CA DE CERVIX

Nely ito

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL

ANORMALIDADES DEL CUELLO UTERINO

CONFINADOS EN EL ESPESOR DEL
MISMO.
ESPESOR DEL EPITELIO: 0,25mm.
SON LESIONES SUBCLINICAS.

EPIDEMIOLOGA

Incidencia en pases desarrollados ha disminuido.

Los ndices de mortalidad han disminuido del 1ro al 8vo lugar en
EEUU por la deteccin selectiva (Frotis de Papanicolao).
El Frotis de PAP reduce posibilidades de fallecer de cncer
cervical a las mujeres, desde un 4/1000 a 5/10000. (Diferencia
de 90 %)
El 1er cncer en pases del tercer mundo es el cncer de cuelo
uterino.
En mujeres negras el carcinoma cervical invasivo e in situ es el
doble que en blancas.
La edad de aparicin del cncer cervical es de 45 aos, puede
ocurrir durante la segunda dcada de vida y durante el
embarazo.
Mas del 95 % de las enfermedades con carcinoma incipiente de
cervix pueden ser curadas.

FACTORES DE RIESGO DE CACU

Infeccin Cervical por VPH.

Primer Coito a edad temprana.
Infeccin Cervical por Virus Herpes Simple tipo II.
Primer embarazo a edad temprana.
Paridad elevada.
Pareja sexual de alto riesgo.
Nunca haberse realizado Citologa Cervical.
Bajo nivel Socio-econmico.
Antecedentes de transmisin sexual.
Tabaquismo.
Raza negra.
Deficiencia de fosfatos y vitaminas A,C,E.
Mujer con hombre con cncer de pene.
Otras Neoplasias Ginecolgicas (Ca de Vulva).

SNTOMAS

La paciente tpica con CACU e una mujer cuya edad se sita entre 45-55
aos, con primer hijo antes de los 20 aos y multpara.
Signos precoces:
- Secrecin vaginal acuosa teida de sangre a menudo despercibida.
- Sntoma clsico metrorragia indolora intermitente, acclica, irregular
o manchado postcoital o despus de la higiene diaria.
Sntomas Tardos:
- Dolor al flanco o al miembro inferior.
- Disuria, hematuria, rectorragia o estreimiento.
- El Edema de uno o ambos miembros inferiores.
Fenmenos Pretermtales:
- Hemorragia masiva y desarrollo de uremia con inanicin profunda.
Triada Terrible:
- Dolor Sacro.
- Linfedema unilateral
- Obstruccin ureteral unilateral.

CLASIFICACIN INTERNACIONAL DEL

CNCER CEVICOUTERINO (FIGO)

Estado 0
Estado I
Estado IA

Carcinoma in situ ,Carcinoma Intraepitelial

El Carcinoma se limita estrictamente al cuello uterino
Carcinoma invasivo preclnico diagnosticado slo por
Histologa(conizacin)

IA 1

Invasin mnima del estroma, inferior a 3 mm y extensin superficial

menor de 7 mm
IA2
Invasin en profundidad inferior a 5 mm y extensin superficial menor
De 7 mm
Estado IB
Lesiones clinicas confinadas al crcix o preclnicas superiores al estado IA
IB1
Lesiones clnicas inferiores a 4cm de tamao
IB2
Lesiones clnicas superiores a 4cm de tamao
Estado II
Carcinoma se extiende fuera del cuello uterino sin llegar a la pared plvica y
/o Extendido a la vagina sin llegar al tercio inferior
Estado IIA
Afecta la vagina sin llegar al tercio inferio y no hay afeccin parametrial.
Estado IIB
Extensin al parametrio sin llegar a la pared plvica
Estadio III
Carcinoma extendido hasta la pared plvica ( en el tacto rectal no se aprecia
ningn espacio libre de tumor entre ste y la pared de la pelvis) tumor
afecta tercio inferior de vagina, Causante de hidronefrosis o anulacin
funcional del rin.

Estado IIIA Extensin de la vagina tercio inferior, no existe afeccin de la pared plvica
Estado IIIB Extensin hasta la pared plvica y/o hidronefrosis o rion no funcionante
Estado IV
Carcinoma extendido a rganos plvicos o metastsicos

Estado IVA Afectacin de la mucosa de vejiga y recto

EstadoIVB Presencia de metstasis a distancia (por fuera de los lmites de la pelvis
verdadera

Carcinoma Microinvasivo de
Cervix

Parte del espectro de neoplasia cervical entre

carcinoma intraepitelial y carcinoma
microinvasivo.
FIGO Estadio IA
SGOncology 1974: Lesion en el cual el
epitelio neoplasico invade el estroma en uno o
mas lugares en una profundidad de 3mm o
menos por debajo de la membrana basal, en
el cual no esta demostrada la implicacion
linfatica o vascular.

Denominado carcinoma preclinico.

FIGO (1994): Define al estadio clinico IA como
carcinoma cervical preclinico y divide la
microinvasion en dos categorias:
Estadio IA1: Microinvasivo tumor cuyas
dimensiones son <3mm profundidad y <7mm
ancho
Estadio IA2: Tumor microscopico de 3-5mm
ancho y < 7mm profundidad.

No proveen suficiente precision para variadas

situaciones clinicas.
Uso de microscopio electronico determino la
evaluacion de profundidad y extension, usada
por muchos patologos para la definicion de
enfermedad microinvasiva.
Estadio IA1: 21mm
Estadio IA2: 35mm

Manejo

El diagnostico de carcinoma microinvasor no

debe ser realizado con una biopsia sola y una
conizacion deberia ser realizada.
Si los margenes de la muestra del cono estan
tomados la posibilidad de tumor invasivo estan
incrementados.
Los tumores endocervicales tienen un riesgo
incrementado de estar asociados a invasion

Se tiene que evaluar el caso en particular en cuando

se decide el manejo conservador.
Sospecha de carcinoma microinvasorconizacion
Si lesion < q 21-35mm + infrecuente toma espacio
vascular-linfatico
Si es < 3mm ---tto Conservador: HAT
Si margenes de cono libres solo cono
Toma de espacios vasculares-linfaticos o toma de
margenes de cono --no terapia conservadora por
incremento de enfermedad invasiva y recurrencia

Carcinoma de Cervix Invasivo

El diagnostico es establecido por la toma de
biopsia del tumor.
Si no existe lesion visible- conizacion
Estadiaje
Depende primariamente de la examinacion
pelvica y la desigacion puede ser modificada
con los datos obtenidos con los examenes
auxiliares como pielografia ev, rx torax, CT
scan, MRI

CLASIFICACIN INTERNACIONAL DEL

CNCER CEVICOUTERINO (FIGO)

Estado 0
Estado I
Estado IA

Carcinoma in situ ,Carcinoma Intraepitelial

El Carcinoma se limita estrictamente al cuello uterino
Carcinoma invasivo preclnico diagnosticado slo por
Histologa(conizacin)

IA 1

Invasin mnima del estroma, inferior a 3 mm y extensin superficial

menor de 7 mm
IA2
Invasin en profundidad inferior a 5 mm y extensin superficial menor
De 7 mm
Estado IB
Lesiones clinicas confinadas al crcix o preclnicas superiores al estado IA
IB1
Lesiones clnicas inferiores a 4cm de tamao
IB2
Lesiones clnicas superiores a 4cm de tamao
Estado II
Carcinoma se extiende fuera del cuello uterino sin llegar a la pared plvica y
/o Extendido a la vagina sin llegar al tercio inferior
Estado IIA
Afecta la vagina sin llegar al tercio inferio y no hay afeccin parametrial.
Estado IIB
Extensin al parametrio sin llegar a la pared plvica
Estadio III
Carcinoma extendido hasta la pared plvica ( en el tacto rectal no se aprecia
ningn espacio libre de tumor entre ste y la pared de la pelvis) tumor
afecta tercio inferior de vagina, Causante de hidronefrosis o anulacin
funcional del rin.

Estado IIIA Extensin de la vagina tercio inferior, no existe afeccin de la pared plvica
Estado IIIB Extensin hasta la pared plvica y/o hidronefrosis o rion no funcionante
Estado IV
Carcinoma extendido a rganos plvicos o metastsicos

Estado IVA Afectacin de la mucosa de vejiga y recto

EstadoIVB Presencia de metstasis a distancia (por fuera de los lmites de la pelvis
verdadera

VIAS DE DISEMINACIN
1.

2.

3.

4.

Hacia la mucosa vaginal extendindose de

forma microscpica ms all de los lmites de la
lesin visible o palpable.
Hacia el miometrio del segmento uterino inferior
y el cuerpo, en el caso de lesiones originadas en
el endocrvix.
Hacia los linfticos paracacervicales y desde all
a los ganglios linfticos afectados con ms
frecuencia (Obturadores, Hipogstricos e Ilacos
externos).
Extensin directa hacia las estructuras
adyacentes o parametrios.

GRUPOS GANGLIONARES DE
HENRIKSEN

Grupo Primario:
a. Los Ganglios Parametriales.
b. Los Ganglios Paracervicales o Ureterales.
c. Los Ganglios Obturados o Hipogstricos.
d. Los Ganglios Hipogstricos.
e. Los Ganglios Ilacos externos.
f. Los Ganglios Sacros.

Grupo Secundario:
a. Los Ganglios Ilacos Comunes.
b. Los Ganglios Inguinales.
c. Los Ganglios Periarticos.

VIAS DE DISEMINACIN

G .Obturador >% toma

(G.Centinela)
G.Escaleno : carcinoma
cervical avanzado
(fuera abd)

FACTORES PRONSTICOS
1.

Estadio clnico.

2.

Histologa.

3.

Grado de diferenciacin.

4.

Volumen tumoral.

5.

Profundidad de la infiltracin.

6.

Configuracin macroscpica del tumor.

7.

Extensin a la cavidad vaginal o endometrial.

8.

Metstasis a distancia.

9.

Metstasis a ganglios linfticos regionales.

METODOS DIAGNSTICOS
ACEPTADOS
a) EXPLORACIN FSICA:
- Exploracin de la vagina
- Palpacin de los ganglios linfticos
- Exploracin rectovaginal bimanual bajo anestesia ( mejora el
25% estadio clnico) Tacto recto vaginal :tamao, volumen y
extensin tumoral

b) RADIOLOGA:
- Pelografa IV (urografa intravenosa: valora el estado renal y la
susceptible compresin de sus vas excretoras por la infiltracin
primaria o ganglionar)
(DX: Hidronefrosis / rin mudo IIIB)
(realizarlo en estadio IB , IIA, IIB) puede sustituirse por TAC
- Enema de bario ( estadio III y IV) podra sustituirse por otras tcnicas
no
aceptadas TAC o RM

Radiografa de trax
Radiografa de esqueleto seo en todos los casos

c) PROCEDIMIENTOS:
Exploracin bajo anestesia
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)

Histeroscopa
Colposcopa:
Biopsia
Conizacin:
Legrado endocervical
Citoscopia ( IB2, IIA, IIB, III y IV)
Proctoscopa
Rectoscopia/Rectosigmoidescopa ( IB2,IIA, IIB, III y IV)

MTODOS DIAGNSTICOS NO ACEPTADOS

a)

Resonancia Magntica:
Estudio de extensin del cncer cervical:
La precisin global de la RM en el estadiaje del CACU es del 76-83%:
Es ms precisa que la TAC:
- determina el tamao y volumen tumoral
- valora la invasin del los parametrios de los ganglios retroperitoneales y
rganos vecinos, extensin de la vagina.
- Provee de forma ms correcta la estatificacin clnica, la respuesta
completa al Tratamiento el control local y la supervivencia libre de
enfermedad
- Es el mtodo de eleccin no invasivo para estatificar la enfermedad de
forma prequirrgica.

b) TAC:
Estudio de extensin del cncer cervical oscila 66-80%:
Slo tiene precisin diagnstica del 30-58% cuando se evala la
extensin parametrial del carcinoma cervical, no es capaz de distinguir
lesiones del estadio Ib yIIB ( Menarini). Buen mtodo para estudio de
invasin ganglionar.

c) Linfangiografa: baja sensibilidad y especificidad para estudiar la

extensin tumoral
d) Ultrasonografa: Valoracin ganglionar especificidad 98%
No sirve para estatificar el volumen tumoral y el grado de
angiognensis.
g) Laparoscopa /Ciruga:
La estadificacin quirrgica pretratamiento es el mtodo ms apropiado para
determinar la extensin de la enfermedad e incluye la biopsia del ganglio
Exploracin laparoscpica preteraputica se emplea para:
El tratamiento del CACU en estadios iniciales y para evaluacin de la
extensin de la enfermedad en estadios avanzados o recurrentes.
Valoracin del estado ganglionar plvico y paraartico que condiciona
estrategias teraputicas primarias diferentes segn el resultado
histopatolgico.
Puede facilitar diferentes estrategias quirrgicas combinadas con la va
vaginal (Histerectoma radical por este abordaje)
Dos causas principales de contraindicacin de exenteracin plvica son
hallazgos por laparoscopia : Tumor fijo a la pared plvica , estudios
histopatolgicos preoperatorios con presencia de metstasis ganglionar y
metstasis intraabdominales.

MARCADORES TUMORALES EN EL CACU

1.

Antgeno asociado a Carcinomas Escamosos ( SCC)

Puede detectarse en tejidos escamosos normales: cervix, vagina, vulva,
esfago
Valor normal 2ng/ml
Cifras 2.5ng/ml : 1-7% Enfermedad ginecolgica benigna
60% Insuficiencia renal
Trastornos dermatolgicos (psoriasis , eczema)
Se emplea como marcador en Neoplasias Epidermoide s de diferente
origen principalmente cabeza, cuello ,pulmn y cervix uterino.
El SCC es el principal marcador utilizados en Carcinomas Epidermoides
del cervix y presenta una sensibilidad segn el estadio:
Estadio I 2.-38%
Estadio II 43-70%
Estadio III 83-91%
Estadio IV 90%

Utilidad del SCC:

Factor pronostico de enfermedad ( 2 ng/ml riesgo de recidiva)
Diagnstico precoz de recidiva : 1 ra elevacin marcador_1-14
meses______-recidiva
Monitorizacin de la respuesta al tratamiento:

Aumenta el marcador no respuesta al tx

Disminuye el marcador buena respuesta al Tx

Se correlaciona con el volumen tumoral , invasin estromal y

metstasis ganglionar.

b) Antgeno Carcinoembrionario

( CEA):

Identificada en metstasis de Carcinoma colorrectal

Concentracin normal : 5 ng/ml
Concentraciones sricas de CEA:
5-10 ng/ml = 5% pacientes fumadoras
15-20ng/ml= Cirrosis heptica, IRC, Enfermedad digestiva, colitis
ulcerosa ,EPOC ENF. Crohn
Es el marcador ms ampliamente utilizado puede detectarse
aumento notable en tumores epiteliales de Colon ,recto, mama ,
pulmn, Neoplasia de cabeza y cuello.
El CAE es de menor utilidad que el SCC en los tumores
escamosos pero es mayor utilidad en los Adenocarcinoma de cervix.

c)

Antgeno Carbohidratado (Ca 125)

Es una glicoprotena de elevado peso molecular sintetizada por

clulas de las estructuras derivadas del conducto de Mller ( Trompa
de Falopio, endocrvix y fondo vaginal) y de los mesotelios ( pleura,
pericardio y peritoneo)
Concentraciones sricas normal : 35 u/ml
Niveles sricos 35 u/Ml: Peritonitis , derrame pleural, pericarditis
Ascitis, endometriosis, cirrosis heptica.
Su principal uso es como marcador en estudios de tumores
epiteliales de Ovario ( estirpe serosa) y en alguna variedad
histolgica de Ca de pulmn.

En pacientes con Adenocarcinoma de cervix se encuentra elevado y

es el nico de los otros marcadores que muestra relacin con el
estado tumoral:

EVALUACIN CLNICA Y DIAGNSTICA

PREVIA AL TRATAMIENTO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Signos y Sntomas patolgicos----------------Todos los estadios

Examen vaginal y rectovaginal----------------Todos los estadios
Diagnostico histolgico--------------------------Todos los estadios
BHC,QQSS, EGO , Pruebas hepticas-----Todos los estadios
Ultrasonido abdominal y Plvico--------------Todos los estadios
Radiografa de trax------------------------------Ec Ib1 -- IV
EKG -------------------------------------------------Cualquier estadios Clx,
px 40aos con patologas agregadas y EIIIB
8. Colposcopa Cervical----------------------------Ec 0 IA2
9. Colposcopa Vaginal-----------------------------Ec 0---IB2
10.Pielograma-----------------------------------------Ec IIB - IV
11.Citoscopa de vejiga y uretra------------------Ec IIIB- IV
12.Procto sigmoidescopa--------------------------Ec IIIB IV sospecha
clnica
13.Enema baritado ----------------------------------Ec IIIB _ IV sospecha
clnica

TRATAMIENTO POR ESTADIOS CLINICOS

DEL CACU
Estadio Clnico de la enfermedad
Tratamiento
Estadio IA1 --------------------------------- Conizacin cervical
HTA o HTV (Histerectoma total Abdominal o
vaginal)
Estadio IA2---------------------------------- Histerectoma Abdominal extensiva clase II
Linfadenectoma Plvica bilateral
Estadio IB, IIA, IB1, IIA ---------------Histerectoma abdominal extensiva clase III
Y buen riesgo quirrgico
Linfadenectoma plvica bilateral con
Irradiacin posoperatoria en pacientes
Seleccionadas de alto riesgo.
Lesiones en forma de barril------------ Irradiacin pelviana intracavitaria y
Completa externa ms histerectoma
Abdominal extrafascial con biopsia de los
Ganglios paraarticos en pacientes
seleccionados
Estadios IB2, IIB, IIIA,IIIB,IVA,IVB--------Irradiacin pelviana intracavitaria
Y completa externa( Radioterapia
externa con dispositivos intracavitarios).

CLASIFICACIN DE RUTLEDGE DE LA
HISTERECTOMA AMPLIADA
CLASE

DESCRIPCIN

INDICACIN

Histerectoma extrafascial ,se

incide en el ligamento
pubovesical permitiendo el
desplazamiento lateral del
urter

NIC , invasin precoz del

estroma

II

extirpacin del la mitad medial

de los ligamentos cardinales
uterosacros ,extirpacin del
tercio superior de la vagina

Microcarcinoma
postradioterapia

III

Extirpacin de la totalidad de
los ligamentos cardinales y
uterosacros , extirpacin del
tercio superior de la vagina

Lesiones en estado IB y IIa

IV

Extirpacin de la totalidad de
los tejidos periuretrales ,arteria
vesical superior y tres cuartas
partes de la vagina

Recurrencia de localizacin
anterior y central en las que
resulta posible conservar la
vejiga

Extirpacin del urter distal y la

vejiga.

Cncer recurrente central que

afecta alguna porcin del urter
distal o la vejiga

PROTOCOLO DE MANEJO DEL

CACU
Estado Clnico IA
A) Conizacin:
1) Diagnstica: en sospecha de invasin cuando no se logra medir
invasin
2) Teraputica: Pacientes jvenes con paridad insatisfecha de fcil
seguimiento
Reporte patolgico de pieza operatoria con bordes libres de lo
contrario se efectuar QX O HTA
b) Histerectoma Ampliada: pacientes de difcil seguimiento peri o
posmenopusico con paridad satisfecha.
c) Braquiterapia: pacientes con riesgo quirrgico elevado
Estado Clinico IA2
a) Conizacin: diagnstico confirmado
paciente joven con paridad insatisfecha de fcil seguimiento
Reporte patolgico de piezas con bordes libres.
b) Histerectoma: radical con linfadenectoma bilateral
c) Teleterapia y Braquiterapia: pacientes con riesgo elevado.

Estado Clnico IB1

a) Histerectoma radical ms linfadenectoma plvica
,paraartica y ooforectoma en pacientes no
menopusicas
b) Radioterapia plvica y Braquiterapia : si hay riesgo
quirrgico alto , definido por reporte patolgico y
factores pronsticos.
Estadio Clnico IB2
a) Quimioterapia Neoadyuvante : Segn edad de la
paciente y factores pronsticos
b) Radioterapia plvica y Braquiterapia:
c) Ciruga complementaria de acuerdo a factores
pronsticos individuales

Estado Clnico IIA

a) Quimioterapia Neoadyuvante segn tamao
tumoral
b) Histerectoma radical ms linfadenectoma
plvica paraartica y ooforectoma en pacientes no
menopusicas segn dimetro tumoral
c) Radioterapia externa y braquiterapia en
pacientes con riesgo quirrgico elevado y segn el
reporte patolgico
Estado clnico IIB;IIA y IIIB
a) Teleterapia externa
b) Braquiterapia

) Segn cuadro clnico : 1) HTA complementaria en

paciente joven segn histopatologa y riesgo de
recurrencia
2) QT RT concomitante
Estado Clnico IV A
a) Radioterapia externa si no hay fistula vesical o
rectovaginal
b) Paciente con trayecto fistuloso debe ser
evaluado por urologa para considerar tratamiento
quirgico. Reevaluacin post radioterapia.
Estadio Clnico IVB
a) Radioterapia paliativa