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Douleurs des membres infrieurs : Approche

neurologique

Dr. Michel LOGAK


Groupe Hospitalier Paris Saint Joseph

Introduction
Neurologie spcialit trs varie, trs
diverse
Mais pathologies de la relation au monde
extrieur et souvent soi mme
Pathologies de la perte trs souvent
Pathologies productives : pilepsie,
douleurs, mouvements anormaux

Systme nerveux

Percevoir le monde, agir dans le monde


Agir et penser, penser et agir
Se dfendre du monde
Systmes inhibiteurs
Le haut inhibe le bas

Douleur neuropathique
Douleur lie lsion du systme nerveux
central ou priphrique
S'oppose douleur nociceptive
Caractrise par leur permanence, non lies
l'effort
Caractre retard : zona, alcool, diabte,
traumatisme

Symptmes
Le patient: picotements, fourmillements,
brlures, dcharges lectriques, impression
de froid, de pieds gels ou brulants,
ruissellement, jambes cartonnes, impression
d'avoir des bas
Le mdecin : paresthsies, dysesthsies,
hyperesthsie, allodynie=provoquer douleur
par stimulation non douloureuse

Les mots des patients


Tiraillements, vibrations, cordes de violon qui
se tendent, du Coca Cola qui ferait des bulles
dans les veines, des dmangeaisons dans les
os, du courant lectrique, un mal de dent
dans les jambes, des insectes dans les
jambes
De l'agacement, de l'nervement dans les
jambes. J'ai les jambes folles
Etc, etc..

Examen clinique
Dficit moteur ou sensitif systmatis selon le plus souvent un territoire,
Radiculaire, plexique ou tronculaire
Hypoesthsie la piqure, au chaud, au froid, au tact

Anomalies du diapason= hypopallesthsie


Anomalies su sens de position du gros orteils
Dficit moteur
Anomalie des rflexes

Parfois examen neurologique normal

Localisation
Toute lsion des voies sensitives
Atteinte du nerveux priphrique
Racines : sciatique, cruralgie. Polyradiculonvrite aigue
(Guilllain Barr) ou chronique
Plexus : plexites
Nerfs : Mononvrite, polynvrite, multinvrite
Atteinte du systme nerveux central : Parkinson, Sclrose
en plaques

Diagnostic
Orient par la clinique
IRM de la moelle, des racines
Potentiels voque somesthsiques ont
valeur localisatrice
Electromyogramme
Biologie, ponction lombaire

Traitements
Pas ou peu les antalgiques classiques
Les antipileptiques : Neurontin, Lyrica,
Tegretol, Rivotril
Les antidpresseurs : tricycliques plus qu
inhibiteurs de recapture de la srotonine,
Laroxyl, Anafranil, Cymbalta=duloxetine
Traitements locaux (xylocaine, capsaicine
et stimulation par TENS (neurostimulateur,
trans cutan externe)
Chirurgie

Les neuropathies priphriques


Axone et myline
Neuropathie axonale atteint fibres non
mylinises petites fibres, et est longueur
dpendante. Orteils pieds, chevilles,
jambes, cuisses, mains, fesses, poignets,
coudes, abdomen. SYMETRIQUES
Neuropathie dmylinisante : fibres
mylinises, grosses fibres non longueur
dpendantes, moins symtriques, plus
richement dcrites
Diagnostic : Emg avec vitesses

Les neuropathies
priphriques = polynvrites
AXONALES : cause toxico-mtabolique :
alcool, diabte, mdicaments, chimio,
mais aussi BPCO, intolrance au glucose,
taille. TTT de la cause. Souvent pas de
cause
DEMYELINISANTES : maladies
autoimmunes : Polyradiculonvrite,
cancer, maladies inflammatoires
TTT immunomodulateur

Le syndrome des jambes


sans repos

Ou mouvements priodiques, impatiences


Trs anciennement dcrit
10-15% de la population
Pathologie fminine et plus de 45 ans
Probable dterminisme gntique
Primitifs ou secondaires
Physiopathologie : fer, dopa

Critres cliniques
quatre symptmes simultans prsents :
Ncessit imprieuse de bouger les jambes,
avec sensations dsagrables (picotements,
dmangeaisons, fourmillements, douleurs)
Aggravation lors du repos de linactivit et en
position assise ou couche
Aggravation le soir et la nuit
Soulagement en bougeant les jambes (ou en
les massant).

SJSR secondaires
Carence en fer
Grossesse
Insuffisance rnale
Polyarthrite rhumatoide
Maladies neurologiques : polyneuropathies,
Parkinson
Mdicaments : neuroleptiques,
antidpresseurs.

Prise en charge
Polysomnographie : indique si recherche
d'une autre pathologie associe,
rsistance au traitement
Biologie : fer, ferritine
Apprcier le retentissement : sommeil,
humeur, qualit de vie
Ne pas traiter tout le monde
Rgles d'hygine de vie

Traitement
rechercher dficit en fer et en ferritine
donner en premire ligne un traitement par
agoniste dopaminergique deffet prolong (
ropinirole - Adartrel, 1 4 mg en une
prise unique le soir, Sifrol)
en seconde ligne antipileptiques de type
gabapentine (Neurontin) ;
puis benzodiazpines (clonazpam Rivotril) seulement en cas dinsomnie ;
opiacs (codine) dans cas svres

Conclusion
Ecouter les patients
Reconnatre caractre neuropathique d'une douleur des MI
Essayer de faire un diagnostic topographique
Neuropathie longueur dpendante ou non
Traitement spcifique des douleurs neuropathiques
Apprcier le retentissement du SJSR avant de trop le
mdicaliser