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Sndrome de Bajo Gasto

Cardiaco Derecho E
Hipertensin Pulmonar
Posoperatoria
Jos Toms Flores Flores
Instituto nacional de cardiologa

Definicin
Se puede definir como la incapacidad del
ventrculo derecho para llenarse o
expulsar su contenido apropiadamente en
el contexto de un estado posoperatorio de
ciruga cardiaca.
Disfuncin: Anormalidades del llenado o
contraccin del VD sin ocasionar signos y
sntomas.

Condicionantes
Isquemia del VD
Uso de DAVI (Cambios en la geometra del VD)
Transplante cardiaco con enfermedad vascular pulmonar e HP
Proteccin miocrdica insuficiente
Tiempo de CEC prolongado
Perdida de sincrona AV y arritmias
TEP
Sepsis

Manifestaciones
Clnicas
Congestin venosa sistmica e
inestabilidad hemodinmica, as como
regurgitacin tricuspdea por dilatacin del
VD
Tercer ruido derecho
Hipoxemia variable (cortocircuito de
derecha a izquierda por foramen oval
permeable)

Evaluacin
No hay estandarizacin en los mtodos
de evaluacin de la funcin ventricular
derecha sobre todo en el estado
posquirurgico.
El ecocardiograma es hasta ahora el
mtodo mas empleado por su
disponibilidad, seguridad y coste
relativamente bajo.
Problema para definir disfuncin
ventricular derecha
en
el posoperatorio
Sanz J et
al. Tcnicas
de imagen en la circulacin pulmonar. Rev Esp
Cardiol. 2010;63(2):209-23

Evaluacin HP
Parsonnet y euroSCORE incluyen HP y es
el factor de riesgo para mortalidad ms
importante.
No dependiente del nivel de presion
arterial pulmonar si no su asociacin con
la funcin del VD.
Un punto importante que tal determina
mejor la mortalidad es la HP residual
posoperatoria.

Tratamiento

GENERALIDADES
Medidas para reducir el riesgo (Evitar
hipotensin, optimizar precarga, oxigenacin
adecuada, evitar infecciones.)
Control de la frecuencia y ritmo cardiaco
(Arritmias, Bloqueo AV, mantener en lo posible
el ritmo sinusal y sincrona AV)
Terapia de transfusin conservadora [pacientes
en choque o falla cardiaca pueden beneficiarse
con niveles mas altos de Hto (>30%)]
Lahm et al. Treatment of Acute Right Heart Failure. JACC Vol.
56, No 18, 2010: 1435-46

Precarga
PVC No mayor a 15 mmHg (si es menor a 10 mmHg
administrar 250 a 500 cc de sol cristaloide)
Evitar la administracin vigorosa de fluidos
El uso vigoroso de fluidos puede llevar a isquemia de las
paredes del VD por aumento del estrs parietal, ademas
de desplazamiento del septum interventricular hacia el
VI, con la consiguiente disminucin del gasto cardiaco
izquierdo
En caso de sobrecarga de volumen esta indicado el uso
de diurticos o la ultrafiltracin
Lahm et al. Treatment of Acute Right Heart Failure. JACC Vol.
56, No 18, 2010: 1435-46

Ventilacin Mecnica
Es frecuente en pacientes posquirurgicos
la disfuncin pulmonar que requiere
ventilacn mecnica prolongada, llegando
a SIRA el 2% de los pacientes
(Vasocontriccin pulmonar por hipoxemia)

Hipoxia

Vasoconstriccin
pulmonar

HP

Disfuncin del VD

Puntos claves VM
VT y PEEP condicionan de PAP y RAP
lo que aumentara la IT y la poscarga del
VD.
PEEP elevado puede disminuir la precarga
y por lo tanto el GC.
Manejar

VT bajo (4-6 ml/kg)


Presin meseta < 30 cm H2O
PO2 55 a 80 mmHg
Sat 88% a 95%
Evitar Hipercapnea
Lahm et al. Treatment of Acute Right Heart Failure. JACC Vol.
56, No 18, 2010: 1435-46

Vasodilatarores
Pulmonares
La hipertensin pulmonar es una causa y un
componente frecuente en la disfuncin ventricular
derecha.
El VD tolera pobremente el aumento de la poscarga
(Aumento de las presiones pulmonares) es por esto
que su aumento condiciona frecuentemente
disfuncin ventricular derecha.
Ante esto los vasodilatadores pulmonares se han
vuelto en uno de los tratamientos pilares de la
disfuncin VD en distintos contextos.
Lahm et al. Treatment of Acute Right Heart Failure. JACC Vol.
56, No 18, 2010: 1435-46

Oxido Ntrico

Efectos adversos: Metahemoglobinemia, Produccin de especies


reactivas de O2, Hipotensin, Inmunosupresin.
Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 9

26 Pacientes con IC derecha aguda


NO 10-80 ppm incrementos c/20 min
de 10ppm
Promedio de respuesta 35 ppm
Demostro mejoria de parametros
hemodinamicos (GC, SatvO2, HP, RVP)

376 pacientes que recibieron NO fueron


seguidos en forma prospectiva del 2000 al
2003.

El Grupo que mas se benefici fue el


de trasplante cardiaco

Se incluyeron 66 pacientes trasplantados con


PAP media > 25mmHg
NO 20 ppm a todos los pacientes
Se compar con una cohorte historica de 16
pacientes con HAP
FVD 1 paciente vs 6 pacientes de cohorte
historica
Supervivenvia a 30 dias 100% vs 81% cohorte
h.

Retiro abrupto del ON despues de 10 a


30 hrs de haberlo iniciado condicion
deterioro hemodinamico (25%)

Prostanoides

Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 9

Prostaciclinas
Sistmicas

Han demostrado resultados adecuados en hipertensin


pulmonar
No hay estudios prospectivos en pacientes en estado
crtico
Mejor perfil en UCI: Epoprostenol por su vida media corta
(3 a 6 min)
Dosis inicial 1 a 2 ng/kg/min y aumentarse 0.5 a 1
ng/kg/min cada 15 a 30 min.
Su uso es limitado por sus efectos adversos dosis
dependientes (hipotensin, cefalea, sntomas
gastrointestinales)
Lahm et al. Treatment of Acute Right Heart Failure. JACC Vol.
56, No 18, 2010: 1435-46

Prostaciclinas
Inhaladas
Tienen la ventaja de que los sntomas
sistmicos son menores
Representan una gran alternativa al NO
A diferencia de este se puede usar en
pacientes sin ventilacin mecnica invasiva

No se requiere equipo especial para su


administracin y no requiere monitorizacin de
efectos toxicos
Lahm et al. Treatment of Acute Right Heart Failure. JACC Vol.
56, No 18, 2010: 1435-46

Incluyeron 25 pacientes sometidos a trasplante con HP, FVD


y/ Hipoxemia.
Estudio prospectivo, aleatorizado de brazos cruzados
Fueron aleatorizados para NO vs Prostaciclina en las primeras
6 hrs, se registraron parmetros hemodinmicos y se cambiaron
de grupo los pacientes
Ambos tratamientos mejoraron el perfil hemodinamico, sin
haber diferencias significativas entre ellos.
Conclusin: Las prostaciclinas inhaladas son una alternativa al
NO
J Thorac Cardiovasc Surg 2009;138:1417-24

Iloprost

Anlogo sinttico de prostaglandinas

Disminuye HP y la funcin ventricular


derecha en pacientes sometidos a ciruga
cardiaca.

Lahm et al. Treatment of Acute Right Heart Failure. JACC Vol.


56, No 18, 2010: 1435-46

Modelo experimental de hipertensin pulmonar


en 25 cerdos (prospectivo, aleatorizado,
controlado por placebo)
Se indujo HP mediada por hipoxia
Se aleatorizaron 2 grupos, uno recibi iloprost
y el otro sol salina.
Demostro mejorar el Gasto cardiaco, disminuir
poscarga y RVP.

Se incluyeron 58 pacientes con EM y RVP > 200 dinas


sometidos a cambio valvular mitral
Se aleatorizaron en 3 grupos (Prostaciclinas, NO y
Nitroprusiato IV
NO y prostaciclinas redujeron HP, RVP y gradiente
transpulmonar.
Las prostaciclinas son mas fciles de usar, mas baratas y
menos efectos txicos vs NO

Treprostinil

Disminuye PAP y RVP pero...

Uso limitado en pacientes de UCI por su


vida media larga.

Lahm et al. Treatment of Acute Right Heart Failure. JACC Vol.


56, No 18, 2010: 1435-46

Antagonistas de receptores
de endotelina
Bosentn, Sitaxentan, Ambrisentan
Su uso en pacientes de UCI esta limitado
por sus largas vidas medias (5 hrs para
bosentn) y por su potencial
hepatotoxicidad.

Lahm et al. Treatment of Acute Right Heart Failure. JACC Vol.


56, No 18, 2010: 1435-46

Inhibidores de PDE-5

Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 9

Inhibidores de PDE-5
Sildenafil, Vardenafil y tadalafil
Disminuye PAP y aumenta el gasto
cardiaco en HP aguda y crnica (dosis
dependiente)
Efectos hemodinamicos del sildenafil
inician 15 a 30 min de su administracin
Sildenafil til para evitar el efecto de
rebote del NO Lahm et al. Treatment of Acute Right Heart Failure. JACC Vol.
56, No 18, 2010: 1435-46

Estudio retrospectivo donde se incluyeron 8


pacientes con hipertensin pulmonar posoperatoria a
los cuales se les dio sildenafil por persistir con HP a
pesar de vasodilatadores pulmonares convencionales.
El agregar sildenafil al tratamiento convencional
mejoro en forma significativa el perfil hemodinmico.
Ann Thorac Surg 2005;79:194 7

Inotrpicos
Los inotropicos aumentan la contractilidad
cardiaca y consecuentemente el gasto
cardiaco incrementando el cAMP
En el contexto de la insuficiencia cardiaca
derecha aguda su objetivo es mejorar la
contractilidad del VD y consecuentemente
los parametros hemodinmicos
Lahm et al. Treatment of Acute Right Heart Failure. JACC Vol.
56, No 18, 2010: 1435-46

Dobutamina
Es el inotrpico ms utilizado en
insuficiencia cardiaca izquierda
Agonista de receptores B1 y a la vez B2,
lo que conlleva a aumento de
contractilidad y disminucin de poscarga.
Ha sido usado ampliamente en la FVD
Lahm et al. Treatment of Acute Right Heart Failure. JACC Vol.
56, No 18, 2010: 1435-46

Se evaluaron 28 pacientes con hipertension pulmonar


candidatos a trasplante pulmonar
Se dividieron 3 grupos (NO, Dobutamina y NO +Dobutamina)
Otorga beneficios sumados del vasodilatador pulmonar mas el
efecto inotropico
Mejora el gasto cardiaco asi como RVP y PAP media.

Critical Care 2001, 5:355-361

Milrinona
Inhibidor selectivo de PD-3
Propiedades inotrpicas y vasodilatadoras
Disminuye las RVP y aumenta la fraccin de expulsin
del VD.
Su uso esta limitado por vasodilatacin sistmica e
hipotensin

Al igual que la dobutamina puede usarse en combinacin


con NO

Estudio experimental en ratas donde se indujo IC


Se comparo milrinona IV (0.2-1 mcg/kg/min) vs milrinona
inhalada (0.2 - 5 mcg/kg/min)
La milrinona inhalada tuvo efectos vasodilatadores
pulmonares selectivos lo que disminuyo efecttos adversos
como hipotension

Levosimendan
Sensibiliza a la troponina C para los efectos del calcio
intracelular
Incrementa la contractilidad sin incremento del consumo
de oxigeno miocardico

Ademas tiene efectos vasodilatadores sistemicos


mediados por canales de potasio
Incrementa el gasto cardiaco, disminuye RVP
Se ha observado que tiene efectos vasodilatadores
pulmonares mayores que milrinona y dobutamina

Estudio realizado en perros donde se indujo falla ventricular


derecha ligando la arteria pulmonar
Dobutamina 5 a 10 mcg/kg/min vs Levosimendan carga 12
mcg/kg/min + Infusin a 0.1-0.2 mcg/kg/min
Levosimendan fue mejor para disminuir la poscarga del VD asi
como RVP y mejorar contractilidad vs dobutamina

Para Finalizar
Recordar que la evaluacin de la
disfuncin del VD requiere un gran juicio
clnico
Hay mltiples posibles intervenciones
disponibles sin embargo ni una de ellas
con un respaldo de evidencia suficiente
Aun hay mucho por decir en este tema.

Sayula Jal