ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA DEL INSTITUTO

POLITCNICO NACIONAL

Ludwigvan Adriano Bustamante

Silva

Divisiones del Pncreas

1% - Endcrino
99% - Excrino

Secretina
ACh
Componente Acuoso: HCO3 Establece pH para enzimas pancreticas
Protegen mucosa entrica
Neutraliza el quimo cido

Secrecin Diaria

1-2 litros/da
Componente Protenico: Enzimas
digestivas (atacan carbohidratos, protenas
y lpidos).

CCK
Secretina

(+)

Organizacin Morfofuncional

Semiologa del Pncreas y de la

Pancreatitis
Factores de riesgo
Edad: 30-60 aos
Sujeto pcnico:
individuo rechoncho, de formas
redondeadas, estatura mediana, cuello corto y ancho,
cabeza y abdomen voluminoso, ngulo esterno-costal
obtuso, tejido adiposo abundante especialmente en el
vientre; miembros y hombros delgados, musculatura
floja.
Dieta abundante.
Mucoviscidosis.
Cistadenoma y cistadenocarcinoma (Varones 70%).
Pancreatitis aguda (mujeres 75%).

Causas de Pancreatitis:

Enfermedades de vas biliares (Litiasis 40-70%).

Intoxicaciones (Alcoholismo crnico 22%).
Infecciones (Tifoidea, sfilis, amigdalitis aguda, Tb, ascariasis).
Traumatismos (Exgenos, Qx, por otros estudios).
Enfermedades crnicas: DM, gota, cirrosis, enf. Diverticular.

Dolor (P. Aguda)

De inicio sbito y violentsimo.
Localizado en epigastrio.
Transfictivo y de irradiacin en
cinturn.
Continuo, fortsimo y a
menudo colapsante.
Sensacin de muerte
inminente.
Emetizante.

Dolor (P. Crnico)

1. Crnica primaria: Sin dolor; insuficiencia pancretica excrina y
endcrina (esteatorrea y diabetes).
2. Crnica recidivante: Mltiples brotes pancreatticos, dolor de
intensidad variable: nuseas, vmitos, meteorismo, sensacin de
plenitud, falta de apetito y otros sntomas GI.

La litiasis pancretica genera un dolor (clico pancretico) similar al de

colecistitis y difcil de diferenciarlo.

Cuadro Clnico
Dolor abdominal
Nuseas, vmitos
Distensin abdominal
Taquicardia
Hipotensin
Fiebre
Hipersensibilidad y rigidez de los msculos del abdomen
El cuadro puede culminar en choque hipovolmico, por liberacin de
vasodilatadores o por la liberacin de enzimas proteolticas y lipolticas.

Ictericia
La ictericia es negra o melnica y aparece en el 26% de los pacientes
con pancreatitis aguda:
Puede deberse a una coldoco litiasis o a la compresin del coldoco por el
pncreas retrado y esclerosado.

Trastornos
Gastrointestinales
Anorexia (41% Cncer ceflico, 30% Pancreatitis crnica).
Nuseas y vmitos (89% en P. Aguda).
Diarrea (Abundante y grasa. Obstruccin del C. de Wirsung).
Sialorrea (Litiasis pancretica o quistes).

Otros
Prdida de peso
Ascitis
Tetania
Obnubilacin

Inspeccin
En procesos agudos el paciente se encuentra inmovilizado, tirado en la cama y con aspecto
de muy alarmado, 26% de pacientes ictricos.
En pancreatitis crnica el paciente adopta posiciones antilgicas (en gatillo de fusil), el 20%
de los pacientes presenta ictericia.

Esteatonecrosis subcutnea en piernas, brazos y tronco .

Pncreas Necrticohemorrgico

Signo de Cullen
Epipln menor y ligamento redondo

Signo de Gray Turner

ngulos costodiafragmticos y
planos fasciales

Palpacin
1. En las pancreatitis agudas est aumentada la tonicidad de la pared
del abdomen: Resistencia epigstrica.
2. Zonas Hiperalgsicas y puntos dolorosos:
a) Hemicinturn hiperalgsico izquierdo (Katsch): Se extiende
desde el epigastrio por las ltimas costillas izquierdas hasta las apfisis
espinosas de T10-T12. Puede ser incompleto y/o extenderse hasta
hombro y nalga homolaterales.

b) Zona coldoco pancretica de Chauffard y Rivet: Corresponde al

coldoco retropancretico

c) Punto pancretico de Desjardins: Se cree que corresponde a la

desembocadura del conducto de Wirsung en el duodeno.

d) Punto de Orlowski: Se traza

una lnea que viene del punto
acromial de la clavcula y que
termina en una lnea que viene
de la espina ilaca anterosuperior
a
la
snfisis
del
pubis
contralateral.
Donde se cortan del lado
derecho, en la mitad superior
corresponde a la cabeza del
pncreas.

e) Punto subcostal izquierdo (de Mallet Guy): Palpacin del cuerpo del
pncreas con el paciente en decbito lateral derecho, en el espacio que
queda entre el estmago desplazado y el bazo sin desplazar.
f) Punto costofrnico de Mayo Robson: Dolor a la presin del ngulo
costovertebral izquierdo.
g) Punto de Preioni: Dos dedos por encima del ombligo y uno a la izquierda,
posee gran valor en pancreatitis aguda.

h) Signo de Curvoisier Terrier: Tumor infraheptico, piriforme, indoloro,

desplazable en sentido transversal y que obedece los movimientos
respiratorios. Aparece en el 60-65% de casos de tumor ceflico. Tiene que
aparecer previo o conjuntamente a la ictericia.

Palpacin profunda
Tcnica de Groot: Decbito dorsal, muslos flexionados y columna
lumbar levantada por una almohada. A la inspiracin intentan
introducirse los dedos semiflexionados por debajo del borde lateral
del recto anterior del abdomen, mientras la palma de la mano
derecha empuja el recto hacia la lnea media.
*No es muy comn encontrar una masa palpable en algn proceso
pancretico.

 Mtodo de Mallet-Guy: EN AYUNAS el paciente se coloca en decbito

lateral derecho con los muslos flexionados. Consta de 3 tiempos:
A) Se coloca a 3-4cm del reborde costal a nivel del 9no cartlago.
B) Se sumerge la mano paralelamente al plano superficial, bajo el reborde costal.
C) Levantando el taln de la mano se sumergen nicamente los dedos en la
profundidad.

Percusin y Auscultacin
Pancreatitis aguda: Conservacin de la matidez heptica y timpanismo abdominal con cierto
silencio auscultatorio; es comn encontrar matidez en la base del pulmn izquierdo que asemejan
a foco atelectsico.
En quistes y pseudoquistes:
Matidez suspendida (variedad gastroclica): Estmago por arriba y transverso por abajo.
Variedad gastroheptica: Matidez central absoluta, submatidez perifrica. La matidez se
contina directamente con la matidez del hgado.
Variedad subclica: En la parte central del quiste se percibe matidez absoluta y en su periferia,
submatidez por interposicin de asas de intestino delgado (variedad transmesoclica o
submesoclica) o del colon trasverso (varidedad mesoclica).

Estudios de Imagen
Radiografa
El pncreas no se ve en la Rx.
Pancreatitis Aguda: Ausencia de neumoperitoneo,
duodeno atnico, leo paraltico <<asa
centinela>>, elevacin del hemidiafragma
izquierdo.

TC
Edema generalizado o focal de la glndula.

Ecografa
Pone de manifiesto litiasis biliar hasta en el 80%
de los casos. *Un obstculo es la interposicin de
gas intestinal.

CPRE
Obstruccin de las vas biliares, irregularidad y flexuosidad del
conducto; tiende a observarse de forma arrosariada,
dilataciones e imgenes maculares parenquimatosas.

Desplazamiento e infiltracin de los

rganos vecinos
Ensanchamiento y rechazo del marco duodenal, alteracin del
llenado y su marco infiltrado presenta muescas en forma de
sierra.
Metstasis pulmonares y seas: Ndulos metastsicos (hgado,
peritoneo, pulmn).
Signo del tres invertido (psilon) o de Frostberg: Retraccin de
la ampolla de Vater que umbilica al duodeno.

 Signo del colon cortado: Signo radiolgico que consiste en una distensin del colon derecho hasta la
flexura esplnica donde se produce una cambio brusco de calibre y ausencia de aire en el colon izquierdo, es
producido por los cambios inflamatorios retroperitoneales tpicos de la pancreatitis aguda.

Pruebas de funcin
pancretica
Excrina:
Amilasa:

Valores ms altos durante las primeras 5-12 horas, mantenindose hasta las 24-48h, salvo en
el caso que exista necrosis pancretica extensa, obstruccin incompleta de los conductos o formacin de
pseudoquistes, razn por la cual su sensibilidad cae a valores del 30% a partir de las 48hs de inicio del dolor
abdominal.
Valores normales de amilasa plasmtica: 3-10 U/ml.
Valores normales de amilasa urinaria: 2-50 U/ml.

Aproximadamente, el 85% de los pacientes con pancreatitis aguda presentan un aumento de la amilasa
srica. Su sensibilidad es del 83% , su especificidad del 88% y su valor predictivo positivo del 65%.
Slo posee utilidad diagnstica y no guarda correlacin con la severidad del cuadro.

Lipasa: Mayor especificidad de rgano; su determinacin requiere 24h

por lo que no se usa en el dx de urgencias.
Valores sricos normales: ,2-1,5 U/ml.

Su sensibilidad es de 94%, su especificidad del 96% y su valor predictivo

positivo del 86% y sus niveles pueden permanecer elevados de 7 a 14
das.

Falsos positivos
Elevacin de amilasa y lipasa en patologa biliar aguda, lcera
perforada, obstruccin intestinal, trombosis mesentrica y apendicitis
aguda.
Caractersticas de las heces: Gran volumen, olor rancio, aspecto de
pur; en el examen coprolgico se evidencian esteatorrea, creatorrea
y azotorrea. Puede realizarse prueba de Shcettler.

 Endcrina:
Hiperglicemia: Es frecuente en los procesos agudos, en las pancreatitis crnicas pueden observarse
curvas diabetoides en la PTOG.

*Hipercalcemia: Por ser fijado el calcio por los cidos grasos liberados en la pancreatitis aguda par
formar jabones.

*Elevacin de transaminasas.

Marcadores tumorales
El ms especfico es el CA19.9 con elevacin superior al 80% en casos de
neoplasia pancretica maligna (60-65% de especificidad).

Criterios de Ranson
*Este score est basado en la medicin de 11 factores.
Cuando 3 o ms de los siguientes estn presentes a la admisin, un curso severo y
complicado por la necrosis pancretica puede ser pronosticado con una sensibilidad del 6080%:

Edad mayor de 55 aos.

Recuento de glbulos blancos mayor 16.000/uL.
Glucemia mayor 200 mg/dL.
Lactato deshidrogenasa (LDH) srica mayor 350 unidades/L.
Aspartato aminotransferasa (AST, SGOT) mayor 250 unidades/L.

Desarrollo de lo siguiente en la primeras 48 horas indican mal pronstico:

Descenso de hematocrito ms de 10 puntos porcentuales.

Ascenso de la urea nitrogenada srica (BUN) mayor de 5 mg/dL.
PO2 arterial menor de 60 mm Hg.
Calcio srico menor de 8 mg/dL.
Dficit de bases mayor de 4 meq/L.
Secuestro estimado de fluidos mayor de 6 L.

La mortalidad relacionada con el nmero de criterios es la siguiente:

Su sensibilidad para predecir la gravedad de la pancreatitis aguda es de 75% y su especificidad de 77%, con un valor
diagnstico positivo de 49% y un valor diagnstico negativo de 91% .

Criterios de Balthazar

Figura 7. Mujer de 35 aos con coleccin nica mal

definida Balthazar grado D. Necrosis pancretica
mayor al 50%. Indice de severidad alto (9 puntos).

Mujer de 62 aos con PA. Balthazar E al ingreso.

Pncreas aumentado de tamao a nivel de cuerpo y cola con alteraciones

intrnsecas y cambios inflamatorios de la grasa peripancretica. Necrosis
mayor al 50% a nivel de cuerpo y cola. Balthazar grado C. ndice de severidad:
alto (8 puntos).

Clasificacin de Atlanta

Coldocolitiasis y
Pancreatitis
Es la complicacin en el 20% de las colelitiasis.
La asociacin:

colecistitis crnica litisica y coldocolitiasis: aprox. 15%.

asociacin entre colecistitis aguda y coldocolitiasis aprox. 25%.

Puede producir obstruccin del coldoco con impedimento parcial o total del
paso normal de bilis desde hgado al duodeno, dando lugar al denominado
Sndrome de Ictericia Obstructiva.
La mayora de estos pacientes tienen antecedentes biliares, ya sea de clicos biliares en
reaccin a ingestin de alimentos grasos, colelitiasis asociada o demostrada antecedentes
de colecistectoma.

Cuadro clnico
Dolor abdominal de tipo clico ubicado en epigastrio o hipocondrio derecho, que
precede a la aparicin de coluria e ictericia. Posteriormente, puede aparecer hipocolia.
Estado nauseoso y vmitos rebeldes. Puede prolongarse durante varias horas, y si se
alivia con antiespasmdicos tiende a desaparecer precozmente.
La ictericia puede ser fluctante, fugaz o sublcnica, manifestndose solo por coluria.
Se le puede confundir con un clico ureteral derecho; es til tener presente en este caso
que el paciente se encuentra muy inquieto, mientras que si el dolor es de origen biliar,
tiende a permanecer postrado en la cama.
El enclavamiento de un clculo en la Ampolla de Vater da origen a una ictericia
prolongada, que en los enfermos ancianos puede complicarse con una enfermedad
tubular aguda.
A estos sntomas y signos se le agrega prurito, por depsitos de sales biliares en la piel.

Complicaciones
La complicacin mas importante de la coldocolitiasis es la colangitis

pancreatitis,

(infeccin de la va biliar), luego la

abscesos hepticos y cirrosis biliar secundaria.

Estndar de oro para el diagnstico es la Ecografa.