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Estado de Puebla
Jurisdiccin Sanitaria No.3 Zacapoaxtla, Pue.
Dr. Ramn Arturo Rodriguez
Equipo Zonal de Supervisin No. 5
SECRETARIA DE SALUD
NORMA Oficial Mexicana
NOM-004-SSA3-2012,
Del expediente clnico.
Objetivo:
Esta Norma Oficial Mexicana
establece los criterios cientficos,
tecnolgicos y administrativos
obligatorios en la elaboracin,
integracin, uso y archivo del
expediente clnico.
Generalidades:
Los prestadores de servicios mdicos de
carcter pblico, social y privado estarn
obligados a integrar y conservar el expediente
clnico en los trminos previstos en la
presente Norma; los establecimientos, sern
solidariamente responsables, respecto del
cumplimiento de esta obligacin por cuanto
hace al personal que preste sus servicios en
los mismos, independientemente de la forma
en que fuere contratado dicho personal.
Nota de evolucin.
Deber elaborarla el mdico cada vez que
proporciona atencin al paciente ambulatorio, de
acuerdo con el estado clnico del paciente. Describir
lo siguiente:
Evolucin y actualizacin del cuadro clnico (incluido
tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones);
Signos vitales;
Resultados de los estudios de los servicios auxiliares
de diagnstico y tratamiento;
Diagnsticos y
Tratamiento e Indicaciones mdicas, en el caso de
medicamentos, sealando como mnimo: dosis, va y
periodicidad;
En el caso de control de
embarazadas, nios sanos,
diabticos, hipertensos, entre
otros, las notas debern
integrarse conforme a lo
establecido en las Normas
Oficiales Mexicanas respectivas.
Nota de referencia/traslado.
De requerirse, deber elaborarla un mdico del
establecimiento y deber anexarse copia del
resumen con que se enva al paciente; constar de:
Establecimiento que enva;
Establecimiento receptor;
Resumen clnico, que incluir como mnimo:
I. Motivo de envo;
II. Impresin diagnstica (incluido tabaquismo,
alcoholismo y otras adicciones);
III. Teraputica empleada, si la hubo.
Vigencia
Esta norma, entrar en vigor a los 60
das naturales, contados a partir de
la fecha de su publicacin en el
Diario Oficial de la Federacin.