HISTORIA

CLINICA

es un documento mdico-legal que surge del contacto

entre el profesional de la salud y el paciente donde se
recoge la informacin necesaria para la correcta
atencin de los pacientes. La historia clnica es un

documento vlido desde el punto de vista clnico y

legal, que recoge informacin de tipo asistencial,
preventivo y social.

ANAMNESIS

es la informacin surgida de la entrevista

clnica proporcionada por el propio
paciente (o familiar, en el caso de
menores de edad) o de alteraciones de
la conciencia del propio paciente.

EXAMEN FISICO

a travs de la inspeccin, palpacin,

percusin y auscultacin del paciente
deben registrarse: peso, talla, ndice de
masa corporal y signos vitales.

EXPLORACION
COMPLEMENTARIA

(pruebas o exmenes complementarios) de

laboratorio, diagnstico por imgenes y pruebas
especiales realizados en el paciente.
diagnsticos presuntivos: basados en la informacin
extrada del interrogatorio y exploracin fsica,
calificados de presuntivos ya que estn sujetos a
resultados de laboratorio o pruebas de gabinete
(estudios de imagen), as como a la propia
evolucin natural de la enfermedad;
juicios de valor que el propio mdico extrae o de
documentos que l elabora para fundamentar un
diagnstico, prescribir el tratamiento y, finalmente,
dejar constancia del curso de la enfermedad.

Por tanto, los cinco componentes principales

de la historia clnica son:
datos subjetivos proporcionados por el
paciente
datos objetivos obtenidos de la exploracin
fsica y de las exploraciones complementarias
diagnstico
pronstico
tratamiento

2-1. Datos de filiacin

Nmero de historia.
Nombre, apellidos.
Fecha de nacimiento.
Edad en aos o meses en el caso de la denticin temporal
o mixta.
Domicilio, ciudad de residencia.
Telfono fijo y mvil.
E-mail.
D.N.I.
Profesin.
Cuando se trata de un nio debe de figurar los datos de
los padres.

2-2. Historia Clnica Mdica

General.

Antecedentes personales y familiares.

Este estudio debe hacerse porqu hay
patologas de tipo general que pueden
inferir con los tratamientos buco dentales.
Considerando especialmente:
Enfermedades cardio vasculares.
Enfermedades ematolgicas.
Patologas endocrinas. Diabetes, hipo e
hipertensin.

Enfermedades transmisibles. Hepatitis, herpes,

VIH.
Transtornos mentales. Sicosis, depresin, etc...
Tratamientos que est tomando el paciente.
Estticos, radioterapia, anticoagulante.
Alergias a los medicamentos. Sobre todo a
anestsicos, antibiticos, antiinflamatorios.

 Resumiendo

las 3 preguntas clave que

debemos hacer referente a la historia
general son:
Padece alguna enfermedad importante.
Toma alguna medicacin. cal?
Si es alrgico a algn medicamento.

 3-

Anannesis Dental.

Las preguntas van dirigidas a

enfermedades buco dentales.
3-1. Motivo de la consulta.

La necesidad de ir a la consulta puede

ser por causa urgente o reglada.

 3-2.

Causa Urgente.

Si

hay sangre "hemorragia" despus de

una exodoncia.
Accidente por traumatismo.
Odontalgia: Dolor de Dientes de una o
varias piezas dentales.

4-Exploracin Mdica.

4-1. Exploracin Mdico Extra Oral.

4-1-1. Inspeccin.
Para obserbar cualquier anomalia de la cara
o del cuello. Mirar tanto de frente como de
perfil para valorar la simetra facial.
La desviacin facial por abultamientos,
tumoraciones y cambios de color la piel.

 4-1-2.

Palpacin.

Los ganglios lifticos sobre todo zonas de

ganglios linfticos.
La palpacin articulacin tempo
mandibular sobre todo valorando los
movimientos si son simetricos, si hay
rudos, chasquidos.

1-3. Intraoral.
Abarca tejidos blandos, dientes y tambin alitosis.
Labios y mucosa labial: Haciendo eversin de los
labios. Cogiendo entre dedo pulgar e ndice para
descubrir ulceraciones y manchas.
Mucosa vestibular y frenos: Tambin se cogen en
tensin con los dedos ndice y aqu sobretodo
lesiones Leucoplsicas. Son manchas blancas,
personas fumadoras, gente que se muerde,
introduccin de metales.

Encas: Buscando cambios de color,

tumaraciones, ndulos, hiperplasia, bolsas y si hay
sangrado la visualizacin de las zonas difciles se
hace con el espejo.
Lengua: Con tiralenguas o tambin cogindola
entre los dedos pulgar e ndice. Se hace
sobretodo para observar tumoraciones en la base
y en el borde de la lengua. Sean beninnas o
malinnas.
Mucosa del paladar duro: obserbar cambios de
color o tumor.
Paladar blando: vula, y orofaringe: Su
exploracin se har con espejo y depresor lingual.

5- Exploracin de los Dientes.

5-1. Inspeccin y Sondaje de los Dientes y Tejido

Periododentale.
En la bandeja de debajo del portainstrumentos.
El instrumental para el odontograma es:
Sonda dental.
Espejo.
Pinza.
Pellets.
Sonda periodental.

Inspeccin y sondaje en
adultos:

La primera es la busqueda de caries.

La caries es de color blanco mate, pero tambin puede
haber manchas por falta de Calcio o esceso de Flor.
Con la sonda dental se raspa la superficie oclusal y donde
queda sugeta hay caries.
Tambin se le pregunta al paciente si nota dolor.
Dolor con productos fros: Indica afectacin Polpar. A
veces tiene sesibilidad por la enca descarnada. Esto se
aprecia con la jeringa de air.
Dolor al calor: En este caso significa que el diente est
muerto.
Dolor por comer Chocolate: El Diente est vivo pero poco
afectado.

 Dolor

con presin vertical: Indica que el

diente est muerto y hay afectacin
periodental del Ligamento. Hay que abrir
y hacer raspado.

 5-1-1.

EL Sondaje.

Sirve tambin para descubrir trayectos con fisuras y

bolsas periodentales.
5-1-2. Bsqueda de Impactacin Inter Dentaria.

Debido a que se crean espacios donde los

alimentos penetran entre los Dientes. Aqu es
frecuente la Caries Inter proximal.
5-1-3. Control de Obturaciones Anteriores.

Se observar si hay grietas o posibles filtraciones

5-1-4. Inspeccin y Sondaje en

Nios.

Primero

hay que ver si hay oclusin, y si hay

apiamiento Dental o si hay Diastema" Dientes
separados".
Analizar la respiracin y si hay vicios. Respiracin
bucal, succin de Dedo pulgar y vestibulacin"
Dientes hacia los labios".
Mirar tambin la deglucin infantil: No son capaces
de poner la Lengua detrs de los Dientes.

 Nios

con Amigdalas Palatinas muy

grandes. Es mejor que los nios chupen el
chupete y no el dedo pulgar.
Bsqueda de caries: El mtodo es igual
que para los adultos

5-1-5. Confeccin del

Odontograma

Pieza auxente: Se pone una X azul en el

Diente.
Pieza para exodoncia: Se pone una X roja.
Una vez extrada se pone X negra.
Caries: Se marca en rojo la zona de la caries.
Pieza obturada "Empastada": En azul la zona
obturada.
Endodoncia: En rojo la zona de la raz. Negra
la zona cuando ya se ha realizado.
Puente: En los Dientes Pilares un crculo rojo
sobre la Corona y el Pntico en azul.

5-1-6. Percusin.
Se suele hacer con el extremo opuesto del Espejo.
Dando pequeos golpes contra los dientes.
Si el paciente padece perio dontites aparece
dolor a la percusin vertical y horizontal. Indica
distensin del Ligamento periodo dental.
Cuando hay fractura radicular aparece un sonido
mate a la percusin vertical y confirma la
existencia de un diente sin vida"AVITAL",
endodoncia o no color oscura del diente.

6- Pruebas complementarias.

6-1. Examen radiolgico.

Va a mostrar todas las lesiones, tanto de los
dientes como de los tejidos blandos, y nos da
un diagnstico ya definitivo.
Dentro de las radiografas hay varios tipos:
Panormica.
De oclusin.
En aleta de mordida.

6-2. Pruebas de Laboratorio.

Analtica de sangre y orina: Cuando se va a llevar

acabo una intervencin quirrgica.
Citologa Oral:
Espoleativa: Optencin de clulas por escamacin
del Epitelio haciendo raspado de mucosa para
detectar Candidiasis y Herpes Simple.
por puncin: Aspiracin, biopxia por puncin.
consiste en pinchar y hacer la aspiracin mediante
jeringa y posteriormente se lleva al laboratorio.
Biopxia con estirpacin parcial o total: Para analizar
en la unidad de Anatoma Patolgica. En esta
unidad nos darn un diagnstico definitivo de la
enfermedad.

 7-

Ficha de evolucin y tratamiento.

Nos refleja el comienzo del tratamiento y

la evolucin de la Historia Clnica original
a lo largo de todas las visitas.

8- La informacin al paciente.
Independientemente de la tcnica diagnstica
se debe de informar al paciente sobre su
enfermedad de manera que lo entienda.
Posibles tratamientos: Que pueda escoger, y los
motivos de la eleccin.
A mayor informacin mayor seguridad y
cooperacin por parte del paciente.
Hay que informar tambin de pronsticos y
postoperatorio.

ODONTOGRAMA INICIAL

ODONTOGRAMA ACTUAL