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PREMATURO
INTRODUCCION
El nacimiento pretrmino representa al
10-15% de todos los nacimientos.
La prematurez es la responsable del 70%
de las muertes neonatales y del 50% de
las secuelas neurolgicas de RN.
El parto prematuro espontneo y la RPM
son los responsables del 80% de los
nacimientos pretrmino.
DEFINICIONES
APP
Contracciones uterinas 1/10 min, de 30 seg
de duracin palpatoria, que se mantienen
TRABAJO
DE
PARTO
PRETEMINO
durante un lapso de 60 min.
Dinmica uterina igual a AAP
Borramiento
del cervix
> 50%
Con borramiento
del crvix
del 50% o menos
Dilatacin > 4cm.
Con una dilatacin < 3cm.
Entre las 22 y 36,6 semanas
FACTORES DE RIESGO
PARA PARTO PREMATURO
Bajo nivel socioeconmico
Madre < 18 > 40 aos
Violencia fliar-Abuso domstico
Abuso
de sustancias-Adicciones
Las mujeres
con un parto pretrmino
Bajo
BMI pregestacional-Baja
ganancia
anterior
tienen una posibilidad
de
Antecedentes
feto muerto
recurrencia entre
el 17 y 37 %
aborto
American
College oftardo
Obstetricians and Gynecologists.
partos pretrmino
Embarazo mltiple
Anomalas uetrinas
Traumatismos-Cx abdominal en el emb.
Infecciones ETS, ITU, Vaginosis, Cervicitis
FACTORES PREDICTORES
El > obstculo para mejorar el tto de la APP
es la inexactitud del diagnstico.
Existen scores de riesgo poblacional y
programas de educacin para prevenir el
parto pretrmino pero no demostraron ser
muy efectivos (baja Sens. y bajo VPP).
Detectar factores individuales de riesgo
Identificar factores modificables e intervenir
Considerar mtodos de educacin
Ensear a reconocer signos de alarma
TACTO VAGINAL
No es efectivo como predictor de PP en
mujeres sin FR, por lo tanto no se
utiliza rutinariamente.
El uso en pacientes con alto riesgo es
controvertido. Hay suficiente evidencia
que demuestra que no aumenta el riesgo
de ruptura de membranas o ascenso de
grmenes
FIBRONECTINA FETAL
La presencia
de fibronectina
(>50
en la secrecin
La fibronectina
fetal es
unang/ml)
glucoprotena
presente
crvicovaginal
representa
un riesgo
incrementado
para
en el lquido
amnitico,
la placenta
y la membrana
nacimiento
pretrmino,
mientras que
su excelente
decidua,
que normalmente
aparece
en las
valor predictivo
negativo
es tranquilizador,especialmente
secreciones
crvicovaginales
hasta la semana 20 y
dentro de
un perodo
dela15
das por
que espuede indicar
hasta
el 10% en
semana
24.loLuego
clnicamente
til para descartar
nacimientofetales
pretrmino
despegamiento
de las membranas
desdeen
la
pacientes
sintomticas.
decidua.
En un Metaanlisis con 27 estudios prospectivos
donde se dos fibronectina en las 24/26/28/30
La fibronectina fetal y la Eco TV fueron moderamente
semanas de gestacin en pac sintomticas se
exitosas para predecir parto pretrmino pero resultaron
obtuvo una alta especificidad (84%) y baja
sumamente tiles para identificar a aquellas pacientes
sensibilidad (61%) para un punto de corte de
que no presentaron riesgo inmediato de parto pretrmino
50 ng/ml
evitando as intervenciones innecesarias
ESTRIOL EN SALIVA
El nivel de estriol en suero materno es un marcador
de la actividad adrenal fetal. Tiene un aumento
importante 3 o 4 semanas antes del nacimiento
tanto en partos de trmino como en pretrminos.
Los niveles de estriol en saliva se correlacionan
con los niveles de estriol sricos .
McGregor JA y col. encontraron que valores de
E3 >2.1 ng/mL predijeron nacimientos antes de las
37 semanas de gestacin (p <0.0003; OR 3,4; IC 95%
1,7-6,8). Si la repeticin del test a la semana era
tambin >2,1 ng/mL, el RR de nacimiento pretrmino
se incrementa a 6,86 (3,2-14,5; p <0,0001).
Prim Care Update Ob Gyns; 5(4):179.
CITOQUINAS CERVICOVAGINALES
El trabajo de parto pretrmino ha sido
Asociado con concentraciones elevadas en
lquido amnitico de interleukina-1(beta),
interleukina-6, interleukina-8 , interleukina
10 y FNT.
Los niveles de interleukina-6 cervical son
ms altos en las mujeres que tienen su
parto dentro de las 4 semanas siguientes
de efectuado el test, con valores que
disminuyen a medida que aumenta el
intervalo al nacimiento.
MONITOREO DE LAS
CONTRACCIONES EN EL HOGAR
No se ha encontrado evidencia de que el
uso de este mtodo pueda afectar la
incidencia de parto pretrmino y el
American College of Obstetrician and
Gynecologist ha concluido que no debe
ser recomendado en forma rutinaria.
DIAGNOSTICO
SIGNOS Y SINTOMAS (suelen ser inespecficos)
contracciones frecuentes (ms de 4 por hora),
calambres, presin pelviana, dolor lumbar sordo,
molestias en hipogastrio (dolor menstrual),
excesivo flujo vaginal, hemorragia vaginal discreta,
El diagnstico deber realizarse en pacientes
entre 20 y 36,6 semanas de gestacin si las cc
uterinas ocurren con una fr de 4 en 20 minutos u 8
en 60 minutos, y estn acompaadas de:
RPM, dilatacin cervical >2 cm, borramiento
cervical del 50%, o cambios cervicales detectados
en exmenes seriados.
Signos de APP
Evaluacin clnica
Dudosa
APP
Internacin
TTO TOCOLITICO
Los principales obj. de la inhibicin del
trabajo de parto pretrmino son:
Retrasar el nacimiento 24-48 hs para
administrar glucocorticoides (maduracin
pulmonar).
Transferir a la embarazada a un centro
de atencin terciaria neonatolgica
de alta complejidad.
CONTRAINDICACIONES
EFECTOS COLATERALES
DE LOS TOCOLITICOS
INDUCCION DE LA MADURACION
PULMONAR
La droga de eleccin es la Betametasona
Disminuye
la mortalidad,
el sndrome de
12mg
IM 2 dosis
c/24hs
distress
respiratorio yabsolutas
la hemorragia
Las
contrindicaciones
son las
intraventicular
en nios prematuros.
infecciones
(corioamniotis,
TBC, etc)
Estos
beneficios
selaextienden
a edades
Las
CI relativas
son
HTA severa
y DBT
gestacionales comprendidas entre las
severa.
34 semanas.
Si24sey prolongara
el (A)
embarazo >una semana
desde la aplicacin de la primera dosis, se
evaluar la repeticin del corticoide si la
paciente presenta nuevamente riesgo de
nacimiento pretrmino (B)
MANEJO EN LA INTERNACION
T.A. cada hora.
Frecuencia cardaca materna cada 20 minutos.
Valoracin cardiologa. Electrocardiograma.
Frecuencia cardaca fetal cada 20 minutos.
Laboratorio de rutina: hemograma, sedimento
urinario, urocultivo.
En pac con glucemia normal, reiterar el dosaje en
12 hs. en pacientes diabticas, cada 2 hs.
Ecografa obsttrica .
Monitoreo fetal con amenorreas mayor o igual a 32
semanas.
Control estricto del ingreso hdrico y fluidos
endovenosos administrados. Prevenir sobrecargas.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Rutina, cultivo de orina y crvicovaginales para la
deteccin de Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia,
Streptococo beta hemoltico y grmenes comunes.
Las bacteriurias sintomticas, las cervicitis
gonoccicas y vaginosis bacterianas estn asoc
con amenaza de parto pretrmino.
Ecografa obsttrica y transvaginal
para la medicin de la longitud cervical, dilatacin
del orificio interno y presencia del signo del
embudo en gestaciones menores de 28 sem. (A).
Monitoreo fetal semanal en gestaciones mayores
o iguales a 32 semanas sin otra patologa que
indique aumentar su frecuencia.
ANTIBIOTICOTERAPIA
Se recomienda su administracin en la px para
Streptococo hemoltico en aquellas pac cuyo
resultado
de cultivo
es desconocido
presenta los
Las evidencias
encontradas
hasta elymomento
no
siguientes
de riesgo:
mostraronfactores
beneficios
con el uso de antibitico1terapia
. Trabajo
de prevenir
parto pretrmino.
para
el parto pretrmino, ni la
2reduccin
. Fiebre intraparto.
de la mortalidad o la morbilidad en pac.
3con
. Rotura
prematura
de membranas >18 hs.
membranas
intactas.
4 . Bacteriuria (+) para streptococo
ORACLE Collaborative Group. Lancet 2001; 6:358 (9288):1184-5.
5 . Pac
que ha dado a luz un RN con enfermedad
invasiva para GBS.
Las pac tratadas por AAP deben ser evaluadas
durante su internacin (cultivo parianal y de
introito) y si resultan portadoras debern recibir tto
Px durante el trabajo de parto.
ESQUEMA DE TTO
Se recomienda: penicilina G 5.000.000 (IV) como
dosis inicial y luego 2.500.000 (IV) cada 4 hs.
Rgimen alternativo: ampicilina 2g IV como dosis
inicial y luego 1 g cada 4 hs hasta el nacimiento.
Las mujeres con alto riesgo de anafilaxia, deben
tratarse con clindamicina 900 mg IV cada 8 hs hasta
el nacimiento o eritromicina 500 mg IV cada 6 hs
hasta el nacimiento.
CERCLAJE CERVICAL
El cerclaje cervical ha mostrado slo beneficios
en aquellas mujeres con diagnstico de
incompetencia que presentaron antecedentes de
tres o ms partos pretrmino, pero se encontraron
complicaciones asociadas con la ciruga y con el
riesgo de estimulacin de las contracciones
uterinas.
ALTA HOSPITALARIA
Al cabo de una semana a partir de la internacin
(previa deambulacin en sala durante 24-48 hs)
la paciente: no reinicia contractilidad uterina,
no se constatan modificaciones
cervicales respecto de evaluaciones anteriores
y presenta una dilatacin < 3 cm.
Control prenatal semanal durante los 15 das
post. al alta y luego cada 2 sem. hasta las 36
sem., luego, igual a poblacin general.
GRACIAS