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NEFROPATA GLOMERULAR
PRIMARA
Las nefropatias glomerulares son enfermedades renales en las que el
glomerulo es la unica o la principal estructura afectada.
Las nefropatas glomerulares primarias se caracterizan porque, con
independencia de su etiologa o su patogenia, la afeccion renal es unica o
predominante y no la consecuencia de una enfermedad generalizada o
sistmica que afecta a diferentes organos o tejidos.
Cuando la lesin glomerular es el resultado de una enfermedad confinada
en gran medida al glomrulo, se habla de glomerulopata primaria. Cuando
las lesiones glomerulares forma parte del un cuadro ms general, se habla
de glomerulopata secundaria.
GLOMERULONEFRITIS
Las glomerulonefritis
(GN) se definen como
aquellos procesos de
etiologa inmunitaria
en los que hay
inflamacin de los
glomrulos.
PATOGENIA GENERAL DE LA
GLOMERULOPATAS PRIMARIAS
Se conocen muchas formas de glomerulopatas cuya patogenia depende
en forma variable de la presencia de mutaciones genticas, infecciones,
exposicin a toxinas, autoinmunidad, ateroesclerosis, hipertensin,
embolias, trombosis o diabetes mellitus. Sin embargo, incluso despus de
estudios cuidadosos, a menudo se desconoce la causa y por ello la lesin
recibe el nombre de idioptica.
INMUNOPATOGENIA
La gran mayora de las enfermedades glomerulares de mecanismo
inmunolgico se asocian al depsito de anticuerpos dentro del glomrulo.
Cuando la respuesta inmunolgica es adecuada, los complejos AgAc son
eliminados por el sistema reticuloendotelial hepatosplnico.
CORRELACIN CLNICO-PATOLGICO
Un determinante clave es la localizacin del dao dentro de la estructura
glomerular, ya que la lesin de cada componente del glomrulo tiende a dar
unas alteraciones morfolgicas concretas y una forma de presentacin clnica
determinada.
El dao del endotelio capilar y de la vertiente subendotelial de la MBG:
tpicamente desencadena una respuesta de tipo nefrtico, en la que se activan
las clulas endoteliales y los leucocitos, que liberan sus mediadores y ponen en
marcha la respuesta inflamatoria, activan la coagulacin, provocando una
microangopata trombtica subsiguiente y estimulan la contraccin de clulas
mesangiales y vasos sanguneos, que lleva a un fracaso renal agudo.
LA LESIN DEL MESANGIO : suele dar lugar a una respuesta parecida a la del
endotelio capilar, pero mucho menos intensa. Tpicamente, cursa con anomalas
asintomticas del sedimento urinario (generalmente hematuria) y alteracin
menos manifiesta del filtrado glomerular, dando a lo sumo insuficiencia renal leve
LA LESIN DE LA CLULA EPITELIAL VISCERAL (PODOCITO) Y DE LA VERTIENTE
SUBEPITELIAL DE LA MBG : se manifiesta caractersticamente como alteracin de la
barrera de filtracin glomerular, que provoca la salida a la orina de molculas que
no deberan hacerlo en condiciones normales. Este t i p o de respuesta se
denomina nefrtica, porque en ella aparece una proteinuria que domina el
cuadro clnico y no se acompaa de infiltrado inflamatorio prominente
NEFROPATA GLOMERULAR
PRIMARA
1. Inmunolgica
Clasificacin
2. Histolgica
3. Clnica
CLASIFICACIN INMUNOLGICA
1. Enfermedades por inmunocomplejos
GN post-estreptoccica
GN membranosa
S. De Goopasture
GNRP idioptica
GN a cmbios mnimos
Glomerulonefritis focal y segmentaria
CLASIFICACIN HISTOLGICA
GLOMERULONEFRITIS IDIOPTICAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Cmbios mnimos
Focal y segmentaria
Mesangioproliferativa (IgA)
Mesangioproliferativa (IgM)
Aguda proliferativa
Membranoproliferativa
Membranosa
Con clulas en semiluna
Glomeruloesclerosa crnica
GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y
SEGMENTARIA
DEFINICIN: La glomerulosclerosis segmentaria y focal (GSF) se caracteriza por el
hallazgo de reas de esclerosis glomerular que afectan a partes de algunos
glomrulos en pacientes cuya principal sintomatologa radica en un sndrome
nefrtico o una proteinuria sin repercusin bioqumica.
INCIDENCIA:
Idioptica: 1/3 adultos,e s probable que la actual epidemia mundial de
obesidad guarde una relacion con este incremento, dado que la obesidad
es una causa conocida de GSF. La incidencia de esta enfermedad va en
aumento y en la actualidad comprende hasta 33% de los casos de
sndrome nefrtico en adultos y 50% de este sndrome en
afroestadounidenses, a los que afecta con mayor frecuencia. Es probable
que la patogenia de FSGS sea multifactorial y entre sus mecanismos posibles
estn un factor de permeabilidad circulante regulado por linfocitos T;
proliferacin celular y sntesis de matriz reguladas por TGF-fi y anormalidades
de podocitos, que dependen de mutaciones genticas.
Secundaria: asociada a enfermedades generales (VIH-consumo de
herona) e Hipertensin Glomerular Capilar Sostenida (relacionada con
prdida de mas de la mitad de nefronas)
ETIOPATOGENIA
Se distinguen dos formas, la GN SF primaria y la secundaria a diferentes procesos.
GN FS PRIMARIA: Su lesin caracterstica es la esclerosis de un segmento del
ovillo glomerular, con afectacin focal de algunos e inicio en la zona
yuxtamedular.
Se han descrito mutaciones de diferentes genes que codifican protenas
implicadas en la funcin y diferenciacin podocitaria, localizadas en el diafragma
de hendidura. Uno de los ms implicados es el gen NPHS2, que codifica una
protena llamada podocina, fundamental para el correcto funcionamiento de la
barrera de permeabilidad podocitaria.
GN FS-SECUNDARIA
CLNICA Y DIAGNSTICO
El sindrome nefrtico completo es la manifestacion habitual de la GSF
primaria y de los casos geneticos. Una minoria de casos se presenta con
proteinuria no nefrotica. Cursa con hematuria microscopica en el 65% de los
casos, aunque la hematuria macroscopica es rara. Algunos pacientes
presentan hipertension (30%-50%) o insuficiencia renal (20%-30%) en el
momento de descubrir la enfermedad, sobre todo en los adultos.
En los casos secundarios a hiperfiltracion puede observarse proteinuria no
nefrotica aislada o proteinuria en rango nefrotico.
TRATAMIENTO
El uso adecuado de los farmacos
bloqueantes del sistema reninaangiotensina-aldosterona es bsico
para reducir la proteinuria hasta
limites razonables (generalmente
inferiores a 1 g/dia) en los que no
suele asociarse a progresin del
dao
renal.
Obviamente,
la
perdida de peso es decisiva en los
casos de GSF por obesidad.
PRONSTICO
La GSF puede evolucionar hacia la insuficiencia renal terminal si no se trata
adecuadamente, si presenta una anomalia genetica de base o si los casos
primarios no responden al tratamiento inmunodepresor. La velocidad de
progresion es variable y dificil de predecir.
La mayoria alcanza el estadio terminal al cabo de 5 a 20 aos del
diagnostico.
NEFROPATA POR Ig A
Aumento srico de Ig A
Biopsia renal
Examen general de orina: hemates dismrficos y cilindros hemticos.
Ecografa abdominal: disminucin simtrica del tamao de los riones.
GLOMERULONEFRITIS
RPIDAMENTE
PROGRESIVA
DEFINICIN
Glomerulonefritis necrosante con semilunas
Glomerulonefritis proliferativa extracapilar.
Grupo de afecciones caracterizado por la aparicin rpida (semanas o
meses) de insuficiencia renal progresiva y por el desarrollo de lesiones de
proliferacin extracapilar.
La proliferacin extracapilar (semilunas epiteliales) suele ser extensa y
afectar ms del 50% de los glomrulos.
El pronstico suele ser desfavorable.
EPIDEMIOLOGA
Este tipo de GN pueden afectar a cualquier edad,
Pacientes jvenes tipo I
Ancianos en la tipo III.
Afectan por igual a ambos sexos.
ETIOLOGA
Enfermedad renal primaria de origen desconocido (idioptica)
CLASIFICACIN
Anticuerpos anti-MBG
GLOMERULONEFRITIS
RPIDAMENTE PROGRESIVA
Inmunocomplejos
EPIDEMIOLOGA
PATOGENIA
Anticuerpos
especficos
dirigidos
contra un antgeno presente en las
cadenas alfa-3 del colgeno IV
presente en la MBG.
CUADRO CLINICO
DIAGNSTICO
pueden
de los
GNRP POR
INMUNOCOMPLEJOS
EPIDEMIOLOGA
PATOGENIA
Proceso infeccioso:
faringitis estreptoccica
Endocarditis
Sepsis visceral
Proceso Sistmico
LES
Prpura de Schnlein-Henoch
Causa desconocida.
Pacientes adultos o de edad avanzada
Cuadro clnico no difiere del observado en otras GNRP (IRRP)
Anticuerpos anti-MBG y los ANCA son por definicin negativos.
Semilunas epiteliales.
Mayor tendencia a la recuperacin espontnea.
GNRP CON
INMUNOFLUORESCENCIA
NEGATIVA
EPIDEMIOLOGA
CUADRO CLINICO
Ms frecuente
50-70% de los casos de GNRP
GNRP INMUNONEGATIVA
IDIOPTICA TIPO III
Causa desconocida
Forma de vasculitis necrosante de vaso pequeo limitada al rin
Ms de 50 aos (+ varones)
Precedida por un cuadro seudogripal y en algunos casos de
manifestaciones sugestivas de proceso sistmico (fiebre, artralgias
o dolor abdominal),
Serologa: ANCA positivos en el 75-90% de los casos.
C3 srico normal y anticuerpos anti-MBG negativos
Biopsia renal muestra glomerulonefritis proliferativa con semilunas
y a menudo lesiones necrosante segmentarias o difusas del ovillo
glomerular.
PATOGENIA
Ataque inmune de la membrana basal glomerular (MBG), con aparicin
de autnticos "orificios" a travs de los cuales van a pasar distintos
componentes sanguneos al interior del espacio de Bowman.
Factores plasmticos, entre los que destaca la fibrina, van a servir como
estmulo quimiotctico y proliferativo dando lugar a las semilunas.
Esta evolucin, tan caracterstica, condiciona las diferentes morfologas
de las semilunas, celulares, fibrocelulares o fibrosas, evidenciadas en la
microscopa ptica.
El resultado final es la evolucin a la fibrosis progresiva y esclerosis
glomerular .
HISTOLOGA
Las semilunas estn constituidas por una proliferacin e infiltracin
circunferencial de clulas de aspecto epitelial que se disponen
externamente al ovillo glomerular, en el espacio urinario de Bowman.
TRATAMIENTO
Es fundamental el inicio de tratamiento precoz. A mayor
precocidad, mayor probabilidad y grado de recuperacin de
funcin renal.
LOCALIZACIN
NOMBRE
RECUERDA:
Glomerulonefritis proliferativas
Mesangial proliferativas
Nefropata IgA (enfermedad Mesangio
de Berger).
Nefropata mesangial IgM
Con otros patrones
depsitos inmunes
Mesangio
de
Mesangio
o
Mesangio
Glomerulonefritis no clasificadas
Pared capilar
GRACIAS