Nutricin Parenteral

Prof A Garca de Lorenzo y Mateos

Ctedra de Medicina Crtica

Nutricin Parenteral

Concepto y particularidades
Indicaciones
Contraindicaciones
Vas y Modelos de infusin
Nutrientes
Complicaciones

CONCEPTO de Nutricin
Parenteral:
Aporte de nutrientes por va EXTRADIGESTIVA,
ya sea una por
VENA perifrica o central
la LNEA VENOSA en la hemodilisis
el PERITONEO en la dilisis peritoneal

PREMISAS A TENER EN CUENTA CON LA

NP

 Su uso implica que la va digestiva no es utilizable

Los nutrientes iv. tienen caractersticas especiales

Eliminacin proceso digestivo y heptico: controles
bioqumicos
Rotura barrera cutnea y digestiva > posibilidad
de infeccin

NPT
Tcnica compleja
Complicaciones :
- morbimortalidad
- prolongan estancia hospital
- aumentan costes
Equipos especializados:
- minimizan / diagnstico precoz
efectos 2os

NPT: Calidad del proceso

Valoracin estado nutricin:
- Antropomtricas
- Bioqumicos
Clculo / medicin requerimientos
Prescripcin:
- Controles
- Complicaciones
Modificaciones prescripcin

INDICACIONES

NP: Indicacin

Cuando no es posible, o
suficiente, la NE

NUTRICIN ENTERAL

deber ser utilizada en pacientes que estn o que probablemente

llegarn a estar MALNUTRIDOS, en los que su ALIMENTACIN ORAL ES
INADECUADA para mantener un estado nutricional adecuado Y SIEMPRE
QUE EL TRACTO GASTROINTESTINAL SEA FUNCIONANTE

NUTRICIN PARENTERAL

deber ser utilizada cuando la FUNCIN INTESTINAL est

SEVERAMENTE comprometida
cuando ha FALLADO la nutricin enteral

(Guidelines of ASPEN)

 A Quin ?
Por qu Va ?
Cuando empezar ?
Durante cuanto tiempo ?

 Enfermo desnutrido o con riesgo de desnutrirse que no

puede cubrir sus necesidades por va digestiva durante un
tiempo superior a 7 das

Estado nutritivo: desnutrido o con riesgo

de desnutricin
Funcin gastrointestinal: intestino no
funcionante
Situacin clnica: Actual y perspectivas
futuras
Duracin de la terapia (> 7-10 das)

Obstruccin intestinal distal

Sangrado gastrointestinal agudo

Dolor y distensin abdominal

Fstula intestinal de alto dbito (> 500 ml/d)

Diarrea intratable grave (> 1500 ml/d)

Pancreatitis aguda grave (?)

Fase inicial del Sndrome de Intestino Corto

Inestabilidad hemodinmica grave

TCE - Fase precoz

Indicaciones de la NP
Terapia primaria

EFICACIA
DEMOSTRADA
SIC
Fstula enterocutnea
FRA
Fallo Heptico
(cirrosis)
Quemados crticos
(+NE)

EFICACIA NO
DEMOSTRADA

EII
Anorexia nervosa

Indicaciones de la NP
Terapia de soporte
EFICACIA
DEMOSTRADA

EFICACIA NO
DEMOSTRADA

Enteritis rdica
Enteritis
Pancreatitis crnica
quimioterpica
Perioperatoria en
Perioperatoria en
caquexia cardiaca
malnutrido
VM con ileo
Pancreatitis NH Aguda

 CUNTO TIEMPO ?

Hasta que pueda ingerir por via ORAL-ENTERAL

CANTIDADES ADECUADAS a la patologa
Cuando se decida FINALIZAR los tratamientos

CONTRAINDICACIONES

 Duracin < 5 das

Ciruga de Urgencia
Pronstico no mejorable con SN Agresivo
Rechazo de otros tratamientos Mdicos o
Quirrgicos

VIAS

Perifricas

Centrales

Antebrazo: Cubital
Radial
Brazo:
Baslica
Ceflica

Subclavia
Yugular Interna
Femoral

Acceso

Situacin del extremo distal del Catter

VENA CAVA SUPERIOR

CATTER CENTRAL DE ACCESO PERIFRICO

Acceso
Localizacin extremo catter

ELECCION DEL CATTER

 Material de fabricacin
Tamao:
Grosor - (Dimetro ext./interno) (French/gauges)
Longitud

Nmero de luces
Percutneo, tunelizado, implantado
Otros: valvulado, impregnados de antibitico
y/o antisptico, heparinizado etc.

VIAS CENTRALES : Material

Larga Duracin ( > 30 das )

Tunelizados
Silicona

Silicona
Poliuretano

> Duracin
< Infecciones

< Infeccin
< Cuidados
Ciruga

CATTERES DE LARGA DURACIN

TIPOS DE NUTRICIN
PARENTERAL

 NUTRICIN PARENTERAL CENTRAL

NUTRICIN PARENTERAL PERIFRICA
PARENTERAL PERIFRICA
HIPOCALRICA

NUTRICIN PARENTERAL CENTRAL

DEFINICIN

La que aporta todos los nutrientes por via venosa con

extremo central
INDICACIONES

Necesidades nutricionales que requieren concentraciones de

nutrientes con osmolaridad > 800 mOsml/l
Venas perifricas problemticas

NUTRICIN PARENTERAL PERIFRICA

Es un concepto de VA que adems implica una

determinada OSMOLARIDAD.
Es (puede ser) una nutricin COMPLETA porque tiene macro
y micronutrientes

DEFINICIN: NP con Osmolaridad < 800-1000 mOsm / l

PROS Y CONTRAS
Fcil acceso
Difcil canalizacin
Contacto extenso (longitudinal)
Tromboflebitis
Trombosis

INDICACIONES
Desnutricin moderada
Necesidad de NP < 10 - 14 das dias
Falta acceso venoso central
Relacin Riesgo/Beneficio negativo para la va central
Complemento N.Oral o N.Enteral insuficiente

CONTRAINDICACIONES
NP prolongada
Desnutricin severa
Necesidades nutricionales elevadas
Pacientes con oliguria, fallo cardiaco, restriccin lquida
Necesidades elevadas de electrolitos
Sin accesos perifricos

NUTRICIN PARENTERAL
PERIFRICA HIPOCALRICA (o parcial )

DEFINICIN
Mezcla iv con macro y micronutrientes, pero con una
cantidad de calorias baja, y que puede ser infundida por
via perifrica
INDICACI0NES

En ingesta calrica oral o enteral inadecuada

CONTRAINDICACIONES

NP Normo o hipercalrica/proteica

TCNICAS DE ADMINISTRACIN

CONTINUA:
24 h al da
Indicacin :
NP Hospitalaria
NP Domiciliaria y con problemas de
sobrecarga de volumen

CCLICA:
Durante el da o la noche
Indicacin: NP a Domicilio
Contraindicacin: Prdidas muy elevadas (fstulas)

NUTRIENTES

Hidratos de Carbono: Glucosa

Proteinas: Aminocidos (estandar,

especiales: Gln, Taurina, Histidina ..)
Grasas: Emulsiones de cidos grasos: LCT
(w-9, w-6, w-3), MCT
Vitaminas
Minerales
Elementos traza/oligolementos

DENSIDAD CALRICA
Hidratos de carbono =

4 kcal/g

Lpidos (grasas) =

9 kcal/g

Proteinas (aminocidos) =

4 kcal/g

Proteinas (AAs) /6,24 = g de N2

CONCEPTOS Y RELACIONES
kcal totales
kcal p
kcal np
rel kcal:N2

rel kcal totales: g N2 (150:1)

rel kcal np: g N2 (130:1)

Relaciones porcentuales calricas

entre substratos

HdC:Lpidos: Protenas
50:30:20

Controles NPT

 Controles clnicos :
- constantes: t; Fc; Fresp.; PVC...
- balances hdricos
Controles bioqumicos
Controles NPD / prolongada
Talla
Peso (1 2 x semana)

Controles bioqumicos: basales

Bioqumica bsica ( I ):
- Na+ / K+ / Cl- / urea / creatinina
- Ca2+ / P / Mg2
- albmina, prealbmina, retinol
- glucemia / glucosuria - cetonuria
- Perfil heptico / lipdico

Controles bioqumicos: basales

Bioqumica bsica ( II ):
- Orina 24 hrs : Na+ / K+ / Cl- /urea / Cr
- Hemograma / E. Coagulacin
- Gasometra venosa (BR)
- Vit. B12 / ac. Flico
- Fe2+ / Transferrina / Zn / Cu

 Diarios:
glucemias / glucosurias c/6 hrs hasta
estabilizacin

Semanales:
prot. viscerales; orina 24 hrs; g. venosa; perfil
heptico; t. protrombina; Mg2+ / Zn

Bisemanales:
Hemograma; Na+ / K+ / Cl- / Ca2+ / P / urea /
creatinina

 Quincenal :
- perfil lipdico; Fe2+

Mensual :
- vit. B12 / ac. Flico / albmina

Complicaciones NPT

 Mecnicas (cateterizacin): 6-9%

Infecciosas (acceso venoso central):
UCIs:
- 5 CRBIs x 1000 das catter
- Mortalidad : 12 al 25%
Metablicas

Complicaciones mecnicas:
insercin catter

Neumotrax : < 4 %
Malposicin
Lesin arterial (subclavia / cartida)
Hemtorax / hemomediastino
Lesin plexo braquial / conducto torcico
Embolismo (areo / catter)

Complicaciones mecnicas:
tardas (catteres)
Obstruccin (fibrinolticos)
Trombosis venosa / Tromboflebitis:
- enf. riesgo
- Eco - Doppler
Desconexin accidental
Prdida accidental

Complicaciones infecciosas
(acceso venoso central)
Profilaxis: protocolo insercin / cuidados.
Origen infeccin:
mezcla NPT; piel; conexin/es;
hematgena
CRBIs: Mismo germen punta catter /
hemocultivos perifricos.
Grmenes:
staph. aureus/epidermis; BGN; Candida sp.

Complicaciones metablicas (I)

Bioqumicas:
- Hiperglucemia
- Hipoglucemia
- Estado hiperosmolar
- Dficit electrolitos
Efectos 2os lpidos

Complicaciones metablicas (II)

Dficits micronutrientes / otros
Sndrome realimentacin
Enf. hepato-biliar
Enf. metablica-sea

Sndrome de realimentacin

Pacientes con MEP grave

Realimentacin: I.V.; enteral ; oral
ICC / insuf. respiratoria : aumento vol.
circulatorio --> intolerancia hdrica
Hipo: K+ / Mg2+ / P
Dficit tiamina

Enfermedad hepato-biliar
Colecistitis alitisica (barro biliar): No ingesta
oral (Tras 6 semanas a 4 meses)
Enfermedad heptica: esteatosis / colestasis
intraheptica: Tras 1-2 semanas: Aumento
transaminasas; GGT; f-alcalina
- exceso energa
- NPT cclica vs. continua; cirrosis NPD

- Tto.: Intentar ingesta oral (mnima) /

reduccin calrica / metronidazol

Enfermedad metablica-sea
En pacientes con NP largo plazo :
osteomalacia / osteoporosis
Dolores seos ; fracturas (vertebrales)
Densitometra sea
Balance negativo Ca2+
Ratio molar Ca2+ / P en NPT (1:1 a 1.3:1)
Mantener aporte vit. D en NPT (?)
Frmacos: corticoesteroides; ciclosporina;
tacrolimus, DPH; heparina

Complicaciones de la NPT
Hiperglucemia, diselectrolitemia,
disfuncin heptica
Hipertrigliceridemia
Aumento del BUN
Sobrehidratacin
Encefalopata
Aumento de la VCO2 -destete Alteracin sistema inmune
Alteracin oxigenacin
Infeccin