Aseguramiento Universal en

Empresas prestadoras de Salud

Determinantes de la Salud
FIJOS

Carga gentica
Sexo
Envejecimiento

SOCIAL Y
ECONOMICO
Pobreza
Empleo
Exclusin social

MEDIO
AMBIENTE

ESTILOS DE
VIDA

Calidad de aire
Vivienda
Calidad de agua
Ambiente social

Dieta
Actividad fsica
Tabaquismo
Alcoholismo
Conducta sexual
Drogadiccin

ACCESO A LOS
SERVICIOS
Educacin
Serv. de salud
Servicio social
Transporte
Recreacin

Aseguramiento Universal en Salud

El gasto total en salud en nuestro pas esta alrededor de US $ 100 per

cpita. De ste gasto, un tercio es financiamiento del Estado, un tercio
de la seguridad social y un tercio proviene de las familias. Este
presupuesto alcanza el 4.8% del PBI, muy por debajo del promedio
latinoamericano de 7%.
Ms de 13 millones de peruanos no tienen ningn mecanismo de
proteccin financiera frente al riesgo de enfermar o sufrir un accidente
Concentracin de establecimientos y profesionales de la salud en zonas
urbanas mas desarrolladas.
En resumen, insuficiencia de recursos destinados al sector salud, mala
asignacin y mala utilizacin.

Servicios privados de salud

situacin y perspectivas
El mercado de servicios de salud en el
pas ha sufrido profundos cambios en
los ltimos aos.
El mercado de salud se ha segmentado
tanto a nivel de aseguradores como de
proveedores.
Los asegurados cada da demandan
mejor servicio y mayor informacin.

La eficiencia del sistema depende de

alinear las necesidades de asegurados,
proveedores y aseguradores.

Empresas prestadoras de
salud
situacin y perspectivas
Nos enfrentamos a factores que incrementan
el gasto en salud permanentemente.
Cada da las necesidades en salud se
incrementan y los recursos se hacen mas
escasos:
Envejecimiento de la poblacin.
Incremento en costos de servicios y farmacia.
Nueva tecnologa
Consumidor informado
Enfermedades emergentes y reemergentes.
Globalizacin.

Empresas prestadoras de salud

Factores incentivadores
ECONOMIA SUFICIENTE
PODER ADQUISITIVO
CULTURA EN SALUD
CULTURA GENERAL EN SALUD
CULTURA EN SEGUROS
SALUD COMO ACTIVIDAD ECONOMICA
LEGISLACION INCENTIVADORA
REFORMA DE LA SEGURIDAD SOCIAL
REFORMA DEL SECTOR PUBLICO
REFORMA DEL SECTOR PRIVADO
DETERIORO DE LOS SERVICIOS DE SALUD PUBLICO
(ESSALUD, MINSA)

Cobertura de
aseguramiento en el Per

16%

25%

50%
2%

En el Per, alrededor
de 14 millones de
habitantes estn al
margen de los
sistemas de
aseguramiento.

7%

Servicios privados de salud

Cobertura de los gastos de salud
SEGUROS PRIVADOS, AUTOSEGUROS Y PREPAGOS DE LAS CLINICAS
625,000 PERSONAS

18.7%
Trabajadores Independientes
5,130,000

0.7%
Seg. Individual
120,000

CIAS. DE SEGUROS 185,000

AUTOSEGUROS
130,000
PREPAGO CLINICA 50,000
EPS
245,000

1.8%
Seg. Empresas
450,000

2.5%

25.5%

18.7%

20.7%

625,000

25.5 %
EsSalud - Trabajadores Dependientes
7, 000,000

1.8%

31.3%

1.8%
Fuerzas Armadas y policiales
500,000 personas

TOTAL : 27,500,000 Personas

20.7%
Pobres y Pobres Extremos
8,600,000
31.3% Pobres
5,700,000

52%
Pobres y Pobres Extremos
14,3000,000

100%
Fuente: Estimado C.R.P. - 2004

MADUEO, DE HOBICH, JUMPA Disposicin a pagar por seguros de salud en los segmentos no
asalariados de medianos y altos ingresos existe una demanda potencial en el Lima
Metropolitana? UPCH 2002

Qu son las EPS?

Las entidades prestadoras de salud (EPS)
se crearon bajo el amparo de la Ley
26790, que permite a las mismas
complementar los servicios de atencin
para la salud que viene prestando
ESSALUD al rgimen contributivo.
Las EPS son empresas privadas, que
brindan servicios de atencin para la
salud, con infraestructura propia y de
terceros, sujetndose a la regulacin de
la Superintendencia de Entidades
Prestadoras de Salud (SEPS).

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Qu son las EPS?

Las EPS no reemplazan a ESSALUD. Su
propsito es complementar los servicios de salud.
El aporte viene del propio trabajador, sin aumentar
en nada su aporte a ESSALUD, ni en descuentos
adicionales de su sueldo.
No es obligatorio.
Pueden ser atendidas todas las personas afiliadas
a este sistema.
Sirve para la atencin ambulatoria.
Uno puede atenderse en la red de clnicas y
hospitales afiliadas a cada una de las EPS en el
mbito nacional.

EPS: Obligaciones
Las EPS debern contar con infraestructura propia
suficiente para atender al menos el 30 % del total de la
demanda anual proyectada de los asegurados.
Las EPS son responsables frente a los usuarios por los
servicios que prestan en la infraestructura propia o la de
terceros.

Es obligacin de las EPS admitir la afiliacin de las

personas que lo soliciten como asegurados regulares y
podr brindar servicios de salud a los afiliados
potestativos mediante diversos planes de salud.
En ningn caso, las EPS podr negar a un asegurado el
acceso a la infraestructura contemplada en el plan de
salud elegido.

EPS: Obligaciones

El plan de salud de cada centro de trabajo debe ser el mismo

para todos los afiliados y sus derechohabientes hijos y
cnyuge- independientemente de la cantidad de dinero que
percibe.
Las EPS deben informar peridicamente a la SEPS los
movimientos y el uso de los fondos con los que cuenta.
Las EPS deben atender los reclamos de los usuarios para
llegar a soluciones que sean aceptables.

Las SEPS
La SEPS es un organismo pblico descentralizado
del Sector Salud, tiene como finalidad el autorizar,
regular y supervisar el funcionamiento de las
Entidades Prestadoras de Salud (EPS), cautelando el
uso correcto de los fondos por stas administrados
y el cumplimiento de las normas legales y
reglamentarias correspondientes, en resguardo de
los
derechos
de
los
asegurados.

Aseguramiento en Salud

Es un mecanismo de proteccin financiera de las

personas frente al riesgo de enfermar y de sufrir
accidentes, permitiendo agrupar riesgos financieros y
de salud en un conjunto de personas.
Es una de las alternativas costo efectivas para superar
barreras econmicas y de exclusin social, as como
democratizar la atencin a la salud.

Tipos de seguros en las EPS:

ASEGURADOS REGULARES
Los trabajadores activos que laboran bajo relacin de dependencia o
en calidad de socios de cooperativas de trabajadores, cualquiera sea
el rgimen laboral o modalidad a la cual se encuentren sujetos.
Los derecho habientes de las personas antes mencionadas: el cnyuge
o el concubino a que se refiere el Artculo 326 del Cdigo Civil, as
como los hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma
total y permanente para el trabajo, de acuerdo a la calificacin que
efectuar ESSALUD, siempre que no sean afiliados obligatorios.

Tipos de seguros en las EPS:

ASEGURADOS POTESTATIVOS
Todas las personas que no sean
trabajadores que laboran bajo
relacin de dependencia o en
calidad de socios de cooperativas
de trabajadores, cualquiera sea el
rgimen laboral o modalidad a la
cual se encuentren sujetos.
En tal sentido, los trabajadores
independientes se afilian a las EPS
bajo la modalidad de asegurados
potestativos.
En
lneas
generales
las
prestaciones que se otorgan a los
afiliados potestativos son similares
a las que se otorgan a los
asegurados
regulares.

Tipos de seguros en las EPS:

ASEGURADOS SCTR
El Seguro Complementario de Trabajo de
Riesgo (SCTR) otorga coberturas por
accidente
de
trabajo
y
enfermedad
profesional a los trabajadores empleados y
obreros que tienen la calidad de afiliados
regulares del Seguro Social de Salud y que
laboran en un centro de trabajo en el que la
Entidad Empleadora realiza las actividades
descritas en el Anexo 5 del Decreto Supremo
N 009-97-SA, Reglamento de la Ley de
Modernizacin de la Seguridad Social en
Salud, modificado por Decreto Supremo N
003-98-SA.

Empresas obligadas a contratar el SCTR

Construccin
Construccin de maquinarias
Electricidad, gas y vapor
Explotacin de minas de carbn
Extraccin de madera
Extraccin de minerales metlicos
Extraccin de otros materiales
Fabricacin de otros productos
minerales no metlicos
Fabricacin de otros productos
qumicos
Fabricacin de productos derivados del
petrleo y del carbn
Fabricacin de productos metlicos
Fabricacin de productos plsticos
Fabricacin de sustancias qumicas
industriales
Fabricacin de textiles

Fabricacin de vidrio y productos de

vidrio
Industria bsica de hierro y acero
Industria bsica de metales no ferrosos
Industria de la madera y productos de
madera y corcho
Industria del cuero y productos y
sucedneos del cuero
Industria del tabaco
Periodismo
Pesca
Produccin de petrleo crudo y gas
natural
Refineras de petrleo
Servicios de saneamiento y similares
Servicios mdicos y odontolgicos,
otros servicios de sanidad veterinaria
Trabajo portuario
Transporte areo
Periodistas y camargrafos en trabajo
de campo

Afiliaciones por tipo de seguro

Servicios privados de salud

Clnicas privadas
Creadas por mdicos y inversionistas no
relacionados directamente al rea de la salud.
Inversin original no fue hecha con fines de
rentabilidad, sino para obtener un lugar de
trabajo propio y poder ejercer la medicina con
total independencia .

La mayora de las clnicas tiene menos de 50

camas (70%) y el 50% estn ubicadas en Lima.

Servicios privados de salud

Clnicas privadas
Familiarizados con los conceptos y la
organizacin de los sistemas de seguros y
algunos incursionan informalmente en
estos.

Personal insuficiente en las reas de

gestin.
Atienden a una clientela diversa y los
servicios son de mejor calidad y ms
sensibles a la demanda de los
consumidores que en el sector pblico.

Servicios privados de salud

Clnicas privadas
Libertad
de
opcin
y
la
confidencialidad de la atencin:
valores
intrnsecos
para
los
pacientes particulares.
Tiempo en obtener la atencin :
es un costo incluso por poblacin
de bajos recursos.

Servicios Privados de Salud

Dinmica del Mer. Priv. de Salud
Pacientes e Ingresos
Considerando slo al grupo de clnicas de
mayores ingresos, el principal flujo de
pacientes lo proporcionan las EPS
seguidas por las compaas de seguros.
Un flujo de pacientes autofinanciados
por encima del 10% es slo privilegio de
unas pocas clnicas en este segmento.
Otra fuente de pacientes, aunque de
menor magnitud, son los autoseguros.
Entre las fuentes de ingreso de las
clnicas, las medicinas son las de mayor
participacin en los ingresos y las
utilidades.

Servicios de prestadoras de salud

Dinmica del Mercado Priv. de Salud
Pacientes e Ingresos

DISTRIBUCION DE PACIENTES EN CLINICAS

ENTREVISTADAS

EPS

COMPOSICION DE INGRESOS DE CLINICAS

LIDERES

40%
75%

Compaas
de seguro

35%

Autoseguros

10%

Particulares

8%

Tarjetas de
descuento

7%

1/ Entrevistas realizadas por Apoyo Consultora

Medicinas

45%

Honorarios
Mdicos

35%

Hotelera
Otros

20%

Empresas prestadoras de salud

Factores claves de xito
Infraestructura moderna, tecnologa mdica de
punta, prestigio profesional y excelente reputacin,
atencin oportuna.
Buen Posicionamiento.
Ubicacin.
Estar afiliado a los programas de
importantes del pas (EPS y privados).

salud

Gerencia profesional apoyada por Sistemas

Informacin y de cobranzas, eficientes.

ms

de

Tarifas de consulta competitivas orientadas al

segmento que no tiene ningn seguro (pblico o
privado).

Servicios privados de salud

Estrategias de gestin
Necesidad de cambios gerenciales e
innovaciones operativas en las instituciones.

introduccin

de

Instituciones que amolden cada vez ms a la perspectiva de la

sociedad.
Sistema de Redes. Conjunto de establecimientos de variados
niveles de complejidad de respuesta, articulados funcional y
administrativamente para asegurar la atencin contina,
oportuna y de calidad de la demanda existente.

Servicios privados de salud

Estrategias de gestin
Instalaciones diseadas para simplificar
la logstica intrahospitalaria.

La informatizacin de la organizacin
deber tornarse en los prximos
tiempos
en
algo
normal
e
indispensable.
Implantar adecuados sistemas
informacin para los usuarios
sistema.

de
del

Servicios privados de salud

Estrategias de gestin
Entender la mentalidad del paciente es tan o ms
importante que saber de su enfermedad.
La competencia , el control de pago de honorarios y los
reintegros declinantes han introducido un nuevo desafi
para los prestadores de salud quienes se asocian en
practicas de grupo las que deben funcionar como una
empresa para lograr ptimas oportunidades y sobrevivir.