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Mtodos da Terapia

Cognitivo Comportamental
Infantil
e Estratgias de trabalho
(Tratamento clnico)

Psicoterapia cognitiva prtica voltada modificao das


estruturas dos pensamentos.

O propsito geral da Terapia Cognitivo Comportamental


aumentar a autoconscincia, facilitar o auto-entendimento e
melhorar o autocontrole pelo desenvolvimento de habilidades

cognitivas e comportamentais mais apropriadas. crianas


precisam de sofisticada capacidade de abstrao para utilizarem
estratgias cognitivas.

Mtodos da Terapia Cognitivo Comportamental Infantil

Confidencialidades e limites Contrato

Estrutura das sesses


Registro de Humor
Reviso de tarefa de casa
Estabelecimento de agenda
Contedo da sesso
Tarefa de casa
Feedback

Tcnicas e Instrumentos
1. Identificando e associando pensamentos e sentimentos
2. Tcnicas cognitivas e comportamentais comumente usadas

3. Psicoeducaao
4. Mtodos de auto instruo e reconstruo cognitiva

Aplicaes da TCC

1. Transtornos de Ansiedade Infantil


2. Depresso Infantil
3. Transtorno bipolar Infantil

4. TDAH - TDO
5. Transtorno de conduta

Atividades prticas - Estudo e discusso de Caso Prtico

Crenas/Esquemas infantis so mais facilmente


tratados do que de adultos?

SIM

ou

NO?????
POR QUE?

Teoricamente sim.
O estilo pessimista determinado por
volta dos 9 anos, embora os efeitos patolgicos
possam surgir mais tarde.
Mas, importante adequar a linguagem da psicoterapia
s crianas metforas simples e compreensveis da
vida da criana (histrias capazes de simbolizar a conflitiva
da criana e o modo de interveno nos pensamentos).

Envolvimento dos pais :


Componente bsico na TCC com crianas.
Os problemas relacionados entre pais-filhos
tm um impacto na apresentao e
manuteno do sofrimento afetivo e na atuao
comportamental da criana.

Papel dos pais:


Facilitadores (ambiente teraputico e domstico
encorajar e permitir novas tarefas)
Co-terapeutas (estimular monitorar revisar

novas habilidades)
Clientes (aprender novas habilidades gesto
comportamental, novas formas de lidar com os
prprios problemas (controle da ansiedade)

Terapeuta deve atentar para aspectos


comportamentais e cognitivos dos pais e avaliando:

suas habilidades de comunicao,

capacidade de solucionar problemas e negociar,

seu autocontrole do prprio comportamento


agressivo,

suas crenas e expectativas quanto ao prprio


comportamento e quanto ao comportamento do filho,

a compreenso do problema e forma de manejo das


situaes como questes de reforamento e punio

Confidencialidades e limites

A relao
terapeuta-paciente na
TCC um trabalho de
equipe. Duas pessoas
que confiam entre si
interagem
colaborativamente

Contrato teraputico

O contrato teraputico um conjunto de regras que visam


proteger o espao de consulta (setting) nos seus mais
diversos aspectos, tais como: direitos e deveres dos
pacientes, pais e do psicoterapeuta.

O processo de psicoterapia um compromisso entre duas


pessoas (terapeuta e paciente), que compreende a

existncia de uma aliana de trabalho, com base numa


nova relao que se vai estabelecer e que regida por
algumas normas que compreendem os seguintes pontos:

Com a criana:

Crianas pequenas - importante que fique um adulto esperando do lado de fora, o que tranqiliza a criana,

Comentar que conversou com os responsveis dela e que eles


esto de acordo em iniciar um processo psicoterpico,
perguntar o que ela (a criana) pensa sobre isso e se sabe o
que psicoterapia.

Deixar claro que a sesso um espao que a criana pode


usar como quiser (em alguns casos se a criana se tornar
agressiva, explicar que ela livre para fazer o que quiser
desde que no se machuque, no machuque o psiclogo
e no destrua a sala).

ASPECTOS PERTINENTES AO CONTRATO COM A CRIANA

Durao da sesso

Sistema de pontos

Sistema de trocas positiva e negativa

Faltas

Autominotoramento

Compromisso da semana

Custo da Resposta

Interrupo do tratamento

Com Pais

Explicar o que psicoterapia infantil: uma tcnica que

utiliza brinquedos, desenhos e estrias para ajudar a


criana a compreender o que sente, seus medos, suas
raivas, suas emoes, seu comportamento e inclusive

suas fantasias.

A criana o paciente e seu horrio de atendimento

deve sempre ser respeitado.

O que dito em sesso de atendimento tambm

sigiloso

Nmero de sesses, e tempo de cada sesso

Atrasos e reposio.

... A estrutura da sesso tem uma funo de

conteno para as crianas, fornecendo-lhes


um formato organizado para a expresso e a
modulao de seus pensamentos e de seus

sentimentos angustiantes.
(Friedberg e McClure)

Estabelecimento de agenda

E como abordar???
sobre o que exatamente vamos conversar hoje?
o que gostaria de colocar na lista para falar hoje?
Ns j falamos sobre porque seus pais o trouxeram
aqui, mas estou interessado em ouvir as coisas que voc
tem vontade de conversar.
O que gostaria de mudar? ;
Quais as coisas mais importantes sobre o que voc

quer falar?

Contedo da sesso

Crianas menos motivadas se envolvem menos nas


atividades da sesso e tm dificuldade em prestar ateno.
Criatividade e flexibilidade permitem que o terapeuta
negocie efetivamente o contedo da sesso com a criana
ou adolescente
Deve utilizar uma linguagem adequada ao
desenvolvimento e simples com frases curtas
Habilidades e instrues precisam ser dadas
individualmente e verificar o entendimento e a prtica.

Contedo da sesso

Uma forma de aumentar a responsividade das crianas ser


um terapeuta animado e envolvido, usando acessrios,
histrias, desenhos coloridos e atividades manuais para
aumentar a atratividade das tarefas teraputicas.

P: Eu no quero conversar hoje. Tudo o que fazemos sempre falar e


preencher formulrios! Isso to chato. Eu no vou fazer nada hoje!

T: Eu planejei um joguinho para hoje. Eu at trouxe algo se por acaso voc


ganhar o jogo.
P: Provavelmente um truque chato?
T: Eu no sei se vai ser chato para voc, mas s h um jeito de descobrir.
Voc gostaria de aprender o jogo e tentar ganhar um prmio?
P: O que vamos fazer?
T: V estas cartas? Elas esto em branco de um lado e tem perguntas do

outro. Elas perguntam sobre coisas de que voc gosta e no gosta, seus
sentimentos e outras coisas. Vamos espalh-las pelo cho com as perguntas
viradas para baixo para no podermos v-las.
P: Posso ajuda a espalhar?

T: Agora voc lana esta ficha e tenta acertar uma carta. Se ela parar sobre
uma carta, pegue e leia a pergunta. Se voc responder a pergunta, ganha
uma ficha. Se voc errar a carta e a ficha cair no cho, ento a minha vez.
Pronta?

Estabelecimento de agenda

Prepara o terreno para o trabalho teraputico e d direo


a ele.
Requer a identificao de itens ou tpicos a serem tratados
durante a sesso.

Permite que as crianas tragam seus prprios problemas


para a discusso.

Dilogos socrticos
Ajudam a orientar a descoberta das verdades das
crianas, at ento ocultas.
5 partes constitucionais devem ser observadas na prtica
clnica:
(1) Evocar e identificar o pensamento automtico;
(2) Associar o pensamento automtico ao
sentimento e ao comportamento;
(3) Encadear a sequncia pensamento-sentimentocomportamento com uma resposta emptica;
(4) Obter a colaborao do cliente nos passos 1 a 3 e
a concordncia de ir em frente;

(5) Testar a crena socraticamente.

Dilogos socrticos

MAPA DE FLUXO PARA DILOGOS SOCRTICOS

Sim

Evite perguntas que requeiram anlise racional profunda; d apoio e orientao; ajude a criana a
enfrentar e modular o sofrimento

Sim

Construa um dilogo em torno de perguntas simples, concretas; inicialmente faa perguntas mais
abertas, introduza gradualmente perguntas abertas mais abstratas, medida que a criana tolere
mais ambigidade e frustrao

A criana est em sofrimento intenso?


No
m
A criana incapaz de tolerar
ambigidade e frustrao?
No
m

Incorpore qualquer linguagem, idioma ou conveno lingstica que paream adequadas; modifique
o estilo de questionamento; incorpore metforas e analogias culturalmente responsivas

So necessrias modificaes culturais


para o dilogo?
Sim
No
m

Utilize modelos auto-instrutivos e/ou mtodos comportamentais at a criana poder beneficiar-se


de dilogos mais profundos, utilize mtodos recreativos, analogias e metforas preferencialmente.

A criana psicologicamente imatura?


Sim
No
m
A criana altamente reativa a
questionamentos e capaz de tornar-se
defensiva e retrada ?

Use questionamentos mais ritmado, aberto; apie-se em metforas e analogias e em humor, se


indicado
Sim

Registro do humor ou do sintoma:


Serve para:
a. Fornecer ao terapeuta
preliminares sobre emoes e
sintomas atuais da criana e lhe d
uma chance de verificar sua
temperatura psicolgica;

b. Forar a criana a refletir sobre seu prprio estado


de humor e sobre seu comportamento, fazendo a

identificar sentimentos e classific-los em uma escala

Ex:

T: Como voc se sentiu a semana passada?


P: encolhendo os ombros No muito bem
T: Voc pode descrever este no muito
bem um pouco mais?
P: Eu apenas me senti mal.
T: Parece que voc teve uma semana difcil. Quando voc
estava se sentindo mal, era mais raiva, tristeza ou medo?
P: Era tristeza
T: Como voc sabe que era tristeza e no raiva
ou medo?
P: Eu chorei muito e saiu tudo errado.
T: Se voc tivesse que classificar sua tristeza,
o quanto voc se sentiu triste avalie de 0 a 10.
P: A maior parte do tempo era um 8.

Tarefa de casa
A tarefa de casa ocupa um lugar central em cada sesso e
resulta do contedo da sesso.

Crianas precisam ensaiar as novas habilidades fora da


terapia.
Crianas podem reagir negativamente frente a tarefa de
casa deve ser habilmente planejadas para envolver as
crianas.
Deve ser combinada com a criana e sempre associada a
queixa atual tornando-se propriedade das crianas,
aumenta o nvel de responsabilidade e possibilidade de

aderncia;

Reviso de tarefa de casa

Tarefa de casa = tarefa de escola


Outros ttulos compromisso da semana, projetos
semanais, exerccios de ajuda etc....
A reviso da tarefa de casa comunica a mensagem do
terapeuta de qual atividade central no tratamento e
refora o empenho do cliente. (Beck)

Reviso de tarefa de casa

Verificar se a criana completou o


compromisso da semana, seu contedo e
a reao da criana tarefa.

Revisar a tarefa mostra a criana a importncia das atribuies


e seu papel no processo de tratamento no sentido de:
Permite que a criana pratique habilidades importantes
para diminuir sintomas e melhorar seu humor;
Transmite o interesse da criana em seu sentimentos,
seus pensamentos e suas reaes em relao tarefa.

A no realizao da tarefa de casa:

Oportuniza descobrir as motivaes e razes que


esto por trs do comportamento da criana.

Tentar identificar o que atrapalhou a realizao O que aconteceu para voc no fazer seu
compromisso com a terapia?
importante no punir tenta-se fazer com a
criana

Evocando feedback - Componente final da sesso.

Pergunta-se:
O que foi til, intil ou aborrecido em relao sesso e
ao terapeuta e d uma nota de 0 a 10.

Como foi a sesso de hoje?


Que coisas voc gostou e no gostou da sesso?

Evocando feedback evita-se que as percepes


errneas, insatisfaes ou distores do cliente em
relao ao tratamento, ao terapeuta ou ao relacionamento

continue ocorrendo e impedindo progresso.

Tcnicas e Instrumentos

Identificando sentimentos

Instrumentos:
Mapa de rostos: pedido que ela desenhe rostos
feliz, triste, irritado e preocupado e escolha o mais
parecido com ela naquele momento.

Sentimento
Feliz

Sentimento
Triste

Sentimento
Raiva

Sentimento
Medo....
Irritado
Preocupado etc...

(Mapa de rostos de sentimentos em branco. De Friedberg e Mc Lure (2002)

Identificando sentimentos

Instrumentos

Escala de classificao pontos ou porcentagem


Desenhos - pintura em lousa, papel
Argila

Termmetro
Dirio de sentimentos
Lendo livros

Rgua de sentimentos

Bssola dos sentimento

Mmicas
Revistas
Produo de cartazes
Relato da histria do paciente (escrito ou falado) incluindo
pensamento-sentimento-comportamento
Criar poema ou letra de msica (relato)
Dirios

Instrumentos

Qual o sentimento expresso


pelo desenho do rosto dos dois
personagens?

ressentimento ou raiva que


est simbolizado nos traos do
Cebolinha?

O que significa ter raiva? - Estar indignado?


Demonstrar perplexidade? - Aparentar dvida?
Revelar inocncia atravs dos traos e
expresses de nosso rosto?

Uso do Farol de sentimentos


Verde = baixa intensidade do
sentimento
Amarelo (alerta) = mdia
intensidade do sentimento

Vermelho (perigo) = alta


intensidade emocional

2) Registro dirio de pensamentos (RPD):


permite que as pessoas relatem seus problemas
situaes problemticas pensamento e
perturbadores respostas
emocional.

ou

sentimentos

alternativas e o resultado

3) Jardim de Flor de Pensamento Desenho de plantas


e flores que as crianas desenham e pintam que
representam os sentimento
os talos indicam os sentimentos o solo significa o evento precipitante para os
sentimentos
As flores indicam pensamentos
4) Bales de pensamentos

5) Frases incompletas:
O que neste momento desejaria era...;

A maioria das pessoas que conheo...;


Lamento que...;
Sinto muita raiva quando...;
O meu objetivo...;
Tenho medo de...;
Sinto Orgulho em...;
Uma boa coisa que me aconteceu esta semana foi que..."

6) Modelo ABC

Hora
Ah... No vou
de fazer conseguir fazer
a lio
esta lio.
de casa
muito difcil e
no consigo.
Chata

(GANHOS /
PREJUZOS)

Resposta
adaptativa

Durmo e
no fao a
lio

Ficar de castigo

Vou estudar
para ficar
esperta

Sinto raiva
de ter que
estudar....
Odeio
estudar

Vou ficar burra


porque no estudei

Eu vou pegar e
fazer minha
lio de casa

Eu vou dar uma


chance para
mim
E fico Feliz

Psicoeducao - Pensamento automtico disfuncional

Psicoeducao Comportamento e prejuzos futuros

Reconstruo cognitiva

Reconstruo cognitiva

RPD Registro de Pensamentos


Disfuncionais

RPD Registro de Pensamentos Disfuncionais


Data

Situao

O que
sentiu?
Avalie o
quanto
voc
acreditava
neste
sentiment
o de 0 a 10
Quais
mudanas
sentiu no
seu corpo?
28/05
Estava
Raiva
Doming ajudando 10
o
a Tia a
Meu corao
cuidar
comeou a
dos
bater rpido
bebs e o
Felipe
passou
perto de
mim
xingando
minha
me

O que
passou
na sua
cabea?
(Pensam
ento
automti
co (ruim)
disfuncio
nal)

O que
voc
fez
(Compor
tamento)

Evidncias
que
confirmam
seu
pensamento?

Evidncias
Como ser
E agora, o
que no
seu novo
que
confirmam comportamen sentir?
seu
to
Avalie o
pensamen
quanto
to
passar a
acreditar
no seu
novo
sentiment
o de 0 10

Me deu
vontade
de quebrar
a cara
dele,
Ele
muito
chato

Fui na
cozinha,
peguei a
faca e
apontei
para ele
e disse que
eu ia furar
o olho dele

Ele xingou
minha me
de viciada e
ficou dando
risada da
minha cara

no
encontrou

Ele sempre
xinga minha
me e ele
sabe que eu
no gosto,
mas ele
sempre quer

Se ele xingar
novamente vou
matar ele.
Odeio ele.

RPD-sistema-verdadeiro ou falso Brincar em casa


O que aconteceu?

que

O que fiz?

senti?

Pensamentos

O que senti

Ruins

No

meu

corpo?
Eu tinha lio para

Raiva

Fiz pirraa

Minha me no Gosta

Vontade de

fazer, mas Eu queria

Nota 10

Chorei,

de mim,

Chorar, gritar

gritei

Eu s quero brincar

e espernear

brincar Minha
Me

no

deixou

porque Eu tinha
que ir no Jiu-Jitsu
de manh
Verdadeiro ou falso para o pensamento
verdadeiro

falso?

Ela sempre faz isso comigo, ela muito chata

Eu nunca posso fazer o que quero

A lio era para o dia seguinte

No planejamento, eu poderia brincar a noite, mas ela j


tinha dito que tinha uma aula extra do Jiu-Jitsu, ento eu
tinha que deixar a lio pronta.

Se eu tivesse feito a lio antes, nem teria que falar para


ela que eu queria brincar, era s ir para o quarto.

Minha me sempre fala que me ama.

Registro de Pensamento de Borboleta (De Friedber e McClure-2002)

Evento

Esqueci de fazer
minhas tarefas e
minha me brigou
comigo

Sentimento

Triste 8

Pensamento de
Lagarta
Ela me odeia porque
acha que sou
preguioso e mimado

Este pensamento de
Lagarta pode se
transformar em um
pensamento de
Borboleta?
Pensamento de Borboleta

Sim

Esqueci de fazer minhas


tarefas. Preciso melhorar e me
lembrar. Ela est desapontada
comigo, mas ainda me ama.

Treino em habilidades Sociais

Ajuda o paciente a encontrar uma maneira socialmente


habilidosa, ou seja assertiva, de expressar-se diante de
uma situao ansiognica (desde o olhar, expresso facial,
tom de voz, postura do corpo at contedos de idias que
pode empregar atravs de role-play, materiais de

psicoeducao, feedback...);

Gerenciamento de contingncia - Reforador:


o estabelecimento de um acordo relativo a
recompensas e consequncias a serem aplicadas em
respostas ao comportamentos especficos.
O acordo envolve incentivos (reforos) para intensificar
a motivao e a estrutura na manuteno dos objetivos.

O primeiro passo estabelecer um objetivo especfico e


realista e divid-lo em etapas ou perodo de tempo.

Ex: Fazer lio diariamente C= a criana deve fazer a lio diariamente as 14h e

revisada pela me ou pai aps o jantar (1 ponto dirio)


Conseqncias (reforo) = total de 6 pontos at o sbado

no final da tarde de sbado toda a famlia vai assistir um


filme que o filho escolher (recompensa).

Prevenindo a saciedade do estmulo


Ocorre quando o reforo perde seu valor para a criana,
geralmente devido superexposio ao reforo
(Barkley,1997).

Crianas recompensadas muitas vezes ao dia (ex doces)


podem no se sentir motivadas a mudar o comportamento.

O mesmo para a TV e computador ilimitado.


Quando os reforos so limitados, h mais chances de
se manter sua importncia por mais tempo.

importante que famlias reavaliem e modifiquem


regularmente a lista de reforos usados.

Custo da resposta
A desobedincia ou engajamento em comportamentos
inaceitveis, como mentira, agresso ou xingamentos, ser

punido com um custo de resposta.


Deve-se tomar cuidado para que o custo da resposta no
invalide o gerenciamento de contingncias, pois pode

desmotivar a criana.

Role Playing
Facilita o treinamento das habilidades sociais e evoca
pensamentos e sentimentos importantes.
Deve-se saber com antecedncia, coisas sobre os

personagens a representar.

Avaliao de vantagens e desvantagens

Estimula as crianas a examinar ambos os lados de

uma questo e a agir de forma que atenda a seus


melhores interesses.

Passo 1. Definir a questo sobre a qual a criana que


obter maior perspectiva (ex. fazer a lio de casa na frente
da TV)
Passo 2. Listar o mximo de vantagens e desvantagens
que a criana possa pensar.
Passo 3. Terapeuta e criana revisam as vantagens e
desvantagens

Passo 4. A criana deve chegar a uma concluso aps


considerar as vantagens e desvantagens.

Modelao

Movimentos a partir do adulto em que a criana observa


passo a passo em como adquirir para si um determinado comportamento. Aprender com a experincia do

comportamento do outro.
Envolve tambm a recompensa de pequenos passos
iniciais em direo a um objetivo.
Ex: Crianas desatentas no conseguem manter um contato visual com o adulto enquanto recebem uma ordem:
adulto deve dar a ordem de forma clara e objetiva e fazer
todos os movimentos para que a criana possa aprender.

Aplicaes criativas da TCC infantil

Contar Ler ou Narrar histrias (encontrando melhor


resoluo ou resposta mais adaptativa
A nfase da TCC est na resoluo de problemas, na
percepo de relacionamentos, nas vises do ambiente
e nas auto-afirmaes das crianas.
Criana conta uma histria com comeo, meio e fim

e uma lio de moral e o terapeuta continua a histria com


a melhor resoluo ou resposta mais adaptativa

O terapeuta poder tambm iniciar a histria para


estimular a criana a continu-la;

Livros de histria

Buscar com assuntos da conflitiva da criana

Utilizao de brinquedos

Os brinquedos devem ser utilizados para modificar


pensamentos, sentimentos e padres de
comportamentos problemticos.

Ex:

Argila - Massa de modelar -

- recortes - jogos

pintura -

desenhos

Fantoches

(Estimula o dilogo socrtico e procedimentos autoinstrutivos podem ser comprados ou feitos durante a
sesso com sacos de sandwich)

Fantoches de meias

Fantoches de cones

Jogos infantis populares


Geralmente envolvem um componente de soluo de
problema. Como abordam presses de desempenho, so
emocionalmente estimulantes.
So Utilizados como estmulos para identificar pensamentos e
sentimentos, corrigir padres de pensamentos maladaptativos e melhorar habilidades sociais.

Deixar ou no uma criana ganhar o jogo

Depender do que est tentando ensinar ela. Se a


criana tem baixa tolerncia frustrao e uma m

perdedora, precisa praticar tolerncia de derrota.

Se a criana tmida e lhe falta auto-eficcia, uma


discreta distrao do terapeuta (sem que ela perceba)
pode ajudar a encoraj-la a ganhar.

O jogo deve refletir as contingncia da vida: s vezes voc


ganha e s vezes perde:

Trapaa no jogo

Permitir a trapaa significa ser conivente com seu


comportamento desonesto recomendado falar e
modificar as crenas mal-adaptativas associadas
trapaa.
E tambm:

Limitar a trapaa

No punir ou ridicularizar

Ajudar a identificar os pensamentos e os sentimentos

que mediaram a trapaa

Iniciar um processo de resoluo de problemas

Psicoeducao

Busca ensinar conceitos e orientar de maneira


gradual s crianas e familiares.

Busca educar quanto ao transtorno e ao modelo de

tratamento da TCC, principalmente mostrando a ligao


entre os 3 modos: como pensamos, sentimos e
fazemos.
Pode ser utilizado livros, histrias, anedotas, metforas,
uso de fantoches ou bonecos, brincar de professor e
aluno e outros.... porm com linguagem clara, didtica e
especfica.

Psicoeducao - 4 elementos
Ambiente/
Situaes

Pensamentos

Comportamentos

Emoes/
Sentimentos

Reaes corporais

Mtodos de auto instruo e reestruturao cognitiva

Tcnicas bsicas:

Alterando o contedo do pensamento

O foco substituir pensamentos mal-adaptativos por


pensamentos adaptativos e produtivos.
A criana instruda a desenvolver novas orientaes
ou regras para o seu prprio comportamento que a
ajudar passar por situaes estressantes.

Descatastrofizao : til para modular previses aflitivas

Crianas tendem a catastrofizar superestimar a


magnitude e a probabilidade de perigos percebidos

O que de pior poderia acontecer?

O que de melhor poderia acontecer?

Qual a coisa mais provvel que poderia acontecer?

Pode-se incluir a resoluo de problemas:

Se a pior coisa que poderia acontecer pode acontecer


realmente, como voc lidaria com isso?

Teste de evidncia

Estimula a criana a avaliar os fatos que apiam


suas crenas e aqueles que a invalidam;
uma estratgia til para testar generalizaes
exageradas, concluses falhas e inferncias
infundadas

1. Ajudar a criana avaliar razes para a sua


concluso:

O que o convence sem sombras de dvidas?

Que fatos apiam absolutamente sua concluso?

O que o torna absolutamente seguro?

2.Terapeuta e criana devem buscar evidncias


contrrias:

O que faz voc duvidar da sua concluso?

Que fatos o deixam menos seguro de sua concluso?

Que coisas abalam sua crena?

3. Estimular a criana a discutir explicaes alternativas para


os fatos que apoiaram absolutamente suas concluses.

Qual seria outra maneira de olhar para .......diferente de sua


concluso?

Que outra maneira h para explicar ...alm da sua concluso?

O que mais isso poderia significar alm da sua concluso?

4. Encorajar a criana a tirar uma concluso com base nos


fatos que apiam completamente seus pensamentos e nos
fatos que no apiam seus pensamentos.
Aps formar essa nova concluso, ensina-se a criana a
reavaliar seus sentimentos de modo que possa julgar o impacto
da nova interpretao.

Reatribuio

til quando as crianas tendem a assumir


responsabilidades demais por eventos que
esto alm de seu controle, a aplicar rtulos
globais e a fazer generalizaes incorretas sobre
situaes diferentes.
Promove a avaliao das crianas sobre explicaes
alternativas e estimula a perguntarem a si
mesmas Qual seria outra maneira de olhar para
isto?

Exposio bsica

Na exposio, a criana encontra o estmulo aversivo,


suporta a excitao afetiva, ensaia vrias
habilidades de enfrentamento e ganha
autoconfiana genuna.
As tcnicas de exposio esto mais associadas aos
tratamentos de ansiedade e de enfrentamento da raiva.

APLICAES CLNICAS DA TCC INFANTIL

TRANSTORNO DE ANSIEDADE EM CRIANAS

Como sentimos emocionalmente a ansiedade ?


Psicologicamente:
Normalmente, aparece em nossa vida como um sentimento
de apreenso, uma sensao de que algo est para
acontecer, uma expectativa e um estado de alerta.

Quando mais intensa, a Ansiedade responsvel por uma


constante pressa em terminar as coisas que ainda nem
comeamos, um estado de "susto crnico e contnuo".
a corrida para no deixar nada para trs.
um estado de alarme contnuo e uma prontido para o
que der e vier.

TRANSTORNO DE ANSIEDADE
Ansiedade um sentimento vago e desagradvel de medo,
apreenso, caracterizado por tenso ou desconforto derivado
de antecipao de perigo, de algo desconhecido ou
estranho.

Em crianas, pode causar efeito significativo no funcionamento


dirio, criar um impacto na trajetria do desenvolvimento e
interferir na capacidade de aprendizagem, no
desenvolvimento de amizades e nas relaes familiares.
Diferentemente dos adultos, crianas podem no reconhecer seus

medos como exagerados ou irracionais, especialmente as


menores.

A ansiedade envolve componentes:

Cognitivos: avaliaes de situaes e eventos com um risco


antecipado
Fisiolgicos: prepara o corpo para alguma ao que se faa

necessria (ex. luta ou fuga)


Comportamentais: ajuda a criana a antecipar e evitar um perigo
futuro.
Neste sentido, ansiedade uma resposta normativa concebida
para facilitar a auto-proteo, com o foco particular do
medo e da preocupao variando de acordo com o
desenvolvimento da criana e suas experincias anteriores.

A preocupao um dos componentes mais importantes da

ansiedade. O contedo foca-se no desempenho escolar, em


morrer, na sade e nos contatos sociais, porm se alteram
ao longo da infncia.

Relacionam o medo e ansiedade a:

Crianas muito pequenas: rudos repentinos,


acontecimentos inesperados e cautela em relao a

estranhos; Conforme a criana vai desenvolvendo apego,


comum surgir um medo de separao no final do primeiro
ano.

Em torno dos 6 a: continuam as preocupaes com a


perda do pais ou em se separar deles;

Entre 10 e 13 a: surgem temores quanto a ferimentos,

morte, perigos e desastres naturais;

Na adolescncia: Temores baseados em comparaes

sociais, comum a ansiedade em relao a falhas, crticas e


aparncia fsica.

Prevalncia e Comorbidade:

Prevalece mais em meninas (maior probabilidade em relatar


fobias, transtorno de pnico, agorafobia e transtorno de ansiedade
de separao), como tambm em crianas mais velhas;

2 a 4% das crianas entre 5 e 16 anos (Reino Unido e EUA)

Mais comumente diagnosticados: TAG - Ansiedade de


separao - Fobia simples ocorrem em cerca de 5%

Fobia social - agorafobia - transtorno de pnico - transtorno


evitativo e TOC ndice de prevalncia = abaixo de 2%.
Comorbidade:
H considervel comorbidade entre Transtornos de ansiedade e
Transtornos emocionais, em particular a depresso.

Avaliao Infantil durante anamnese:

Entrevista clnica estruturada ou semi-estruturada


obter o diagnstico -

investigar as informaes identificar e quantificar os


sintomas e reas de comprometimento - definir alvos
de mudana teraputica

Auto relatos dos pais professores - criana

TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

Tratamento com a TCC:


Centra-se em acalmar sintomas angustiantes (psicolgicos,
emocionais, comportamentais-corporais ou somticos, cognitivos e
interpessoais) ensinando mais habilidades de enfrentamento.

Envolve trs estgios:


A psicoeducaao (TCC transtorno - seus aspectos
neurobiolgicos e psicolgicos) e reaes fisiolgicas;

A reestruturao cognitiva erros cognitivos


(catastrofizao)
As intervenes baseadas em exposies e prevenes
de resposta ao estmulo fbico.

TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

Tratamento farmacolgico:
No so considerados teraputica de primeira escolha em
crianas e adolescentes.
H alguns estudos com utilizao de fluoxetina e sertralina
associada TCC

Processo
Instrumento
teraputico especfico
Automonito Bales
raao
Trilhas do
medo

Objetivo
Determina Unidades subjetivas de
Sofrimento
Serve como base para construo de
hierarquia de ansiedade e medo

Termmetro Identifica os componentes cognitivos,


do medo
emocionais, interpessoais , fisiolgicos e
comportamentais do medo
Inventrios Avalia o grau de medo e ansiedade Serve
de autos
como base para a interveno
relatos
Avalia quantitativa e qualitativamente os
componentes especficos de medos e
ansiedades. Fornece alvos para o
tratamento

Relaxamento Respiraao
diafragmtica
Relaxamento
Muscular
Progressivo
ContraDessensibilizaao
condicionam sistemtica
ento
Treinamento
de
Habilidades
Sociais

Fantoches roleplay
Enevoar-se

Diminui a tenso muscular e as queixas


somticas

Rompe as associaes entre sinais


geradores de ansiedade e resposta do
medo
Prtica de HS de maneira divertida e gradual
Quando sente-se provocado fingir espanto e
responder com humor ( a criana desaponta
seus provocadores

Ignorar e afastar-se Observar como o outro lidam com as


Distrao
provocaoes
Observaao
Dirio de
provocaes

Registrar (Como fui provocado - Como me


senti - O que passou em minha cabea - O
que fiz - Como funcionou t=terrvel o=timo)

Depresso
Infantil

Transtorno
Bipolar Infantil

A depresso se manifesta de modos diferentes conforme a idade da criana


FAIXA ETRIA AUTOR
REFERE QUE:
Feto
Eduardo S (2001) Os fetos podem deprimir, devido por ex.:
Ansiedade maternal na gravidez, Atraso no
desenvolvimento fetal ou aps o nascimento.

Primeira
Clerget (1999)
Infncia (0 a
2 anos):,

A ansiedade pode se apresentar com:


Recusa em alimentar-se;
Atraso no crescimento, no desenvolvimento
psicomotor, da linguagem;
Perturbao do sono e afeces somticas.

Idade prKashani, et al.


escolar (2 a 6 (1987)
anos):

A perturbao depressiva, se manifesta por


Distrbios de humor
Distrbio vegetativo;

Clerget (1999)

Nas crianas pequenas, podem existir:


Comportamentos regressivos a todos os nveis,
nomeadamente a nvel esfincteriano, motor e de
linguagem.

FAIXA
AUTOR
REFERE QUE:
ETRIA
Idade
Clerget (1999) Entre os 6 e os 8 anos - tristeza prolon-gada,
Escolar (6 a
ansiedade de separao e sintomas
12 anos):,
psicossomticos.
Acima de 8 anos: expressam os seus
sentimentos depressivos atravs de baixa autoestima, ideias autodepreciatrias, sintomas
psicossomticos, baixa de energia, interesse e
desespero, etc.
Muitas vezes manifesta dificuldades
escolares, elevao da ansiedade, do
desinteresse, das dificuldades da
concentrao intelectual e dos problemas de
comportamento, alm dos problemas
alimentares e de sono.
Podem tambm surgir queixas psicossomticas.

Sintomas comuns:
Humor depressivo ou irritvel, dificuldade de concentrao,
alterao do sono (frequente hipersonia em crianas) ou apetite,
sintomas de culpa ou inutilidade, diminuio de interesses,
isolamento social, declnio escolar, fadiga e pensamentos de
morte ou suicdio, ainda que em crianas menores de sete anos a
noo de morte no tenha conotao definitiva.
A irritabilidade e o comportamento agressivo so sintomas frequentes
entre os adolescentes deprimidos, principalmente no sexo masculino.

Comorbidades
Ansiedade,
Transtorno do dficit de ateno e hiperatividade,

Transtorno de conduta.
comum tambm:
problemas neurolgicos que sofreram danos cerebrais,
portadores de epilepsia.

Avaliao:

Entrevista com pais e outros;

Observaes em sesses, em casa e na escola

Desenhos, redaes, argila, etc...

Inventrios e monitoramento de atividades dirias;

Investigaes das principais caractersticas e funcionamento social

e conjugal dos pais que podem estar influenciando direta ou


indiretamente o comportamento da criana

Na comunicao familiar, desempenho de papis, regras,

punies, etc...

Comportamentos familiares que exponha a criana a riscos, como


violncia domstica (incluindo negligncia, abuso psicolgico, fsico

e sexual), alcoolismo, drogadio, etc...

Modelo cognitivo da depresso proposto por Beck

Alterar a viso de si, dos outros e do futuro (trade


cognitiva),

uma vez que elas podem ser errneas,

demasiadamente rgidas, difceis de serem


mudadas, levando o sujeito disfuncionalidade.

Tcnicas

Psicoeducao;

Treinamento de Habilidades Sociais e Assertividade (iniciar e


manter dilogos, defender seu ponto de vista e entender que os
outros podem no concordar, que isso no significa ser rejeitado,
expressar seus desejos de forma adequada, etc...)

Treinamento de Resoluo de Problemas

Modelao estimular o paciente na busca de um comportamento


desejado.

Treinamento aos pais

TRANSTORNO BIPOLAR NA INFNCIA E


ADOLESCNCIA

Transtorno bipolar do humor


Alteraes cclicas do humor que se manifestam com episdios
depressivos alternando-se com episdios de euforia ou de mania
em diferentes graus de intensidade.
Est associado a alteraes cerebrais funcionais envolvendo reas
como o lobo pr-frontal e a amgdala, fundamentais para o

processamento das emoes e motivao e o hipocampo, importante para


a memria.

E tambm:
A produo de serotonina, um neurotransmissor que atua no
funcionamento harmnico do sistema nervoso.

Fase manaca

Estado de humor excessivamente elevado, eufrico


Fase depressiva

Baixa auto-estima com sentimentos de tristeza, vazio, falta


de esperana, culpa excessiva ou pessimismo.
Choro e melancolia.
Sentimentos de inferioridade.
Fadiga ou perda de energia e outros ......

Estado misto
caracterizado por sintomas depressivos e manacos acentuados
acontecendo simultaneamente em um mesmo dia.

Estado de hipomania
um estado de euforia mais leve, que no causa muitos
prejuzos
Transtorno ciclotmico ou ciclotimia

H uma alterao crnica e flutuante do humor, alternando


perodos de sintomas manacos e perodos de sintomas
depressivos no graves, nem suficientes para se ter certeza de se
tratar de depresso ou de mania.

O TB acarreta graves problemas no funcionamento global das


crianas e nos relacionamentos familiares.
Elas apresentam dificuldades acadmicas, nas relaes
interpessoais e apresentam maior risco para abuso de
substncias, alm de problemas legais, maior frequncia de
comportamento suicida, e tambm maior nmero de
hospitalizaes.
O TBI uma doena sria que prejudica severamente o crescimento
emocional e cognitivo da criana.

Em adolescentes:

Comumente no reconhecido at o final da adolescncia devido


s caractersticas da fase;
Podem ser confundidos com o TDAH, com um transtorno de
comportamento, com o TDO ou com o transtorno de conduta (TC) e
com a esquizofrenia.
Os sintomas mais frequentemente encontrados:
so mudanas episdicas de humor (depresso e irritvel) e raiva
descontrolada, com ausncia de diferena de gnero na apresentao do
sintomas.

Psicofrmacos:
Estabilizadores de humor primeira escolha:
ltio,

Valproato de sdio ,
carbamazepina,
antipsictico (risperidona)
Estimulantes - Com comorbidade ao TDAH:
pode ser tratado, mas somente aps estabilizao com um
estabilizador do humor (antidepressivos e estimulantes podem
exacerbar sintomas de mania).

A TCC Inclui dois componentes:


O cognitivo
Que enfatiza a noo de que pacientes com transtorno bipolar
desenvolvem estilos de pensamentos sobre si ou sobre o
mundo, demasiadamente negativos ou positivos.
Ex. crenas de que
No valem nada, ningum gosta de mim ou
Sou muito melhor do que todos posso fazer o que eu quiser,
desenvolvendo, assim, quadros de depresso ou mania;

O comportamental
So abordadas questes de modificao de comportamento,

a fim de melhorar os sintomas e o relacionamento social


Ex.: Agenda de atividades fsicas, culturais e sociais para
melhora dos sintomas depressivos e treinos de manejo da raiva

para sintomas de impulsividade.

Os esquema situao-pensamento-ao
So trabalhados buscando o reconhecimento e
entendimento dos pensamentos distorcidos, modificando
a forma de reagir s situaes.

Tcnicas:
Psicoeducao: (Fornecer material educativos)
Auxiliar a famlia a reconhecer os comportamentos
da criana como doena para pode prevenir crises e
melhorar a interao e o apoio familiar.

Focar a melhora da comunicao e gerando


estratgias de resoluo de problemas sociais;
Indicar associaes locais e se necessrio, programa
de incluso escolar, principalmente durante o perodo
de crise

Tcnicas de manejo da impulsividade (comportamentos) (ABC,


habilidades sociais);

Tcnica de relaxamento e respirao (crises manacas)


Tcnica de resoluo de problemas.
Recompensas

Fortalecimento da auto-estima
Modelagem
Conteno de contingncias - negociao e troca.

Treinamento de pais, a qual visa suprimir o comportamentoproblema da criana ou adolescente.

Desenvolvimento Atpico
TDAH
Transtorno

desafiador de
Oposio (TDO)
Transtorno

conduta

de

Crianas que no conseguem parar quietas, esto o tempo todo

aprontando, a mil, como se estivessem ligadas na tomada.


Muitas vezes parecem no ouvir quando chamadas, e quando
ouvem parecem ter muita dificuldade em se organizar para

fazer o que lhes pedido.


Frequentemente tm dificuldade em aguardar sua vez nas
atividades, interrompem os outros, mudam de assunto de forma

recorrente e agem impulsivamente, chegando a apresentar


comportamentos agressivos.
Na escola apresentam, frequentemente, dificuldades no

aprendizado, assim como no relacionamento com seus colegas,


levando tanto a repetncias quanto evaso escolar, a expulses
e a sentimentos de menos valia e baixa auto-estima.

TDAH

Um transtorno de origem na infncia que

caracteriza-se por dificuldades intensas e


persistentes na regulao da atenao e/ou

impulsividade e hiperatividade frequente,


levando ao comprometimento da vida social,

profissional e acadmica.

Estudos epidemiolgicos realizados em diversos pases, com


caractersticas culturais revelaram que o TDAH existe em

todas as culturas.
Esses estudos comprovam que o TDAH NO secundrio
a fatores ambientais como estilo de educao dos
pais (a famosa falta de limites) ou conseqncia de
conflitos
psicolgicos.

Sabe-se que vrias reas cerebrais esto envolvidas no

TDAH, principalmente o crtex pr-frontal, que funciona


como um freio inibitrio.

Para prestar ateno a um estmulo precisamos


constantemente
filtrar, ou inibir os demais estmulos a nossa volta.
Portanto, um comprometimento dessa regio torna a pessoa
mais desatenta, hiperativa e impulsiva.

Avaliao diagnstica do TDAH:


feito a partir da demonstrao de caractersticas
neurocomportamentais de desateno e
hiperatividade/impulsividade comprometedoras do
funcionamento do indivduo e imprprias para determinada

fase do desenvolvimento.
Na maioria dos casos, sinais de hereditariedade

preciso descartar a hiptese de Retardo Mental.

Avaliao diagnstica
do TDAH

No existem exames laboratoriais especficos;


Como pesquisa utiliza-se a tomografia, ressonncia
magntica ou SPECT cerebral;
Utiliza-se a histrica clnica completa, entrevistas (com
criana, pais e professores)
Avaliao neurolgica
Avaliao psiconeurolgica (WISC-WAIS)

TRANSTORNO DESAFIADOR DE OPOSIO - TDO

a maior comorbidade encontrada em crianas e


adolescentes. Sua incidncia pode chegar 65% dos
casos de TDAH (DDA) dos quais 63% so meninos e
32% so meninas.

Caracteriza-se por um comportamento desafiador e


opositivo com relao s figuras de autoridade,

principalmente pais e professores.

Para enfrentar e desobedecer aos comandos destes,


violam regras, mentem, podem ser agressivos,
desrespeitando limites e direitos alheios. Esse

comportamento resulta em respostas punitivas, raivosas,


descontroladas s quais crianas e adolescentes revidam
descontroladamente.

Geralmente sentem-se injustiados por tantas crticas

e punies, gerando uma maior baixa auto-estima,


mais agressividade, maiores taxas de disfuno
escolar e transtornos anti-sociais.

TDO

Etiologia:
Acredita-se que fatores genticos
associados a desencadeadores ambientais possam
estar envolvidos (prticas parentais
inflexveis/inadequadas/inconsistentes.
Sintomas:
Iniciam-se normalmente antes dos 8 anos de Idade;

TRATAMENTO
MEDICAMENTOSO
TDAH - TDO

NOME QUMICO

NOME COMERCIAL

DOSAGEM

DURAO DO EFEITO

MEDICAMENTOS DE PRIMEIRA LINHA


Metilfenidato (ao
curta)

Metilfenidato (ao
prolongada)

Atomoxetina

RitalinaUTILIZADAS NO5TRATAMENTO
a 20mg deDO2 TDAH
a 3 vezes
MEDICAES
ao dia

Concerta

18 a 72mg pela manh

Ritalina LA

20 a 40mg pela manh

Strattera
bloqueador de NA
Antidepressivo

10,18,25,40 e 60mg 1
vez ao dia

3 a 5 horas
Cerca de 12 horas

Cerca de 8 horas

Cerca de 24 horas

MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LINHA (no so a primeira opo)


Tofranil

2,5 a 5mg por kg de


peso divididos em 2
doses

Nortriptilina
(antidepressivo)

Pamelor

1 a 2,5mg por kg de
peso divididos em 2
doses

Bupropiona
(antidepressivo)

Wellbutrin SR

150mg 2 vezes ao dia

Atensina

0,05mg ao deitar ou 2
vezes ao dia

Imipramina
(antidepressivo)

Clonidina (medicamento
anti-hipertensivo)

12 a 24 horas

TRANSTORNO DE CONDUTA
Dentro da psiquiatria da infncia e da adolescncia um dos

quadros mais problemticos por situar-se nos limites da


psiquiatria com a moral e a tica.
Anteriormente chamado de Delinqncia, o qual se caracteriza por
um padro repetitivo e persistente de conduta anti-social,
agressiva ou desafiadora, por no mnimo seis meses.

Causa srios prejuzos no funcionamento social, acadmico ou


ocupacional, favorecendo uma espcie de crculo vicioso:
transtornos de conduta, prejuzo scio-ocupacional, represses
sociais, rebeldia, mais Transtorno de Conduta.

A baixa tolerncia a frustraes favorece as crises de


irritabilidade, exploses temperamentais e agressividade
exagerada, parecendo, muitas vezes, uma espcie de

comportamento vingativo e desaforado.


Sintomas:
Crueldade com animais

Destruio propriedade

alheia
Brigas

Fuga de casa

Imposio de sexo a fora

Crueldade com pessoas

Uso de armas

Provoca;o de

incndio
Ausncia na escola

Roubos .

O diagnstico de Transtorno de Conduta deve ser feito muito


cuidadosamente, pois pode ser indcio do TDAH, ou
Retardo Mental, Episdios Manacos do Transtorno
Afetivo Bipolar ou mesmo a Esquizofrenia.

Tratamento psicofrmaco
Estimulantes: metilfenidato (reduzem comporamento
desinibido)

Estabilizador do humor: litio anticonvulsivantes (reduzem


descontrole comportamental)
Antipsicticos: Risperidona (reduz atividade do SNC)
Adrenrgicos: clonidina, propanolol. (aumenta a tolerncia a
frustrao)

Abordagens com a TCC


Psicoeducao TCC e trantorno e aumento de capacidades de
raciocnio moral (sugesto de dilemas morais)
Automonitorao (modelo ABC)
Treinamento no manejo da raiva
Habilidades comportamentais bsicas (HS)
Treinamento de empatia
Resoluo de problemas

Anlise racional (RPD reatribuiao ~Qual seria outra explicao


para a situao?)

Abordagens com a TCC


Projeo do tempo
Abordagens auto-instrutivas (de propsito Sem querer)

Tcnicas de relaxamento e de respirao


Programas de treinamento de pais (TP)

TRANSTORNO DE CONDUTA
Dentro da psiquiatria da infncia e da adolescncia um dos

quadros mais problemticos por situar-se nos limites da


psiquiatria com a moral e a tica.
Anteriormente chamado de Delinqncia, o qual se caracteriza por
um padro repetitivo e persistente de conduta anti-social,
agressiva ou desafiadora, por no mnimo seis meses.

Causa srios prejuzos no funcionamento social, acadmico


ou ocupacional, favorecendo uma espcie de crculo
vicioso: transtornos de conduta, prejuzo scio-ocupacional,
represses sociais, rebeldia, mais Transtorno de Conduta.

A baixa tolerncia a frustraes favorece as crises de


irritabilidade, exploses temperamentais e agressividade
exagerada, parecendo, muitas vezes, uma espcie de

comportamento vingativo e desaforado.


Sintomas:

Crueldade com animais

Destruio propriedade alheia

Brigas

Fuga de casa

Imposio de sexo a fora

Crueldade com pessoas

Uso de armas

Provoca;o de incndio

Ausncia na escola

Roubos .

O diagnstico de Transtorno de Conduta deve ser feito muito


cuidadosamente, pois pode ser indcio do TDAH, ou Retardo
Mental, Episdios Manacos do Transtorno Afetivo Bipolar

ou mesmo a Esquizofrenia.
Tratamento psicofrmaco
Estimulantes: metilfenidato (reduzem comporamento desinibido)
Estabilizador do humor: litio anticonvulsivantes (reduzem
descontrole comportamental)
Antipsicticos: Risperidona (reduz atividade do SNC)
Adrenrgicos: clonidina, propanolol. (aumenta a tolerncia a
frustrao)

Abordagens com a TCC


Psicoeducao TCC e trantorno e aumento de capacidades de
raciocnio moral (sugesto de dilemas morais)
Automonitorao (modelo ABC)
Treinamento no manejo da raiva
Habilidades comportamentais bsicas (HS)
Treinamento de empatia
Resoluo de problemas

Anlise racional (RPD reatribuiao ~Qual seria outra explicao


para a situao?)

Abordagens com a TCC


Projeo do tempo
Abordagens auto-instrutivas (de propsito Sem querer)

Tcnicas de relaxamento e de respirao


Programas de treinamento de pais (TP)