Dr.

Benavente Loza Mauricio

Jefe Centro de Rehabilitacin aa

Magister en Farmacodependencia
Miembro de la Asociacin Latinoamericana de Adiccionologa
Miembro de la asociacin Peruana de Adiccionologa
Ex-Docente Diplomado Consejera en adicciones UNMSM
Ex-Docente Escuela Consejera en Adicciones

Opioides: Conceptos bsicos; Tratamientos

con Agonistas, Agonistas Parciales y
Antagonistas

Manual de Capacitacin de Treatnet, Volumen C: Mdulo 2

Metas de la capacitacin
Describir los:
Componentes claves de la adiccin a los opiceos y sus
consecuencias mdicas y psiquitricas.
Beneficios y limitaciones de la metadona como farmacoterapia
para la dependencia de opiceos.
Beneficios y limitaciones de la buprenorfina como
farmacoterapia para la dependencia de opiceos.
Beneficios y limitaciones de los antagonistas opiceos para
sobredosis (naloxona) y prevencin de recadas (naltrexona).

Rompehielos:
Frmacos opiceos en Per
En Per se utilizan frmacos opiceos?
Si es as, cules?.
Cules son los principales problemas en
relacin con el uso de estos?

15 Min.

Qu son, problemas asociados a su uso, e implicaciones

del tratamiento clnico.

10 Min.

Evaluacin preliminar
Por favor, respondan las preguntas de la
evaluacin previa que est en su material de
trabajo.
(Sus respuestas son estrictamente confidenciales.)

Objetivos de la capacitacin
Al final de este taller, ustedes conocern:
1. La epidemiologa de la adiccin a los opiceos en el
mundo y su relacin con enfermedades infecciosas.
2. La neurobiologa bsica de la adiccin a los opiceos.
3. Las co-morbilidades mdicas y psiquitricas y las
estrategias de tratamiento de estos trastornos
utilizadas con personas adictas a los opiceos.
4. Aspectos claves en la incorporacin de adictos a los
opiceos a tratamiento con estrategias de bajo umbral.

Abuso de opiceos en el mundo

Resumen:
16 millones de personas

entre 15 y 64 aos (0.4%

de la poblacin mundial)
abusan de opiceos.
Los usuarios de herona
representan el 71% del
total de abusadores de
opiceos.
Los opiceos se
relacionan con 2/3 de las
demandas de tratamiento
en Asia y 60% en Europa.

Distribucin regional de los

abusadores de opiceos
frica
8%

Oceana
1%

Amricas
13%

Europa
22%

Asia
56%

Fuentes: UNODC, Datos de los cuestionarios para los

informes anuales, informes de gobiernos, reportes de
organismos regionales, estimaciones de UNODC.

Prevalencia anual de abuso de

opiceos, 2006

Tendencias en el uso de opiceos

Cambios en abuso de herona y otros opiceos

(2007 o ltimo ao disponible)

Opioides

Opiceo (s)
Una puerta abierta en
la prisin de la
identidad.
Lleva al patio de la
crcel.

Ambrose Bierce
The Devils Dictionary (1906)

Problemas asociados a los opioides

La mayora de los problemas se relacionan con la

dependencia de la herona.
No todos los usuarios de herona desarrollan
dependencia. Entre uno de cada cuatro y uno de cada

tres de los usuarios frecuentes desarrollan

dependencia.
La dependencia de herona generalmente se produce

despus de varios meses de uso frecuente (o ms

tiempo, si el uso es menos frecuente).

Es una Dependencia Tpica

La dependencia de herona es una trastorno crnico y

recurrente. Es una dependencia muy difcil de resolver.

La recada es extremadamente comn. Es parte del
proceso de superacin de la dependencia En ese
sentido, es muy parecida a la del tabaco.
Un objetivo esencial, por principio -desde una
perspectiva de la salud, es inducir a la persona al
tratamiento, ayudarle a mantenerse en tratamiento, y
reincorporarla al tratamiento cuando ha recado.

Policonsumo de sustancias: Patrones y

riesgos
El policonsumo es comn entre los consumidores de

sustancias.
La mayora de personas que usan drogas ilcitas
consumen una variedad de sustancias.
Los usuarios de herona son tambin usuarios frecuentes
de alcohol y benzodiacepinas.
Como depresoras del SNC, estas combinaciones son
especialmente peligrosas y conocidas como precipitantes
importantes de sobredosis.
Los pacientes deben ser aconsejados contra el uso de

estas combinaciones y se les debe advertir sobre los

riesgos que ellas implican.

Detectando la dependencia
de opioides
Buscar un patrn (no un evento aislado):
En el que un paciente frecuentemente se sale del libreto de los
opioides prescritos.
En el que un paciente se entusiasma y aumenta la dosis de los
opioides prescritos.
En el que un paciente se inyecta medicamentos de uso oral.
De intoxicacin notoria o en estado de abstinencia.
Que presenta condiciones plausibles para los opioides prescritos,
pero con requerimientos especficos sobre tipo y cantidad de
medicamento.
En el cual el paciente acosa o amenaza al personal mdico para
obtener citas a su acomodo.
En el que un paciente altera, roba o vende frmulas mdicas.
En el que un paciente es adicto al alcohol u otras sustancias.

Clasificacin de los opioides

Agonistas opioides
Semi-sintticos
opio
papaverina
morfina
codena

herona
hidromorfina
oxicodona

Agonistas/Antagonistas parciales
naltrexona
buprenorfina
LAAM

Sintticos
LAAM
(levo-alfa-acetilmetadol)

fentanil
meperidina
hidrocodona
metadona
pentazocine
petidina

Opioides: Farmacologa (1)

PET* scan de receptores opioides

*PET: Positron Emission Tomography / TEP: Tomografa por Emisin de Positrones

Opioides: Farmacologa (2)

Tres familias principales de receptores opioides: , , y .
Los agonistas, incluyendo la morfina y la metadona,

actan sobre el sistema , mientras que los agonistas

parciales, como la buprenorfina, actan tambin en ese
sitio pero con un efecto menor a medida que se
incrementa la dosis.
Receptores opioides y pptidos estn localizados en el
SNC, el sistema nervioso perifrico (SNP) y el tracto
gastrointestinal (GI).
Los receptores opioides son inhibidores.
Inhiben la liberacin de algunos neurotransmisores
(5-HT, GABA, glutamato, acetilcolina)
Favorecen la liberacin de dopamina (que contribuye
al potencial de dependencia de los opiceos).

Opioides: Farmacologa (3)

Herona
La morfina se produce mediante la hidrlisis de la herona

herona monoacetilmorfina (MAM) morfina

La herona y la MAM son lipoflicas, por lo que su accin es
ms rpida.
La herona es excretada en la orina como morfina libre y
conjugada.
Metabolitos de herona estn presentes en la orina por
aproximadamente 48 horas despus del consumo.

Morfina: Efectos inmediatos (1)

Percepcin alterada, posible delirio.
Analgesia, hasta cierto grado.
Cognicin alterada, aunque se mantiene el estado

de conciencia.
Sistema nervioso autnomo afectado.
Supresin del reflejo de tos.
Sistema gastrointestinal (GI) afectado.
Hipotermia.

Morfina: Efectos inmediatos (2)

Miosis.
Retencin de orina.
Movilidad reducida del sistema GI.
Endocrinos (cambios hormonales).

Edema pulmonar no cardiognico.

Coma o muerte (por depresin respiratoria)
Otros
prurito; enrojecimiento de la piel; sequedad en la boca, la

piel y los ojos.

Opioides: Efectos a largo plazo (1)

Hay poca evidencia de efectos txicos directos a largo

plazo sobre el SNC por el uso de opioides.

Complicaciones de salud a largo plazo pueden resultar de:
Dependencia
Deficiente auto-cuidado
Encarcelamiento
Impurezas o contaminacin de la droga

Opioides: Efectos a largo plazo (2)

Posible:
Constipacin / sndrome de intestino narctico.
Dao cognitivo por hipoxia, como resultado de
dosis repetidas no fatales.
Irregularidad endocrina y reproductiva.
Cefaleas inducidas por la sustancia.
Melancola, tristeza intensa (depresin, distimia).

Opioides: Interaccin con otras sustancias

Depresin
respiratoria

Toxicidad/
Riesgo de
muerte

Hipotensin

Coma

Depresores
del SNC

Inhibidores de
la MAO

Antidepresores
tricclicos

Betabloqueadores
BZDs

Opioides: Consideraciones para la

evaluacin
Embarazo.

Enfermedades infecciosas.
Policonsumo / dependencia de varias sustancias.
Sobredosis relacionadas con opiceos.

Afecciones mdicas severas o pre-existentes

(ej., hepticas o cardiacas).

Alteraciones psiquitricas u otros problemas de salud
mental
(ej., psicosis, depresin, intentos de suicidio).

Examen fsico
Seales de dependencia de opioides:
Marcas de agujas en brazos, manos, pies, tobillos,
muslos, cuello.
Intoxicacin: pupilas contradas, adormecimiento,
letargo, sudoracin.
Abstinencia: agitacin, piel de gallina, sudoracin,
sonidos intestinales, lagrimeo, pupilas dilatadas,
flacidez muscular, taquicardia, hipertensin, fosas
nasales acuosas.

Complicaciones por el consumo

Las siguientes diapositivas ilustran las complicaciones

que surgen del uso, la dependencia y la sobredosis.

Courtesy of Dr. John Sherman, St. Kilda Medical Centre

Courtesy of Dr. John Sherman, St. Kilda Medical Centre

Abstinencia de opioides
Seales
Bostezo frecuente
Lagrimeo, midriasis
Diaforesis (transpiracin
excesiva)
Rinitis, nariz acuosa
Temblor
Piloereccin
Diarrea y vmito

Sntomas
Anorexia y nausea
Dolor y contraccin
abdominal
Enrojecimiento de la piel
Contraccin y dolor
muscular
Insomnio
Ansias de consumir
Inquietud / ansiedad

Courtesy of Dr. John Sherman, St. Kilda Medical Centre

Severidad de las seales y sntomas

Progreso de la fase aguda de la abstinencia de

opioides desde la ltima dosis
Abstinencia de herona
Inicio: 624 hrs
Duracin: 410 das

Abstinencia de metadona
Inicio: 2448 hrs; a veces ms
Duracin: 1020 das;
a veces ms

10

20

Das

deCrespigny & Cusack (2003)

Adaptado de: NSW Health Detoxification Clinical Practice Guidelines (2000-2003)

Predictores de severidad de la abstinencia

Principales predictores:
Aumento de la dosis regular
Rapidez con la que se suspende

Mayor severidad
de la abstinencia

la sustancia
Considerar tambin:
Tipo de opioide utilizado, dosis, patrn y tiempo de uso.
Experiencia previa de abstinencia, expectativa, contexto
de la abstinencia.
Condicin fsica (pobre auto-cuidado, pobre nutricin,
marcas de agujas en el cuerpo).
Tristeza intensa (distimia, depresin).
Constipacin o sndrome de intestino narctico.
Impotencia (hombres) o desrdenes menstruales
(mujeres).

Escalas de abstinencia de opioides

Escalas de abstinencia:
Gua de tratamiento
Monitoreo de progreso de la abstinencia
(seales subjetivas y objetivas)
No diagnosticarla, sino describir la severidad.
Gua de evaluacin.

Si el patrn de abstinencia es inusual, o el paciente no

est respondiendo, podra haber otras condiciones.

Manejo de la abstinencia de opioides

El manejo de la abstinencia est orientado a:
Revertir la neuroadaptacin, controlando la

tolerancia y la deprivacin.
Promover la adopcin de alternativas de

tratamiento post-abstinencia.
El manejo de la abstinencia puede hacerse:
En forma ambulatoria (consulta externa).
Con internamiento.

Tratamiento de la abstinencia de opioides

Comprende:
Atencin de soporte anmico y afectivo.
Informacin y orientacin.
Hidratacin y nutricin.
Medicamentos para reducir la severidad de los
malestares fsicos (analgsicos, antiemticos,
clonidina, benzodiacepinas, antiespasmdicos).
Farmacoterapias opioides
(ej., metadona, buprenorfina).

Complicaciones de la abstinencia de opioides

Ansiedad y agitacin.
Baja tolerancia al malestar y disforia.
Bsqueda insistente de droga (pidiendo o buscando
medicacin para reducir la severidad de los
sntomas).
Calambres musculares.
Contracciones y dolor abdominal.
Insomnio.

Abstinencia de herona
No implica riesgo de muerte.
Comienza entre 6 y 24 o ms horas despus del
ltimo uso.
El pico ocurre entre 24 y 48 horas despus del
ltimo uso.
Se supera despus de 5 7 das.

Se reconoce cada vez ms la existencia de una fase

posterior de abstinencia que puede durar varias
semanas o meses, caracterizada por sensacin de
malestar, insomnio, distimia y ansias de consumir.

Dependencia de opioides y vas de tratamiento

Abstinencia

Ambulatoria (hacia la abstinencia)

Consejera psicolgica
Grupo de apoyo
Antagonistas (ej., naltrexona)

Recada
Suspensin

Prevencin de recada
Internado (hacia la abstinencia total)

Tratamiento de sustitucin

Manejo de la
abstinencia
Contexto

Buprenorfina
Metadona
(LAAM)
Morfina LL (oral, liberacin lenta)

Medicacin
Rapidez

Reduccin de dao

Uso de herona

Dependencia

Educacin acerca de
sobredosis
Reduccin de riesgo de VIH

Criterios del DSM IV para dependencia de

opioides

Tolerancia.
Sntomas de abstinencia cuando se suspende el uso.
Cantidad y frecuencia de uso crecientes.
Deseo persistente de droga o intentos fallidos de dejarla.
El consumo prevalece sobre cualquier otra actividad (la
mayor parte del tiempo se invierte en consumir,
recuperarse del uso u obtener la sustancia).
El uso se mantiene a pesar de la evidencia de problemas
psicolgicos o sociales.

Principios generales de las farmacoterapias:

Farmacodinamia
Agonistas
Activan directamente los receptores opioides

(ej., morfina, metadona).

Agonistas parciales
Incapaces de activar completamente los receptores

opioides an en dosis muy grandes (ej.,

buprenorfina).

Antagonistas
Ocupan pero no activan los receptores, bloqueando

por lo tanto los efectos de los agonistas (ej.,

naloxona).

Farmacoterapias de mantenimiento
Metadona
Buprenorfina
Buprenorfina + Naloxona
(producto compuesto)
Naltrexona
LAAM
Morfina oral de liberacin lenta
(LL)
Naltrexona depot

Resultados claves de programas de

farmacoterapia de mantenimiento
Retencin en tratamiento.
Facilitan la reduccin / suspensin del uso de opioides.

Reducen conductas de riesgo asociadas al uso de opioides.

Favorecen la adopcin de medidas de reduccin de daos.
Mortalidad y morbilidad.

Bienestar psicolgico, emocional y fsico de los pacientes.

Costos sociales asociados al uso de drogas ilcitas.
Delito

Metadona: Propiedades clnicas

El tratamiento Standart
Opioide sinttico de accin prolongada.
Agonista con propiedades y efectos similares a

los de la morfina.
Accin Depresora del SNC.
Los efectos duran aproximadamente 24 horas.
Dosificacin diaria (a la misma hora cada da) mantiene un
nivel constante en la sangre y facilita
las actividades cotidianas.
La dosificacin apropiada previene la abstinencia
de opioides (sin intoxicacin).

Buprenorfina
Derivada del alcaloide de la morfina tebana.
Opioide agonista parcial en los receptores .
Antagonista en los receptores k.
Bloquea los receptores opioides, disminuye las
ansias de consumir (cravings), previene la
abstinencia.

Buprenorfina vs. Metadona

Ventajas de la Buprenorfina
Reduce la abstinencia
Conveniente (dosis cada
2/7)
Mejor bloqueador de
receptor
Fcil de usar, i.e., desde el
estado de abstinencia de la
herona o la metadona.
Ms fcil de suspender que
la metadona
Mayor margen de
seguridad

Desventajas de la
Buprenorfina
La va de LL (liberacin
lenta) reduce la biodisponibilidad en
comparacin con las
preparaciones
intravenosas.
Difcil revertir la
depresin respiratoria si
ocurre.
Mayor tiempo requerido
para una dosificacin
supervisada.

Fundamentos del tratamiento con agonistas

opioides y agonistas parciales
Ventajas de los agonistas y los agonistas parciales
sobre la herona
Administracin no parenteral.
Composicin conocida.
Inicio y suspensin graduales.
Efecto prolongado.
Mucho menos reforzantes que la herona.

Supervisin mdica.

Fundamentos del tratamiento con

agonistas opioides (1)
Tratamiento con agonistas opioides:
Es el tratamiento ms efectivo para la
dependencia de opioides.

Estudios controlados han mostrado que con

tratamiento prolongado de sustitucin usando
dosis apropiadas, hay:

Reduccin del uso de opioides ilcitos.

Reduccin del uso de otras drogas.

Contina

Fundamentos del tratamiento con

agonistas opioides (2)
Tratamiento con agonistas opioides
(continuacin):
Reduccin del delito.
Reduccin del uso compartido de agujas y
de la transmisin de virus (incluyendo el
VIH).
Aumento de las actividades pro-sociales.
Mejoras en la salud mental.

Uso de drogas inyectadas y VIH/SIDA

Nmero estimado de muertes por

SIDA hasta ahora: 25 millones.
Nmero estimado de personas
viviendo con VIH en 2006: 42
millones
Nmero estimado de nuevos casos
hasta el 2010: 45 millones.

La amenaza del VIH/SIDA

Para el ao 2010, el SIDA habr causado ms muertes
que cualquier otra enfermedad en la historia de la
humanidad.
El uso de drogas inyectadas es un factor
muy importante en la difusin del VIH.

Poblacin usuaria de drogas inyectadas (Total

estimado en 2007: 15.9 millones)

N. Amrica
1.43m

Europa Oc.:
1.24m

El Caribe:
0.028m

L. Amrica:
0.97m

NAOM:0.44m

Europa Or. y
Asia C.: 3.2m

S. y S-E Asia:
3.33m

frica SubSahara
0.009m

Asia Or. y
Pacfico
2.35m

Australia y N.
Zelandia:
0.19m

10.3m (78%) en pases en desarrollo

Los datos abarcan 91% de la poblacin mundial adulta (4.000 millones).
No se cuenta con informacin de 119 pases.
Ver: UN Reference Group on HIV/AIDS prevention and care among IDU
www.idurefgroup.org

Respuesta global: Apoyo de las NNUU

a un tratamiento apropiado
Posicin conjunta de OMS / UNODC / ONUSIDA:
Substitution Maintenance Therapy in the
Management of Opioid Dependence and HIV/AIDS
Prevention
El tratamiento de sustitucin es una modalidad
eficiente, segura y costo-efectiva para el manejo de la
dependencia de opioides. Evaluaciones rigurosas
reiteradas han demostrado que dicho tratamiento es
un componente valioso y crucial del manejo efectivo
de la dependencia de opioides y la prevencin del
VIH entre los UDI.

Disponibilidad del tratamiento de

sustitucin
95% de la metadona se consume
en pases en desarrollo (2002)
El tratamiento de sustitucin est
disponible en pocos pases fuera de
Europa, Norteamrica y Australia,
incluyendo:
Argentina
China
Croacia
India
Indonesia
Irn
Kirguistn
Malasia
Moldavia
Nepal
Singapur
Tailandia
Ucrania

EEUU

53%

8.7
tons

Espaa

11%

1.8
tons

Alemania

6%

916kg

Italia

5%

812kg

RU, Canad, Australia,

Suiza, Francia,
Dinamarca y Blgica,

18%

La mayor parte restante se consume en

otros ocho pases; la mayora de ellos en
Europa y Oceana.

Nmero estimado de dependientes de opiceos en tratamiento de

sustitucin por 100.000 habitantes
200
150
100
50
0
Australia
RU
Suecia

Espaa
Alemania
Tailandia

EEUU
Dinam.
China

Holanda
Francia
India

Italia
Canad
Nepal

Naltrexona
Antagonista de la morfina; verdadero

bloqueo.
Ningn efecto psicoactivo directo.
No produce sntomas de abstinencia
cuando se suspende.
Se reporta reduccin de las ansias de
consumir en algunas personas.

Naltrexona: Mecanismo de accin

Bloquea completamente los receptores , previniendo
la euforia por el uso de opioides. Por lo tanto:

dinero gastado en droga =

dinero desperdiciado
Favorece la extincin de la respuesta condicionada
(Pavloviana) a los estmulos asociados a los opiceos.
Previene el regreso de la dependencia opioide.

Naltrexona: Indicaciones para el uso

Prescripcin para el tratamiento de la dependencia de

opioides por personal autorizado.

Rol principal = prevencin de recadas.
Alternativa de tratamiento orientado a la abstinencia.
No induce dependencia.
Comenzar al menos una semana despus de suspenderse
el uso de herona.
ptimamente efectiva con personas motivadas y con
niveles altos de funcionamiento psicosocial y apoyo
familiar.

Preguntas?

Comentarios?