Pancreatitis

Aguda
DR ISAAC IBARRA

BOURONCLE

Pancreatitis aguda
Emergencia Abdominal
grave que tiene una
mortalidad
que oscila entre el 9 al
23%

Contenido
Anatoma.
Definicin.
Resea histrica.
Patogenia.
Clnica.
Diagnstico.
Tratamiento.

Pancreatitis aguda
Resea Histrica
300 A.C. Harophilus descubre el pncreas.
1541 Vesalius hace el primer dibujo del
pncreas
1579 J. Aubert, primera de alcohlico
1672 Tulpius, absceso difuso del pncreas,
1779 Baillie, macroscopia de pancreatitis
crnica.
1879- 82 Balser Pancreatitis con necrosis
grasa
1889 Fitz describe sndrome clnico patolgico

 ...most terrible of all calamities that occur in connection

with abdominal viscera. The suddenness of its onset , the
illimitable agony which accompanies it, and the mortality
attendant upon it render it the most formidable of
catastrophes
...la mas terrible de todas las calamidades que pueden
ocurrir en relacion con las viseras abdominales. Lo
repentino de su inicio, la agonia ilimitable que la acompaa
y la gran mortalidad hacen que sea la mas formidable de
las catastrofes ...
B. Moynihan 1925

Anatoma

El proceso inflamatorio en el pncreas puede

comprometer por contigidad otros tejidos y
rganos vecinos e incluso desencadenar
disfuncin de rganos y sistemas distantes.

Anatoma

Pancreas y su relacin con vasos sanguneos

Pancreatitis aguda
Definicin
Proceso inflamatorio agudo que se inicia en,
con compromiso variable del el pncreas,
tejido peripancretico o de sistemas orgnicos
remotos.
Su severidad esta en rangos que fluctuan de
enfermedad leve y bien limitada a una
catstrofe con mltiples complicaciones con
severas y el riesgo de muerte.

Pancreatitis aguda
PATOGENIA
Aunque se desconoce los mecanisms ntimos, los
estudios han sugerido que las etapas iniciales
pueden iniciarse dentro de la clula acinar misma:
Intervienen:
Fenomenos a nivel celular.
Fenmenos qumicos.
Alteracin de la microcirculacin e isquemia.

Terminologa
Pancreatitis aguda intersticial
Pancreatitis necrotizante
Necrosis esteril
Necrosis infectada

Coleccin de fluido pancretico

Esteril
Infectado

Pseudoquiste pancretico
Absceso pancretico
Atlanta Georgia USA 1992

Etiologa
Enfermedad litisica.
Uso crnico de alcohol
Hiperlipidemia
Hipercalcemia crnica
Ciruga
Trauma abdominal
CEPRE
Infeccin (parasitos, virus, bacterias)
Drogas (Azatioprina. 5 mercaptopurina, etc)
Tumores pancreticos y ampulares.

Etiologa
Enfermedad duodenal
Quiste coledociano
Disfuncin del esfinter de Oddi.
Vasculitis
Fibrosis qustica
SIDA
Idioptica

Incidencia mortalidad
Incremento por:
Litiasis
Drogas
CEPRE

Disminucin mortalidad por (5%)

Reconocimiento factores de riesgo
Terapia en UCI
Eleccin de intervencin quirrgica o endoscpica.

Pancreatitis biliar
Resulta cuando un clculo de pocos milimetros migra hasta
la parte inferior del conducto biliar y alcanza la papila
impactndose.
El bloqueo incrementa la presin en el conducto
pancretico, bloquea la secrecin de enzimas digestivas a
nivel acinar o puede producirse reflujo de bilis o jugo
duodenal dentro del conducto pancretico

Fisiopatologa
Comienza con un proceso de autodigestin
enzimtica dentro de la glndula como producto de
la activacin de zimgenos dentro de las clulas
secretorias, el sistema ductal o el espacio
intersticial.
Esto resulta en dao a las clulas acinares
produciendo inflamacin, edema y necrosis.
Se aade el stress oxidativo, alteracin de la
microcirculacin sangunea y citoquinas
proinflamatorias.

Complicaciones localizadas
Pancreaticas
Masa inflamatoria
Edema peripancretico
Necrosis infectada y absceso
No pancreatico
Ileo gastrointestinal
Derrame pleural, ascitis
Obstruccin conducto biliar.

Complicaciones sistmicas
Cardiovascular: hipovolemia, hipotensin, shock.
Renal: Oliguria, falla renal.
Hematolgica: TVP, CID.
Pulmonar: hipoxemia, atelectasia, derrame pleural,
SDRA.
Metablicas: hipercalcemia, hiperglicemia, acidosis
metablica.
Otras: Necrosis grasa perifrica, encefalopata.

Sntomas y signos
Dolor abdominal epigstrico con irradiacin a la
espalda.
Nausea vmitos y distensin abdominal.
Dolor abdominal a la palpacin con rebote,
depende de la severidad de la enfermedad, puede
haber fiebre, taquicardia, taquipnea e hipotensin.

Sntomas y signos
Los signos de Grey Turner
(1920) (equimosis en los
flancos) y Cullen (1918)
(equimosis periumbilical)
caracteristicos de la
pancreatitis hemorgica no
se ven comunmente hoy en
dia solo en el 3 % y se deben
al sangrado retroperitoneal

Diagnstico laboratorial
Hiperamilasemia (se eleva al maximo a las 48 horas
del ataque).
Hiperamilasuria
Hiperlipasemia
Hipertripsinemia
Aumento de ms del 5% del ndice de cleareance de
amilasa-creatinina (normal: 3-4%).
Hipocalcemia (paralela a la gravedad)
Hipokalemia (por vmitos y aspiracin gstrica
Hipertrigliceridemia

Pancreatitis

Rx sugerente de
pancreatitis.

Pancreatitis

TC
sugerente de
pancreatitis

Pancreatitis

US
sugerente de
pancreatitis

Evaluacin de severidad
Determinar si una pancreatitis es leve o severa es
de trascendental importancia, ya que de ello
dependen las medidas teraputicas y de
seguimiento posteriores.
Criterios de Ramson
Criterios de Glasglow
APACHE II

Criterios de severidad en pancreatitis

aguda
La escala bsica de Ramson provee un ndice de
riesgo as:
3 criterios: la mortalidad es de 1%
4 criterios: la mortalidad es de 15%
5 6 criterios: la mortalidad es de 40%
7 ms criterios: la mortalidad es de 100%.

Criterios de
Ramson
origen no biliar

Criterios de
Ramson

Criterios de Ramson
origen biliar

Admisin:
Edad >55 aos
GB >16.000 x mm 3
Glicemia >200 mg/dl
DHL >350 IU/L
AST >250 IU/L

Admisin:
Edad >70 aos
GB >18.000 x mm 3
Glicemia >220 mg/dl
DHL >400 IU/L
AST >250 IU/L

A las 48 horas:
Dism.Hto.>10
Aum.BUN >5 mg/dl
Ca srico <de 8 mg/dl
PO2<60 mm Hg
Dficit base >4 mEq/L
Dficit de agua >6 L

A las 48 horas:
Dism.de Hto.>10
Aum.BUN >2 mg/dl
Ca srico <de 8 mg/dl
Dficit de base >de
5mEq/L
Dficit de agua >de 4 L

 Edad > 50 aos

Sexo femenino
Leucocitos > 15000

Criterios de
Glasglow

Urea > 45
Glucosa > 180
Bilirrubina > 25umollt
Amilasa > 4000 Uilt.

Fosfatasa lacalina > 300 Uilt.

TGO y TGP >100

Criterios de severidad de Baltazar por

TAC.
A. Pancreas normal

B. Agrandamiento difuso del pncreas

C. Edema y lquido alrededor del pncreas

D. Una coleccin lquida usualmente en el

espacio renal anterior
E. Dos o ms colecciones lquidas o gas en el
pncreas

Indice de severidad de 1 a 10 por TAC.

Grado
TAC

Puntaje

Necrosis

<30%

4-6=mort:6%
compl:35%

30%-50%

7-10=mort:17%
compl:92%

>50%

Puntaje

Mortalidad y
complicaciones
0-3=mort:3%
compl:8%

Pancreatitis

Indicaciones
quirrgicas

Pancreatitis

Indicaciones
quirrgicas

Pancreatitis
Objetivos de la ciruga

Tratamiento
El 80 % de los pacientes con pancreatitis aguda se
tratan mediante medidas de sostn, suspensin de
la va oral, hidratacion intravenosa, analgsicos y
alimentacin parenteral cuando la via oral se
restringe mas alla de la semana.
Mdico
El valor de la antibioticoterapia en la pancreatitis aguda
severa ha sido tema de discusion por varios aos y lo
sigue siendo aun hoy en dia.
Las vas de llegada de los grmenes son hematgena,
linfatica, biliar e intestinal por traslocacin bacteriana.

Frecuencia de bacterias en necrosis

pancretica infectada.
BACTERIABacteria

%%

E. coli

25,9

Pseudomonas sp.

15,9

Anaerobios sp.

15,6

Staphylococcus aureus

15,3

Klebsiella sp.

10,1

Proteus sp.

10,1

Streptococcus faecalis

4,4

Enterobacter sp.

2,5
Staphylococo, Candida, enterococo.

Tratamiento

Quirrgico

La Universidad de Ulm: Necrosectoma, cierre de la laparotoma y lavados

continuos (8 litros da), a traves de la transcavidad de los epiplones, con
una mortalidad del 14 % informada por este centro, otros autores refieren
21-28 %.
Complicaciones: abcesos, hemorragia, fistulas.
Bradley III: Necrosectoma con drenaje abierto de la transcavidad de los
epiplones al exterior manteniendo separado el estmago en sentido
ceflico y el colon transverso en sentido caudal mediante packing abierto
cerrando por segunda con relaparotomas seriadas cada 48-72 horas.
Complicaciones: hemorragias, evisceracin y eventracin, fistulas
Mortalidad del 14 %.
Ramson introduce el lavado peritoneal en 1976, y reduce complicaciones
respiratorias y cardiovasculares.
Otros procedimientos mnimamente invasivos.