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Option thrapeutique pour un

cas de Schizophrnie rsistante


avec dfaut dinsight
Interne ENESCU Ela , Unite 1

Hospitalisation actuelle : 23.06.2014 - ?

MdH: rintgration de SPDT dune patiente de 55 ans souffrant dune schizophrnie dysthymique, dans le DENI DE SES
TROUBLES, actuellement EN RUPTURE DE TRAITEMENT

ATCD psychiatriques, personnels et familiaux:


-Trouble schizo-affectif diagnostiqu en 1985,
-Une premire hospitalisation lge de 14 ans Chalons,
-Plusieurs hospitalisations dans notre service, dont la dernire de novembre au dcembre 2013. ( 13eme
hospitalisation)
-Suivi par Mme le Dr CITTI-WARGNY au CMP Maupassant.
-Pas dantcdent familial psychiatrique connu

Elments biographiques :
Vit seule domicile.
Divorce depuis 1988.
Une fille trs prsente, 2 petits-enfants
A un diplme de secrtariat ( ne travaille plus depuis 30 ans)
Aide mnagre.
Passage dune IDE domicile une fois par jour pour ladministration des traitements.
Peroit l'A.A.H.
Sous curatelle de lUDAF

Traitement lentre
DEPAMIDE 300 mg: 2-0-2
XEPLION 75 mg : 1 injection par mois
HDM : Arrt du suivi et du traitement depuis 6 mois, mais continuait les activits au CATTP. Dgradation de son tat physique
avec amaigrissement de 15 kg en 6 mois et dshydratation dans un contexte de restriction alimentaire dallure dlirant et
apragmatisme
Entretien initial :
- calme, mais dans le refus de lhospitalisation et du traitement
- dissociation avec strotypie, bizarrerie du comportement, trouble du cours et du contenu de la pense : discours
dcousu, non organis, incohrent
- dlire polymorphes peu organis sur thme alimentaire et quelques lments persecutifs
- pas dides suicidaires

20.07.1988-10.08.1988

20 jours

Dcompensation de sa
personnalit psychotique
sur un mode hyper-anxieux
avec des manifestations
dambivalence caractre
obsessionnel reactiv par
linstance du divorce
Etat stuporeux catatonique
Nie une pathologie
psychiatrique
Trouble du comportement
(errance sur la VP car elle
ne sintgre pas REIMS)
Trouble du comportement
Projet de placement
familial
Trouble du comportement
avec tachypsychie,
logorhe
Trouble du comportament
sur la VP, en rupture de
trait et de suivi psy

06.01.1989-21.02.1989

1.5 mois

SPL

12.04.1989-01.06.1989

1.5 mois

SPL

x.08.1989-7.11.1989

3 mois

09.07.2002-01.10.2002

3 mois

SPDT

05.09.2003 -20.11.2003

1.5 mois

SPDT

20.01.2006-22.05.2006

4 mois

13.06.2007-07.08.2007

1.5 mois

SPDT
et
SPL
SPDT

Recrudescence dlirante
dun trouble schizo-affectif
sur rupture thrapeutique
Recrudescence dlirante
dun trouble schizo-affectif
sur rupture thrapeutique

30.08.2007-18.01.2008
23.07.2008-07.11.2008

SPDT

Recrudescence dlirante
dun trouble schizo-affectif
sur rupture thrapeutique

01.06-2010-10.06.2010

4.5+ 6
mois
(HDJ)
+1 mois
+2.5
mois
(HDJ)
10 jours

SPDT

Idem

01.02.2012-10.05.2012

3 mois

SPL

Recrudescence anxieuse
dans un contexte
derysipele
Recrudescence dlirante
dun trouble schizo-affectif
sur rupture thrapeutique

05.11.2013-13.12.2013

1.5 mois

SPDT
et
SPL

Recrudescence dlirante
dun trouble schizo-affectif
sur rupture thrapeutique

DEPAMIDE
XEPLION im
Arrt
Dbut CLOZAPINE

HALDOL decanoas

HALDOL decanoas

Arret HALDOL
Dbut DOGMATIL
HALDOL decanoas

HALDOL decanoas

TERCIAN
DEPAKOTE
ZYPREXA
On arret et elle sort
avec PIPORTIL
(IM) et DEROXAT
PIPORTIL im
NORSET
ABILIFY
NORSET
Sortie
SOLIAN
NORSET
DEPAMIDE
RIVOTRIL
CLOPIXOL (Im)

DEPAMIDE
RISPERDAL
consta
LOXAPAC

Hospitalisation actuelle : 23.06.2014 - ?


Evolution dans le service
On reprend son traitement habituel
Chambre disolement entre le 23.06 et 09.07
Accepte les traitements, mais ladhsion reste fragile, bnficie dun
cadre largi avec droit aux permissions.
Aprs 1.5 mois dhospitalisation, on remarque une amlioration de
ltat psychique mais persiste un dni des troubles avec
revendication autour du traitement
Aprs 2.5 mois de traitement, elle a le mme discours dsorganis,
propos centrs sur les problmes familiaux, son vcu douloureux ,
dysmorphophobie et beaucoup de projets inadapts: souhaite
retravailler, retaper la maison de sa grand-mre pour y vivre, le
meme defaut dinsight
On lui propose le projet daller en famille gouvernante, mais elle
refuse
Suite un entretien avec Dr WARGNY, le 17.10.2014 on commence
le traitement par LEPONEX 25 mg, aprs avoir contrl lNFS

Entretien

CLOZAPINE

Toutes les tudes,guidelines et consensus declarent la CLOZAPINE traitement GOLDEN STANDARD pour la SR

C'est un puissant antagoniste des rcepteurs D4 ainsi qu'un agoniste des rcepteurs D1, ce qui le diffrencie des autres antipsychotiques. En gnral,
moins d'occupation des rcepteurs D2 et D3. En outre, cette molcule agit galement sur les rcepteurs de srotonine (agonisme 5HT1A et
antagonisme des rcepteurs 5HT2, 3, 6 et 7) et d'actylcholine (action sur les rcepteurs muscariniques)

Effets secondaires :
Agranulocytose allergique (0,80 % dans les trois premiers mois) rversible par stimulation des colonies granulocytaires ; RISQUE VITAL
- Risque dpilepsie forte dose
Trouble gastro-intestinaux
Prise de poids trs importante (pcq antagoniste 5HT2C + H1)
Tachycardie par blocage vagal
Assez sdatif (H1 et muscarinique)
INCONTINENCE
Hypotension ortostatique
Hypersalivation
Cardiomyopathie
STRATEGIE DE TRAITEMENT
La notion de rsistance est envisage en termes de chimiorsistance avec persistance de symptmes positifs :
Dans les 5 dernires annes, chec au moins 3 cures de neuroleptiques appartenant 2 familles chimiques diffrentes, prescrites des doses au moins
gales 1g/ j dquivalent de la chlorpromazine, pendant au moins 6 semaines sans amlioration de la symptomatologie
Si la svrit de ltat psychotique persiste depuis au moins 2 ans (la notion de svrit est rserve aux formes contraignant une assistance psychiatrique
intra- et/ou extrahospitalire permanente)

1- Optimiser le traitement antipsychotique

2 - Si non rponse, un atypique au choix: 6 8 sem:


Risperidone: 2 6 mg , Olanzapine: 15 25 mg, Quietapine: 300 500 mg

3 - Si non rponse, passer la Clozapine :


- 200 400 mg: 2 4 sem.
Si non rponse: 500 600 mg: 4 6 sem.
Si non rponse: 700 900 mg: 4 6 sem.
Concentration plasmatique: la rponse maximale apparat la concetration max de 300 mg/ml. Les taux moyens sont entre 100 et 400 mg/ml

AVEC SURVEILLANCE ; Ne pas prescrire si le taux de GB est infrieur 3500. trouble de lhmatopose .

Si le nombre de GB set infrieur 2000 / mm3 et si PN infrieur 1000 / mm3 : arrt du traitement, demander une consultation en
hmatologie et faire un prlvement de moelle puis une FNS/mois, ne plus radministrer le traitement.

4- Si non rponse : Association dantipsychotiques 1. clozapine+SULPIRIDE


2. clozapine+ RISPERIDONE
3. clozapine+ antipsychotique avec lequel le meilleur rsultat a
t obtenu auparavant

Le traitement par CLOZAPINE

Dbut du traitement le 17.10.2014


avec 25 mg/jour
Bonne tolrance clinique du
LEPONEX
Elle reste globalement dsorganis sur
le plan psychocomportamentale mais
ne prsente pas de trouble majeurs du
comportement
Aprs un mois de traitement, une
dose de 200 mg par jour, Mme
CLEMENT prsente un pisode de
neutropnie ( 1900 PNN et 3500
leucocytes), rsolu sans la ncessit
darrter le traitement
Actuellement a une dose de 300 mg
par jour depuis le 24.11 , Mme
CLEMENT prsente une nursie et
impriosit mictionnelle
CLOZAPINEMIE le 25.11 :

17.10

25 mg

20.10

50mg

27.10

100 mg

03.11

150 mg

10.11

200 mg

17.11

250 mg

24.11

300 mg

DATE

Leucocytes

PNN

23.06.14

3.8

2.7

17.10.14

3.5

2.0

24.10.14

5.3

3.3

31.10.14

3.9

2.2

07.11.14

6.3

3.9

14.07.14

3.4

1.9

18.11.14

4.5

2.7

21.11.14

7.2

5.4

Effets secondaires CLOZAPINE et possibilits du traitement (1)

Article du novembre 2014 dans la


Revue Internationale de
Psychopharmacologie

Le management pharmacologique et
comportemental des effets
indsirables du traitement par
clozapine.
Article centr sur le management des
effets indsirables non menaants
pour lesquels on n'a pas actuellement
des guidelines de prise en charge.

L'importance de ltude de ces effets


indsirables reste dans l'adhrence au
traitement ainsi que dans la qualit de
vie de nos patients qui peut tre
svrement affect.

Les auteurs ont choisi 4


manifestations dont le lien a dj t
tabli : hypersalivation, constipation
tachycardie et nursie nocturne

Effets secondaires CLOZAPINE et possibilits du traitement (2)

Troubles de la continence urinaire


associs la thrapie par clozapine

tude de cas de 10 patients,


hommes et femmes qui ont prsent
des manifestations de
sensation imprieuse ou
incontinence urinaire sous traitement
par clozapine.
Les recommandations prophylactiqu
es du type de limitations des liquides
le soir o uriner juste avant d'aller au
coucher ont t inefficaces.
Oxybutynin a t efficace dans 5 cas
et la desmopressine par voie
intranasale a t efficace en 4 cas.

La recommandation est d'interroger


systmatiquement les patients sous
clozapine sur les troubles de la
continence urinaire car a pourra
tre une raison pour abandonner la
thrapie par clozapine.

Le deni du troubles/ anosognosie/ poor insight

Revue de la littrature Innovation Clinical Neuroscience mai 2014


L'Anosognosie dans la schizophrnie
L'Anosognosie reprsente un des symptmes cardinaux dans le tableau clinique de la schizophrnie, prsent de
manire constante et un des plus frquents.
Les informations disponibles du point de vue neurobiologique et neurocognitive mettent en lien entre
l'anosognosie et la pathologie schizophrne et essayent d'expliquer l'anosognosie comme un des dfauts d'insight
prsents dans la schizophrnie.
Le dficit d'insight est un des symptmes importants de la schizophrnie (entre 57-98%) car c'est un indicateur
prospectif sensible pour l'adhrence au traitement, rates de rechute, le fonctionnement social ainsi que le risque
d'auto ou htro -agressivit.
La question de l'article est si l'anosognosie(qui est un symptme li un trouble neurologique : la personne qui en
souffre n'a pas conscience de la perte de ses facults lie une maladie ou un handicap. Contrairement au dni,
qui est d'ordre psychologique, l'anosognosie est d'ordre pathologique mme si elle reste un mystre pour la
science. ) doit tre mise en lien avec les dfauts d'insight prsents chez les patients schizophrnes.

Le deni du troubles/ anosognosie/ poor insight

Leffet de lge sur le dni de trouble dans la SCZ (Int J Geriatr Psychiatry. 2014
Nov;29(11):1145-61. doi: 10.1002/gps.4154. Epub 2014 Jul 23)

Le dni de trouble est une caractristique prvalente de la SCZ , qui influence ngativement ladhrence au
traitement.
Les chercheurs se posent la question sil y a un effet de lge sur lanosognosie, en relation avec les symptmes
positifs, ngatifs et cognitifs.
Suite la revue de la littrature, ils ont trouv que le dni des troubles samliore modestement au cours de la
quarantaine et saggrave de nouveau en fin de vie. Il a tendance fluctuer chaque pisode de psychose,
vraisemblablement en relation avec une aggravation des symptmes positifs qui samliorent avec le traitement
antipsychotique La relation entre lanosognosie et les symptmes ngatifs nest pas claire Conclusion : La
littrature disponible suggre que le dni du troubles suit une courbe en forme de U, o on saperoit que
lanosognosie est svre au cours du premier pisode de psychose, se amliore modestement au fil de la
quarantaine, et diminue nouveau en fin de vie.

Le deni du troubles/ anosognosie/ poor insight

D'un point de vue pharmacologique , la clozapine est le seul mdicament rapport dans la littrature d'avoir un
effet substantiel sur aperu du patient ( Pallanti et al , 1999 ) . L'tude tait relativement faible (y compris
seulement 53 sujets initialement , et 22 pour une valuation de suivi ) , compos de patients atteints de
schizophrnie paranode chronique tant traits par la clozapine suite un pisode de rechute . Les rsultats
montrent une lgre amlioration dans les symptmes positifs , et une plus grande amlioration des symptmes
ngatifs , aprs une priode de traitement de six mois. Les auteurs ont galement not une amlioration
spcifique de laperu du patient.
Ils suggrent que la clozapine pourrait amliorer le traitement du lobe frontal travers l'expression du gne
prcoce , qui est en corrlation avec les rsultats de recherches antrieures indiquant que la clozapine amliore
scores WCST chez les patients atteints de schizophrnie ( Schall et al , 1995 ) , et que les scores pauvres WCST
sont un indicateur de deni du troubles ( Keshavan et al . 2004 , Lele et Joglekar 1998 , Young et al ., 1993) .
Pallanti et al. soulignent galement que la clozapine peut amliorer indirectement laperu en amliorant la
pathologie des symptmes ngatifs , ce qui pourrait son tour rendre les patients plus favorable des
programmes d'intervention psychosociale . Ce mcanisme propos est en corrlation avec d'autres conclusions (
Weiler et al., 2000 , Kemp et Lambert , 1995) , indiquant que l'amlioration de laperu est troitement corrle
avec une amlioration de la pathologie ngative des symptmes au fil du temps .

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