DIETOTERAPA I

CICLO VI
TEMA:NUTRICION ENTERAL EN
NEONATOS
Lic ESTHER TUFIO BLAS

EQUIPO MULTIDISCPLINARIO
1.
2.
3.
4.

Medico
Enfermera
Nutricionista
Qumico farmacutico, etc.

EVIDENCIAS EN EL CUIDADO DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CRITICO

CON SOPORTE NUTRICIONAL ENTERAL Y PARENTERAL
Lic. Angelina Valdez Narbasta
Unidad de Soporte Nutricional
Red Asistencial Almenara

HISTORIA
En Egipto: Se uso enemas
con fines nutricionales (Papiro
de Ebers, 1500 AC

HIPOCRATES: 300AC,
Enemas con fines
nutricionales y no solo como
purgas

INDICACIONES DEL SOPORTE

NUTRICIONAL
Existen 3 parmetros que nos indican
cuando iniciarlo
Grado de malnutricin
Severidad de la enfermedad actual
Duracin esperada de la enfermedad

NUTRICION ENTERAL
Consiste en administrar nutrientes a
diferentes niveles del tracto
gastrointestinal a travs de sondas o
catteres colocados por orificios naturales
u ostomas, por medios quirrgicos o
endoscopios

NUTRICION ENTERAL
Administracin de nutrientes a travs del
tracto gastrointestinal
En forma natural (Va oral)
Artificial por medio de una sonda

HENDRICKS, 2000

NUTRICION ENTERAL
Mtodo de alimentacin mediante el cual,
se suministran nutrientes utilizando el tubo
digestivo cuando no es posible que el
paciente los ingiera va oral en cantidad
suficiente
NE= Nutricin enteral por sonda

LAMA, 1999

OBJETIVOS
EVITAR O REVERTIR LA DESNUTRICION
DESNUTRICION
Peso ideal o aceptable
rea de grasa Ideal
Albmina > de 3.2 g/dl

EUTROFIA
Mantener peso, velocidad de crecimiento y reservas de
grasa.

SOBREPESO
Mantener el peso y velocidad normal de crecimiento
Guas ASPEN, JPN 2002

VENTAJAS DE LA NUTRICION
ENTERAL

Fisiolgica
Mantiene y ayuda a recuperar la integridad de la mucosa
Mantiene la actividad enzimtica del tracto GI
Favorece la re adaptacin a alimentacin VO
Menos complicaciones y generalmente menos graves
< riesgo de infecciones
< riesgo de alteraciones metablicas
< costo
< dificultad en su preparacin
+ fcil de administrar y controlar
- traumtica
Mejor aceptada
HENDRICKS, 2000
LIPPMAN, 1998

REQUISITOS
1. Evaluacin del tracto gastrointestinal
2. Elegir formula enteral adecuada para
cada paciente en forma individualizada
1. En Neonatos
1. Leche materna
2. Leche materna enriquecida

INDICACIONES
INCAPACIDAD DE INGERIR NUTRIENTES VO
Alteraciones anatmicas
Alteraciones funcionales
Inmadurez
Trastornos de la primera fase de la deglucin

INCAPACIDAD DE LOGRAR APORTES

NECESARIOS VO

Aumento de requerimientos
Anorexia
Baja ingesta por trastornos psicosociales
Mala tolerancia a modificaciones dietarias

RIESGO AL USAR ALIMENTACION VO

INDICACIONES EN PEDIATRIA
Prematurez, Enteritis necrotizante, gastrosquisis
Desnutricin calrico proteica
Enf. Digestivas
Estenosis esofgica, RGE grave, Sind. De intestino corto, fstulas
entero cutneas,, etc.

Enf. Respiratorias
Dao pulmonar post infecciosa, displasia broncopulmonar, FQ

Enf. Renales
IRA, IRC, Sind. Nefrotico

Enf. Metablicas
Glicogenosis, deficits oxidativos, aminoacidopatias

Cardiopatias congnitas
Estados hipercatabolicos
Sepsis, traumatismos severos, quemados, neoplasias, Sida
LAMA 1999, AAP 1997, Axelrod D.JPEN, 2006

CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS
Obstruccin intestinal completa
leo (obstructivo, paraltico- C. relativa en adultos)

RELATIVAS O TEMPORALES

Vmitos incohercibles
Fstulas intestinales
Perforacin intestinal
Hemorragia digestiva aguda
Pancreatitis aguda grave
Fase inicial de intestino corto, diarrea intratable
LIPPMAN, 1998

CLASIFICACION DE LA NE
SEGN % DE APORTE
Parcial
Total

SEGN DURACION
Para rehabilitacin a corto plazo
Para manejo a largo plazo

SEGN VIA DE ADMINISTRACION

S. Naso/Oro gstrica
S. Nasoduodenal/yeyunal
Ostomias
Gastro
Ileo

Mixtas

SEGN LUGAR DE ADMINSITRACION

Hospitalarias
Domiciliarias (4m)

IMPORTANTE!
La oferta de pequeas cantidades de
nutrientes
Protege el tracto gastrointestinal
Facilita sus mltiples funciones
Minimiza perdidas N intestinales
Atena atrofia por desuso y
Disminuye la posibilidad de traslocacin
bacteriana

ELECCION DE VIA DE
ADMINISTRACION
VIA

VENTAJAS

DESVENTAJAS

INDICACIONES

SNG

Fcil insercin y
control
Intermitente/continua

Distensin gstrica
Aspiracin

< 6 semanas
Prematuros
(oro-gastrica)

SND
SNY

< distensin gstrica

< riesgo de aspiracin

Difcil colocacin
Necesita control Rx
Riesgo de
perforacin.
Facilita reflujo biliar

< 2 meses
Riesgo de
aspiracin
Alteracin de
conciencia
leo paraltico

ELECCION DE VIA DE
ADMINISTRACION
VIA

VENTAJAS

DESVENTAJAS

INDICACIONES

Gastros Sondas > dimetro

tomia
> movilidad
Intermitente/continua

Complicaciones a
corto mediano y largo
plazo
Riesgos de distensin
gstrica, aspiracin

> 2-4 meses

Yeyuno
stomia

Dificultad en la
colocacin y en el
control
Riesgo de
perforacin

NE
transpilorica
de larga
duracin
Poco usada
en pediatria

< distensin gstrica

< riesgo de aspiracin

Accesos a Largo Plazo:

VIAS DE ABORDAJE INTESTINAL

Se indica abordaje intestinal cuando:
El paciente es incapaz de ingerir total o
parcialmente los alimentos por va oral

Depende de:
Condicin del tracto gastrointestinal
Duracin de la nutricin propuesta
Riesgos de aspiracin (Alteraciones del
estado de conciencia): Abordaje transpilorico

PLAN ANTES DE INICIAR LA NE

1. Metas
1. Inmediatas
2. Intermedias
3. Largo plazo

2.
3.
4.
5.
6.
7.

Anticipar la duracin
Lugar de tratamiento
Controles de crecimiento
Cambios clnicos
Complicaciones
Tolerancia

ACTIVIDADES

Evaluacin nutricional
Estimar requerimientos
Monitorizar la ingesta
Instalar y cambiar sondas
Elegir alimentacin mas adecuada
Reconocer complicaciones
Indicar medidas para cambiar a
alimentacin oral

Cmo evaluar si la NE, es

exitosa?
Tener en cuenta la Patologa de base y estado
nutricional
Objetivos y metas
CASOS AGUDOS

Modificar hipercatabolismo
Estimular el anabolismo
Mejorar la respuesta inmune
Preservar la barrera intestinal

CASOS CRONICOS
Aporte energtico, nitrogenado y de micronutrientes
adecuado
ESPEN GUIDELINES. Clinical Nutrition 2006

COMPLICACIONES
Metablicas

Sndrome de realimentacin en pacientes severamente desnutridos,

inicio lento y progresivo con controles frecuentes de P, Mg, etc.

Mecnicas

Obstruccin
Aspiracin pulmonar
Perforacin intestinal
Desplazamiento de la sonda
Problemas locales con las Ostomias

Gastroenterologicas

Velocidad de infusin
Intolerancia
Contaminacin bacteriana

A largo plazo

Problemas de lenguaje

COMPLICACIONES
Bronco aspiracin
Factores de riesgo:

Retardo en el vaciamiento gstrico

Trastornos de conciencia
Posicin y movilizacin de los pacientes
Formulacin inadecuada de los preparados o
formulas
Falta de seguimiento y control de las vas de
acceso
Se requiere PERSONAL CAPACITADO
Monitoreo por el personal de ENFERMERIA

 Mltiples estudios confirman que la

nutricin enteral temprana mejora el
pronostico de los pacientes, mientras que
protocolos similares donde se usan
mezclas parenterales no muestran iguales
beneficios

CONCLUSIONES

La NE, existe desde hace mucho tiempo

Brinda un apoyo nutricional mas efectivo
Mejora el pronostico
Disminuye las complicaciones y la mortalidad
Tiene especial aplicacin en nios con
enfermedades crnicas
Disminuye los costos directos e indirectos de la
atencin de salud
En la practica clnica peditrica, constituye un
desafo creciente
NE en prematuros

Nutrientes enterales para los neonatos prematuros: Comentario de la

Sociedad Europea de Gastroenterologa Peditrica, Hepatologa y
Nutricin Comit sobre Nutricin

El N de nacidos prematuramente ha aumentado

sustancialmente "durante las dos ltimas dcadas.
Objetivo principal del aporte enteral:
Lograr un crecimiento similar al crecimiento del feto
acompaado de un desarrollo satisfactorio funcional.

La acumulacin de conocimientos sobre la nutricin de

los lactantes prematuros de la Comisin de Nutricin de
la Sociedad Europea de Gastroenterologa Peditrica y
Nutricin en 1987 ha hecho una nueva directriz
necesaria.
Malthus, y el panel de expertos de ao fue convocada
por el Comit de Nutricin de la Sociedad Europea de
Gastroenterologa Peditrica, Hepatologa y Nutricin en
2007 para hacer recomendaciones apropiadas

 Las directrices actuales

La comida preferida de los nios prematuros
es la leche humana fortificada con una
frmula diseada para los prematuros hasta
un pesode aproximadamente 1800 g
Las recomendaciones se basan en una revisin de
los considerados disponibles informes cientficos
sobre el tema, y en el consenso de expertos

IMPORTANTE!
Las necesidades energticas y nutricionales cambian a
lo largo de las diferentes etapas de la vida
Se requiere que existan diferentes preparados de
nutricin enteral para las diferentes edades
peditricas.
El funcionamiento del tracto digestivo tiene una
capacidad limitada para digerir y absorber determinados
nutrientes sobretodo en el caso de los lactantes.

Adems, estos necesitan una mayor cantidad de

agua para excretar una misma cantidad de soluto ya
que todava no han desarrollado bien la capacidad de
concentracin de orina.
Por otra parte durante los dos primeros aos de vida y
en la adolescencia el desarrollo estatural es mas rpido
por lo que se requiere un mayor aporte energtico.

LECHE MATERNA
Mltiples ventajas de la LM
Recordar que si es la mejor alimentacin para
un neonato sano qu decir para uno enfermo.
Como en algunos casos ser imposible la
alimentacin directa al pecho
La madre deber extraerse la leche para drsela
al neonato, para ser introducida por sonda
nasogstrica.

LECHE MATERNA
Presenta variabilidad en su
composicin
Desde que comienza al final del
embarazo
Calostro
Leche de transicin
Leche madura

CONSERVACION Y
ALMACENAMIENTO
Leche madura recin exprimida y guardada en
un recipiente cerrado
A T amb. a 25 C o menos: 8 horas
Refrigerado, a 4C o menos: 2 das

Leche congelada
En el congelador, dentro del frigorfico: 2 semanas
En el congelador de puerta separada del frigorfico: 3
meses
En congeladores de tipo comercial a (-20C): 6-12
meses

OBJETIVO
Proporcionar al nio la alimentacin adecuada para
cubrir sus necesidades hdricas y calricas.
Conservar la comodidad y la seguridad durante todo el
procedimiento
Informar a la familia sobre el objetivo y necesidad del
procedimiento.
Conservar la asepsia mdica
Observar y registrar los efectos y resultados del
procedimiento
Observar signos y sntomas tempranos de
complicaciones y emprender medidas apropiadas.

SONDAJE NASOGASTRICO
MATERIALES
Sonda gstrica: del 5 al 8F para lactante y del 10 al
14F para nios de mayor edad. Las sondas pueden
ser de silicona, poliuretano, caucho o polivinilo
Guantes no estriles.
Pinzas de kocher
Jeringa
Batea
Esteoscopio
Esparadrapo.
Lubricante hidrosoluble o agua.
Dispositivos de sujecin si son necesarios

PROCEDIMIENTO PARA LA ADMINISTRACIN DEL

ALIMENTO:
3 formas de alimentacin por sonda alimento a:

1. Gravedad
1. Se usa una lnea de administracin, el alimento avanza por
declive, aprovechando la gravedad.

2. Jeringa
1. Se introduce directamente el alimento en la sonda, sin
utilizar lnea de administracin.

3. Bomba
1. Administracin del alimento mediante una lnea conectora,
con la ayuda de un aparato que regula la infusin del.
2 formas:
1) INTERMITENTE: Alimento administrado en 5-6 tomas/da, es
la ms parecida a la alimentacin habitual.
2) Continua: Alimento es administrado sin interrupcin durante
12-16 horas
1) ELECCION: Segn indicacin mdica o de enfermera.

 MATERIAL:
Leche materna, leche artificial o preparados
nutricionales.
Bibern o contenedor (el propio envase de la
formula, bolsa flexible o contenedor semi-rgido)
Lnea de administracin universal ( van bien con
cualquier tipo de contenedor)
Jeringa de 50ml (para el alimento y el agua)
Jeringa de 5-10ml ( para la administracin de
medicamentos)
Bomba de infusin (cuando sea necesario)

CUIDADOS
ANTES Y DURANTE DE LA ADMINISTRACIN:
Comprobar la fecha de caducidad del alimento

Administrar a temperatura ambiente

En caso de estar en la nevera sacarlo 1/2 hora antes.

No mezclar restos de biberones.

No mantener colgado ms de 24 horas ningn alimento
abierto o conectado.
Para la administracin del alimento
Es necesario incorporar al nio unos 30-45.
Esta posicin se debe mantener durante la comida y una hora
despus de haber terminado
Si la infusin es continua es recomendable mantener al nio
siempre un poco incorporado.

CUIDADOS
ANTES Y DURANTE DE LA ADMINISTRACIN:
El alimento debe estar colgado al menos a 60cm por encima de la
cabeza.
Comprobar la retencin gstrica
Existe residuo gstrico: Si el volumen aspirado es igual o superior al
30% del alimento administrado
En este caso: Desechar el lquido aspirado y esperar una hora antes de la
nueva toma.

Graduar la velocidad de infusin en caso de utilizacin de lnea, con

o sin bomba.
No mezclar la medicacin con el alimento
Despus de introducir el medicamento por la sonda hay que pasar 510ml de agua.
Solo se utilizaran directamente jarabes o medicamentos lquidos, no
efervescentes
En caso de comprimidos: Triturarlos y diluirlos en una pequea
cantidad de agua.

AL TERMINAR LA
ADMINISTRACION
Es recomendable que el nio este
tranquilo de 30-60 minutos.
Lavar con agua y jabn la jeringa, la lnea
de administracin y el contenedor ( deben
cambiarse como mnimo cada 2-3 das)
La sonda debe estar cerrada siempre que
no este pasando alimento.

Complicaciones
Obstruccin de la sonda
Por restos de alimentos o medicamentos secos en el
interior de la sonda.
Intentar pasar agua tibia por la sonda mediante una jeringa,
si no se logra desobstruir administrar 5ml de bebida de cola
y despus pasar de 5-10ml de agua.
Si no se desobstruye retirar e instaurar una nueva sonda.

Recordar: Despus de cada toma, pasar

siempre agua por la sonda.
Extraccin de la sonda
Por causa accidental o voluntaria
Volver a colocarla.

Complicaciones
Nauseas y/o vmitos
Debido a una posicin incorrecta
Velocidad inadecuada de infusin
Excesivo contenido gstrico
Causas relativas a la dieta o medicacin
Colocar al nio en la posicin correcta,
incorporndolo 30-45.
Parar la nutricin de 1-2 horas
Si al aspirar no existe retencin gstrica
reanudar la administracin a velocidad adecuada
Si existe retencin: Averiguar el posible origen

Complicaciones
Tos irritativa
Posible salida parcial de la sonda
Comprobar que la sonda este fijada y colocada adecuadamente.

Diarrea
Al pasar el alimento demasiado rpido, fro o al utilizar
inadecuadas normas higinicas.
Parar y reiniciar la administracin de 1-2horas, administrar el
alimento a temperatura ambiente.

Estreimiento
Producto con poca fibra, inactividad.
Aumentar lquidos o fibra y si es posible, deambular.

Sensacin de sed
Revisar la ingesta de lquidos.

DESAFIOS EN LA NUTRICION
DEL RN MICROPREMATURO

Lograr un crecimiento semejante al fetal

Prevenir la desnutricin post natal
Evitar la enfermedad metablica sea
Obtener el neurodesarrollo adecuado
No provocar efectos adversos posteriores

DIFICULTADES PARA UNA

NUTRICION ADECUADA

Diferencias entre la nutricin fetal y neonatal

Escasas reservas de glucogeno y grasa
Inmadurez metablica y enzimtica
Morbilidad asociada
Intolerancia a la glucosa
Limitacin del aporte hdrico
Va enteral limitada
Problemas relacionados con los accesos
vasculares

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
PARA EL RN PREMATURO

ESPGAN

AAP

PROTEINAS

2.9-4.0g/Kg/da

3.5-4.0g/Kg/da

ENERGIA

110-165 kcal/Kg/da

120 kcal4g/Kg/da

 GLUCOSA
APORTE MINIMO: 6 mg/K/minuto
Consumo cerebral: 8 mg/K/minuto

APORTE MAXIMO: 12-13 mg/K/minuto

Aportes mayores

Deposito de grasa
Gasto energtico
Consumo de O2
Produccin de CO2

 LIPIDOS
Previene el dficit del cidos grasos
esenciales
El de acido linoleico y linolenico, con 0.51g/lpidos/da

Energa
Emulsin recomendada
Al 20% Vs al 10%

ALIMENTACION ENTERAL
TROFICA
Administracin de cantidades muy
pequeas de alimento, mientras que la
principal va de nutricin es la parenteral
Volmenes habituales: 6-24 ml/kg/da

ALIMENTACION ENTERAL
TROFICA
VENTAJAS

> INGRESO CALORICO

> GANANCIA DE PESO
> PERIMETRO CEFALICO
ALIMENTACION ENTERAL COMPLETA
MAS PRECOZ
< DIAS DE NPT
< EPISODIOS DE SEPSIS
< DIAS DE 02 SUPLEMENTARIO

FORTIFICACIONDE LA LECHE
HUMANA PARA EL RNP
ELECCION: La propia leche de la madre
DEBE SER FORTIFICADA CON
PROTEINAS
CALORIAS
SODIO
POTASIO
CALCIO, etc.
Estudios a corto plazo de crecimiento y metabolismo:
Promisorios
Estudios a largo plazo sobre neurodesarrollo: Escasos
La eficacia de la fortificaciones es modesta

ZIEGLER EE. BREAST-MILK FORTIFICATION. Acta Paediatr., 2001;90: 720

Nutricin enteral: Protocolo

nutricional en RN < 1500g

Da 1: 10 ml/kg/da c/4h, Plan Calostro

Da 2: 15 ml/kg/da c/3h
Da 3: 15 ml/kg/da c/3h
Da 4: 25 ml/kg/da c/4h
Da 5: 35 ml/kg/da c/4h
Da 6: 45 ml/kg/da c/4h
Da 7: 55 ml/kg/da c/4h
Da 8 y mas: Se aumentan 15-20 ml/kg/da
Protocolo: Maternidad CERDA - 2006

MATERIALES

SONDAS
ADULTOS

SONDA ENTERAL 12 Fr-7g

SONDA ENTERAL 8 Fr-7g

PEDIATRIA

SONDA ENTERAL PEDIATRICA 8 Fr-7g

SONDA ENTERAL NEONATOS 6 Fr-7g
SONDA ENTERAL NEONATOS 6 Fr-Sin
peso

SONDAS DE NUTRICION
ENTERAL

Sondas de Cloruro de
polivinilo (PVC)

Sondas de Silicona

SONDAS DE NUTRICION
ENTERAL

Sonda con gua

Sonda con gua lastrada

BOMBAS

Para la administracin de nutricin enteral a los paciente por va

sonda

BOLSAS DE NUTRICION
ENTERAL

COLOCACION DE SONDA
TRANSPILORICA

La longitud que se debe introducir hasta el estomago se

calcula midiendo la distancia entre la punta de la nariz y
la oreja y entre sta y el apndice xifoides

Para calcular la longitud hasta el ploro, se aade los cm.

necesarios hasta el ngulo costal inferior derecho.
La mayor parte de las sondas tienen marcas y distancias en
cm. que facilitan estas mediciones.

Con la cabeza girada hacia la derecha se introduce la sonda por la

fosa nasal hacindola avanzar de forma progresiva hasta alcanzar la
primera marca realizada y que nos indica la llegada al estomago.

Se comprueba inyectando 10-20 cc de aire a travs de una

jeringa conectada a la sonda y auscultando con el estetoscopio,
aplicado sobre el epigastrio, la turbulencia producida por el aire a
su paso por el estmago

Se hace avanzar la sonda hasta la segunda marca inyectando 2 cc

de aire cada 2 cm. de sonda, auscultando en el hipocondrio
derecho para comprobar que la sonda est bien dirigida

Fijar la sonda a la fosa nasal con esparadrapo poniendo un apsito

hidrocoloide en el punto de apoyo para evitar las ulceras

Para comprobar la situacin de la sonda se aspira lquido y se mide el

pH con tiras de papel tornasol.
Si este es igual o mayor a 6 consideramos que est transpilrica.
Si existen dudas se har un control radiolgico

NUTRICION ENTERAL
- BOLSAS PARA LA NUTRICION ENTERAL
-Para bomba
- Con lnea de administracin.
- Sin lnea de administracin.
- Diferentes volmenes (desde 150 ml. hasta
1500 ml)
- Diferentes conexiones

-LINEAS DE ADMINISTRACION DE
NUTRICION ENTERAL
- Gravedad
- Bomba

MUCHAS
GRACIAS