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Gua Prctica Clnica

para el Manejo de
Pacientes con Insomnio
en Atencin Primaria

Recomendaciones
1. Valoracin del insomnio
2. Intervenciones teraputicas

Valoracin del insomnio


En el insomnio agudo, se recomienda
una entrevista en la que se valore el comienzo
y curso clnico del insomnio,
y su relacin con posibles situaciones
desencadenantes.
Adems, se debe identificar posibles factores
precursores del insomnio crnico
(vulnerabilidad y malos hbitos de sueo).

Valoracin del insomnio


En el insomnio crnico, la entrevista debe
incluir
aspectos sociodemogrficos y caractersticas
detalladas de la queja,
as como una historia del sueo, psiquitrica y de
uso de sustancias.
Se debe tener en cuenta la informacin
proporcionada por la persona que duerme con el
paciente y por la familia.

Valoracin del insomnio


Se recomienda utilizar preguntas clave para
ayudar a detectar el insomnio y poder
descartar otros problemas de sueo u otros
trastornos (Anexos 3 y 4).

Valoracin del insomnio


B. Se recomienda
1. la utilizacin del diario de sueo durante 15 das
para diferenciar el insomnio de otros trastornos
al conocer los horarios de sueo y vigilia del
paciente.
2. Se puede usar tambin para evaluar el
tratamiento y monitorizar los progresos del
paciente, teniendo que utilizarse en este caso
durante al menos 2 meses.

Valoracin del insomnio


C. Para evaluar la gravedad del insomnio se
recomienda la escala auto administrada
ndice de Gravedad del insomnio (ISI). (Anexo
6).

Valoracin del insomnio


C. Se recomienda la escala autoadministrada
ndice de Calidad del Sueo de Pittsburgh
(PSQI) para evaluar
1. la calidad del sueo en el insomnio o
2. la presencia de otros trastornos del sueo, y
3. porque permite obtener informacin a travs de
la persona con la que duerme el paciente.
(Anexo 6).

Intervenciones teraputicas
1. Educacin para la salud para el insomnio
2. Medidas de higiene del sueo para el
insomnio
Intervenciones Psicolgicas: Terapia
Conductual y Terapia CognitivoConductual (TCC) para el insomnio,
dirigidas a Atencin Primaria

Educacin para la salud para el


insomnio
A. Se debe analizar con el paciente sus ideas,
preocupaciones y expectativas, en relacin a sus quejas
de sueo, para poder informar y adems corregir sus
ideas errneas al respecto.
B. La educacin para la salud en el insomnio debe basarse
en: la estructura del sueo, influencia de la edad, nmero
de horas necesarias y variaciones individuales, prevalencia
del insomnio, el sueo como reflejo del funcionamiento
diurno y viceversa, la importancia del condicionamiento y
de los procesos mentales que causan la aparicin de un
circulo vicioso, el lugar de la medicacin en el tratamiento,
el efecto de ciertas sustancias y la aclaracin de objetivos
fijados con el tratamiento para ajustarlos a las
expectativas.

Educacin para la salud para el


insomnio
A. Se debe:
1. analizar con el paciente sus ideas,
preocupaciones y expectativas, en relacin a sus
quejas de sueo,
2. para poder informar y adems
3. corregir sus ideas errneas al respecto.

Educacin para la salud para el


insomnio
B. La educacin para la salud en el insomnio debe basarse
en:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)

la estructura del sueo,


influencia de la edad,
nmero de horas necesarias y variaciones individuales,
prevalencia del insomnio,
el sueo como reflejo del funcionamiento diurno y viceversa,
la importancia del condicionamiento y de los procesos
mentales que causan la aparicin de un circulo vicioso,
el lugar de la medicacin en el tratamiento,
el efecto de ciertas sustancias y
la aclaracin de objetivos fijados con el tratamiento para
ajustarlos a las expectativas.

Medidas de higiene del sueo para el


insomnio
En el tratamiento del insomnio crnico las
medidas de higiene del sueo se recomiendan
como coadyuvantes de otras intervenciones
teraputicas psicolgicas y farmacolgicas.
Para conseguir mayor eficiencia del sueo se
recomienda una terapia combinada que incluya,
adems de la higiene de sueo, alguna de las
siguientes tcnicas: control de estmulos,
relajacin o restriccin de tiempo en la cama.

Intervenciones Psicolgicas: Terapia Conductual y


Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para el insomnio,
dirigidas a Atencin Primaria

En AP, los mdicos de familia, enfermera y


trabajadores sociales pueden realizar
abordajes tanto individuales como grupales,
para pacientes con insomnio, con tcnicas
basadas en los principios de terapia
conductual y terapia cognitiva- conductual
(TCC), siempre que hayan recibido un
adecuado entrenamiento.

Intervenciones Psicolgicas: Terapia Conductual y


Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para el insomnio,
dirigidas a Atencin Primaria

Las intervenciones conductuales para el


insomnio deben incluir al menos control de
estmulos y/o restriccin de tiempo en la
cama.
Otras intervenciones incluidas en TCC que
pueden recomendarse son la relajacin y
respiracin, la intencin paradjica y la
reestructuracin cognitiva.

Intervenciones Psicolgicas: Terapia Conductual y


Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para el insomnio,
dirigidas a Atencin Primaria

Como tcnicas psicolgicas de primera


eleccin en AP*, para reducir la
sintomatologa del insomnio se recomiendan:
1. tcnicas de relajacin,
2. de control de estmulos y
3. de restriccin de tiempo en cama.

Intervenciones Psicolgicas: Terapia Conductual y


Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para el insomnio,
dirigidas a Atencin Primaria

Como tcnicas psicolgicas de segunda


eleccin en AP para reducir la sintomatologa
del insomnio se recomiendan:
1. tcnicas de intencin paradjica y
2. de reestructuracin cognitiva.

Intervenciones Psicolgicas: Terapia Conductual y


Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para el insomnio,
dirigidas a Atencin Primaria

Las intervenciones psicolgicas en AP deben


realizarse por profesionales formados y tener
unas caractersticas comunes de aplicabilidad:
ser estructuradas, sencillas y fciles de aplicar,
breves, con tiempos pautados, objetivos
concretos y con efectividad descrita.

Intervenciones farmacolgicas
Hipnticos benzodiacepnicos y no
benzodiacepnicos para el insomnio
Otros frmacos para el insomnio

Intervenciones farmacolgicas

Hipnticos benzodiacepnicos y no benzodiacepnicos


para el insomnio:

Cuando se utilicen los hipnticos para el


tratamiento del insomnio, se recomiendan a
corto plazo (no ms de 4 semanas) y con la
dosis ms baja posible.
No se recomienda la utilizacin de los
hipnticos a largo plazo. Si se hace, siempre
debe estar monitorizado, con un diagnstico y
una pauta teraputica especfica.

Intervenciones farmacolgicas

Hipnticos benzodiacepnicos y no benzodiacepnicos


para el insomnio:

Para evitar la dependencia a las BZD se


recomienda que su uso se restrinja al insomnio
agudo, con la dosis ms baja posible y no ms all
de 2 a 4 semanas de duracin.
Como hipnticos de primera eleccin para el
insomnio se pueden elegir tanto los
benzodiacepnicos como los no
benzodiacepnicos, ya que no se han demostrado
diferencias significativas, ni clnicas ni en los
efectos adversos, entre los mismos.

Intervenciones farmacolgicas

Hipnticos benzodiacepnicos y no benzodiacepnicos


para el insomnio:

Si un paciente no responde al tratamiento con


un hipntico, no se recomienda cambiar a
otro, salvo efectos secundarios directamente
relacionados con un frmaco especfico.
Se recomienda utilizar el hipntico ms
eficiente y con mejor respuesta para el
paciente, a no ser que se observen efectos
secundarios directamente relacionados con el
hipntico elegido.

Intervenciones farmacolgicas

Hipnticos benzodiacepnicos y no benzodiacepnicos


para el insomnio:

En caso de requerirse la utilizacin de BZD


durante el embarazo, se debe usar la dosis ms
baja y la duracin de tratamiento ms corta
posible para evitar el riesgo de defectos
congnitos.
Las nuevas pautas de administracin discontinua
con zolpidem, intermitente o a demanda segn
las necesidades del paciente, apoyado por
tcnicas de control de estmulos, pueden
utilizarse a corto plazo como alternativa a la
pauta de administracin continua.

Intervenciones farmacolgicas

Hipnticos benzodiacepnicos y no benzodiacepnicos


para el insomnio:

En la prescripcin de los hipnticos los


pacientes deben ser informados de
los objetivos teraputicos,
la duracin del tratamiento y de los posibles
efectos secundarios,
incluyendo los problemas de dependencia y
tolerancia asociados a su uso, as como
la falta de estudios de eficacia a largo plazo.

Intervenciones farmacolgicas

Hipnticos benzodiacepnicos y no benzodiacepnicos


para el insomnio:

En la prescripcin de los hipnticos


considerar:
edad,
tratamiento previo,
tolerancia,
posibilidad de embarazo,
efectos secundarios,
preferencias del paciente y
el coste a igual efectividad

Otros frmacos para el insomnio


Antidepresivos
Ramelteon
No recomendados

Otros frmacos para el


insomnio

Antidepresivos
Hay suficiente evidencia para recomendar la
utilizacin de antidepresivos para el insomnio
asociado al trastorno de depresin, pero no para
el insomnio primario.
No hay suficiente evidencia para recomendar la
utilizacin de trazodona y doxepin, hasta obtener
resultados de estudios a largo plazo.
No hay suficiente evidencia para recomendar en
el tratamiento del insomnio la utilizacin de los
antidepresivos amitriptilina y mirtazapina

Otros frmacos para el insomnio

Ramelteon
Se necesita ms estudios comparativos a
largo plazo para recomendar la utilizacin del
ramelteon en el tratamiento del insomnio.

Otros frmacos para el insomnio

No recomendados
No se recomienda la utilizacin
1. hidrato de cloral,
2. meprobamato y
3. barbitricos para el tratamiento del
insomnio

Otros Tratamientos

Melatonina para el insomnio


Acupuntura para el insomnio
Hierbas medicinales para el insomnio
Autoayuda para el insomnio

Otros Tratamientos

Melatonina para el insomnio


No hay suficiente evidencia para recomendar
la utilizacin de melatonina en el tratamiento
del insomnio, hasta que ensayos de calidad
metodolgica demuestren su eficacia.
No hay suficiente evidencia para recomendar
la utilizacin de la melatonina para la
interrupcin del uso prolongado de las BZD.

Otros Tratamientos
Acupuntura para el insomnio
No hay estudios con suficiente calidad
metodolgica para recomendar el uso de la
acupuntura en el tratamiento del insomnio
primario.

Otros Tratamientos
Hierbas medicinales para el insomnio
No hay suficiente evidencia para recomendar
el uso de la valeriana ni la combinacin de
sta con lpulo para el tratamiento del
insomnio. (B)
Se recomienda a los profesionales que
pregunten a los pacientes sobre cualquier
producto de herbolario que estn tomando o
hayan tomado.

Otros Tratamientos
Autoayuda para el insomnio
Se recomienda en los centros de salud, la
aplicacin de biblioterapia basada en
principios de TCC, mediante manuales de
autoayuda y guiada por los profesionales.

Tratamiento del insomnio en


personas mayores
Inicialmente se recomienda tener en cuenta
las posibles patologas concomitantes,
la posibilidad de modificacin de los factores del
estilo de vida que afecten a la calidad del sueo
y la contribucin que algunos frmacos pueden
tener en el insomnio.

Tratamiento del insomnio en


personas mayores
Se recomienda la terapia conductual y
cognitivo-conductual (TCC), en personas
mayores con insomnio; especialmente el
control de estmulos y la restriccin del
tiempo en cama, apoyndolos con higiene del
sueo. (B)

Tratamiento del insomnio en


personas mayores
En general no se recomienda
la utilizacin de los hipnticos en las
personas mayores, debido a la
desfavorable relacin beneficio/riesgos.

Tratamiento del insomnio en


personas mayores
Hay suficiente evidencia para recomendar la
utilizacin de antidepresivos para el insomnio
asociado al trastorno de depresin,
pero no para el insomnio primario. (B)

Tratamiento del insomnio en


personas mayores
No hay suficiente evidencia para recomendar
la utilizacin del clometiazol en el tratamiento
del insomnio en personas mayores.
No se recomienda, en personas mayores con
insomnio, la utilizacin de barbitricos,
antipsicticos y antihistamnicos como la
difenhidramina, la hidroxicina y la
doxilamina.

Tratamiento del insomnio en


personas mayores
Cuando se hace una prescripcin de cualquier
hipntico, en una persona mayor, se
recomienda empezar con la mitad de la dosis
normal para los adultos.
En las personas mayores consumidoras a
largo plazo de hipnticos, se recomienda una
reduccin gradual del frmaco, combinada
con TCC, para ayudar a disminuir o abandonar
el consumo de BZD. (B)

Tratamiento del insomnio en


personas mayores
La melatonina* de liberacin retardada
puede ser utilizada en pacientes de 55 o ms
aos con insomnio primario, ya que mejora la
calidad del sueo y la somnolencia diurna. (B)
Se necesita ms estudios comparativos a
largo plazo para recomendar, de forma
generalizada, la utilizacin del ejercicio fsico
en el tratamiento de los pacientes mayores
con insomnio. (B)

Informacin al paciente y adherencia


al tratamiento para el insomnio
Se recomienda proporcionar informacin al
paciente con insomnio, incluyendo
informacin general sobre el problema
intervenciones efectivas (ver Anexo 11 - informacin
al paciente). (D)

Para mejorar la adherencia y facilitar una toma


de decisiones compartida se han de tener en
cuenta las experiencias, preferencias y
expectativas del paciente con respecto a las
decisiones teraputicas a tomar. (D)

Informacin al paciente y adherencia


al tratamiento para el insomnio
Se recomienda favorecer que el paciente
adquiera cierto grado de motivacin para
llevar a cabo las recomendaciones clnicas del
profesional sanitario respecto a
la higiene del sueo,
control de estmulos,
restriccin del tiempo en cama y
relajacin. (D)

Informacin al paciente y adherencia


al tratamiento para el insomnio
Hay que trasmitir al paciente las barreras que
pueden presentarse y el esfuerzo que supone el
cumplimiento de ciertas intervenciones
psicolgicas, en relacin con
la adopcin de nuevos patrones de
comportamiento (mantenerlos mismos horarios
de sueo todos los das, levantarse de la cama
hasta que se vuelva a tener sueo y eliminar
determinados hbitos-tabaco y alcohol). (D)