto
me enfermo
o me harto

Estoy agotada,
y sin tiempo
para m (y ellos
no crecen)

PeroTengo
que trabajar
horas extras
(que no me
pagan)

El Diagrama puede ser til para

El paciente
la psicoterapeuta
el Equipo psiquitrico, que a menudo sufre escicin
(conflictos dentro del equipo) por pacientes con
Trastornos Lmite de Personalidad.
Otros profesionales involucrados con el paciente

El proceso de CAT (muy simplificado)

La Reformulacin y el Diagrama
la relacin de colaboracin respetuosa con la terapeuta (que el paciente
internaliza)
El hecho de que la terapeuta no entra en colusin/connivencia con las
expectativas del paciente
resultan en:

Internalizacin de Roles Recprocos sanos y benignos

Mayor integracin (menor fragmentacin)
mayor capacidad de eleccin apropiada de Roles
mayor capacidad de reflexin
en el paciente.

CAT no es una panacea:

Algunos pacientes no mejoran

Algunos pacientes mejoran, pero necesitan ms
terapia:
a.

b.

otro curso de CAT (no necesariamente de

inmediato; probablemente con otros focos y
metas)
otra terapia (muchos pacientes que hubiesen sido considerados
demasiado frgiles para terapia psicodinmica individual o grupal,
pueden acceder a ella despus de CAT)

A tener en cuenta

CAT requiere ms supervisin que muchas otras

terapias inclusive para terapeutas con experiencia, y
sobre todo con pacientes difciles.
CAT requiere deberes (trabajo entre sesiones) por
parte de la terapeuta la Reformulacin y la Carta de
Despedida agregan 2 a 4 horas a la terapia.

Eficacia en Trastorno Lmite de

Personalidad
27 pacientes con TLP tratados con CAT (24 sesiones). 14 de ellos (52%) al final
de la terapia ya no satisfacan criterios DSM-IV para TLP. 18 meses ms
tarde, 9 pacientes haban perdido contacto con los investigadores; los 18
restantes seguan mejorando en sus resultados psicomtricos.
Limitacin Metodolgica: No hubo grupo control.
Effectiveness of time-limited Cognitive Analytic Therapy of Borderline Personality Disorder: Factors
associated with outcome Anthony Ryle & Katya Golynkina, British Journal of Medical Psychology,
73, 197-210 (junio 2000)

Eficacia en Adolescentes con

factores de riesgo para TLP
Adolescentes (15 a 18 aos) en Melbourne, Australia.
Criterios de inclusin:
satisfacer por lo menos 2 de los 9 criterios para Trastorno Lmite de Personalidad
(DSM-IV)
Y por lo menos uno de los siguientes factores: cualquier Trastorno de
Personalidad, cualquier Trastorno de Conducta, bajo nivel socio-econmico,
sntomas depresivos, haber sufrido abuso o negligencia.
Resultados: Mejoran significativamente con CAT (y tambin con GCC, una terapia
manualizada basada en Terapia Cognitivo Conductual, diseada por los autores
especficamente como terapia-control en esta investigacin; los mismos
terapeutas hacen CAT y GCC)
Early Intervention for adolescents with Borderline Personality Disorder using Cognitive Analytic
Therapy: randomised controlled trial Andrew Chanen et al., British Journal of Psychiatry, 193, 477484 (diciembre 2008)

Para ms informacin...

www.acat.me.uk (Association of Cognitive Analytic

Therapists, Gran Bretaa)

www.iepsi.org (Instituto de Estudios Psicoteraputicos,

Santander, Espaa) Material sobre CAT (Psicoterapia
Cognitivo Analtica) en castellano.

Annie.nehmad@yahoo.com