EMERGENCIA

REBAGLIATI

(I 20- I 25) SINDROME CORONARIO AGUDO

Dr. FELIPE REYES FLORES

MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES
EMERGENCIA - HNERM

EMERGENCIA

U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES Centers for Disease Control
and Prevention National Center for Health Statistics National Vital Statistics System
REBAGLIATI

National Vital Statistics Reports, Vol. 59, No. 4, March 16, 2011

EMERGENCIA

REBAGLIATI

USA (2010)
1 de cada 6 muere por CAD: 376,599 muertes
AHA costos $315.4 billones de dlares
235.5 muertes/100,000 pobladores
Cada 31 segundos un americano tiene un evento coronario
Cada 1min23seg un americano muere con CAD
Actual la prevalencia de eventos cardiacos en varones disminuye mientras el de
mujeres aumenta (incluido IMA)

Latinoamerica
Tasa de eventos cardiacos en aumento:
Falta de actividad fsica
Obesidad
Tabaco
Poco control de enfermedades: HTA,DM,etc

EMERGENCIA

Primeras 10 causas de atencin

Tpico de Medicina
Servicio de Emergencia Adultos 2010
HNERM

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

SDA
GECA
ITU
Dolor torcico
Insuficiencia renal
Fiebre
HTA
Cefalea
Lumbalgia
ACV

4,069
3,325
3.035
2,724
2,558
1,967
1,955
1,952
1,210
1,069

Prioridad I
Unidad de Shock Trauma
Servicio de Emergencia Adultos 2010
HNERM

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

IRA
Dolor toracico
Sepsis
ACV
TGI
Arritmias
ICC
Shock
Transtorno del sensorio
Insuficiencia renal
HTA
SDA
IMA
Convulsiones
TEC

1,328
465
321
269
247
236
201
197
170
128
119
111
109
101
100

REBAGLIATI

EMERGENCIA

Sndrome coronario agudo

DOLOR TORACICO

Embolia pulmonar
Neumotrax a tensin
Pericarditis con taponamiento pericardio
Diseccin de aorta
Ulcera pptica perforada

REBAGLIATI

LLos
sntomas y signos que presenta el paciente son
secundarios a un SCA?

Riesgo de efectos adversos en pacientes con alta y

mediana probabilidad de SCA
(Estratificacion de riesgo)

TIEMPO

EMERGENCIA

FISIOPATOLOGA

ANGINA INESTABLE / IMA STNE

TROMBO MURAL
(PLAQUETAS Y FIBRINA)

REBAGLIATI

IMA : STE

TROMBO OCLUSIVO

(PLAQUETAS,ERITROCITOS,FIBRINA)

FLUJO SANGUINEO

TROMBO INTRAPLAQUETARIO

DEPSITO DE LPIDOS

EMERGENCIA

SINDROME CORONARIO AGUDO

REBAGLIATI

Grupo de sntomas clnicos compatible con isquemia miocardica aguda

Espectro :
Angina inestable (AI)
Infarto agudo del miocardio no ST elevado (IMASTNE)
Infarto agudo del miocardio ST elevado(IMASTE)
SCA

AI / IMASTNE
Hospitalizaciones USA
1.36 millones /ao
por SCA

IMASTE
AI : 0.55 millones
IMASTNE :2/3 0.81 millones
IMASTE: 1/3

EMERGENCIA

REBAGLIATI

EVALUACION
Historia
clnica
Naturaleza de los sntomas
anginosos
Historia previa de EAC
Factores de riesgo

EKG

Isquemia
Se representa
Por
Alteraciones
En:
Segmento ST
Y
ONDA T

BIOMARCADORES
CARDIACOS

Manifestacin
de necrosis
cardiaca

EMERGENCIA

Historia clinica dolor toracico - angina

Caractersticas y calidad
Localizacin e irradiacin
Factores lo precipitan, lo exacerban y lo alivian
Duracin del dolor
Sntomas asociados
ANGINA.
DOLOR O DISCONFORT POBREMENTE
LOCALIZADO EN EL TORAX
(PRECORDIO)
O BRAZO IZQUIERDO ,PROFUNDO
QUE ESTA ASOCIADO ( Y ES
REPRODUCIBLE ) CON EL
EJERCICIO FISICO
O
STRESS EMOCIONAL
Y SE ALIVIA RAPIDAMENTE
CON REPOSO
O
CON NTG SL (< 5 MIN).

PACIENTES CON SCA

TODAS LAS CUALIDADES DE LA ANGINA
PERO
EL EPISODIO ES
MAS SEVERO Y PROLONGADO,
PUEDE OCURRIR EN REPOSO
O
PUEDE SER PRECIPITADO
POR EJERCICIO MENOR DEL HABITUAL.

REBAGLIATI

EMERGENCIA

REBAGLIATI

EQUIVALENTE ANGINOSO

Discomfort en epigastrio,brazo,oido,cuello,mandibula asociados a ejercicio

o stress emocional y se alivian con ntg
Disnea de reciente inicio o al ejercicio minimo (ancianos)
Nausea y vmitos, diaforesis y fatiga inexplicables
En pacientes ancianos ,especialmente mujeres la presentacin es atpica
GRUPO DE RIESGO ALTO DIABETICOS,MUJERES ,ANCIANOS.

EMERGENCIA

FACTORES DE RIESGO
REBAGLIATI

No modificables
Sexo masculino
Edad: >55a y posmenopausica
Herencia

Modificables :
Tabaquismo
Dislipidemias
HTA
DM
Sedentarismo
Obesidad
Alcohol

EMERGENCIA

REBAGLIATI

MONITORIZACION

EXAMEN
FISICO

A A

EMERGENCIA

REBAGLIATI

Criterios para diagnostico de infarto agudo del miocardio

El dx de infarto al miocardio (necrosis por isquemia miocrdica) :
Dosaje de la elevacin y cada de un biomarcador cardiaco (preferentemente troponina) con al
menos un valor por encima del percentil 99 del limite referencial alto, asociado a evidencia de
isquemia miocardica con al menos uno de los siguientes parmetros:
Sntomas de isquemia
Cambios en el EKG que indican isquemia reciente (cambios recientes: ST T o BCRI nueva)
Desarrollo patolgico de onda Q en el EKG
Elevacin de marcadores en PCI (3 veces )
Evidencia por imgenes de perdida nueva de miocardio viable o movimientos de la pared
cardiaca anormales
Muerte sbita dentro de 1 hora de sntomas sugestivos de isquemia miocrdica , asociado a ST
elevado , BCRI nuevo o evidencia de trombo fresco en la angiografa coronaria y/o autopsia
IMA relacionado al By Pass :
Incremento en los biomarcadores en 5 a 10 veces
Onda Q nueva
BCRI nueva
Test por imgenes positiva
(Circulation. 2007;116:2634-2653.)

EMERGENCIA

DIAGNOSTICO
Electrocardiograma (EKG)
Debe ser tomado lo mas pronto posible ,mximo dentro de los 10 minutos de
llegar el paciente a emergencia
Importante por dos motivos
1. Sustenta el DIAGNOSTICO e inicio de tratamiento : REPERFUSION (IMASTE)
2. Ayuda en la estratificacin de riesgo

Valor : cambios en el momento de los sntomas (sobre todo en reposo)

EKG anterior disponible es de mayor valor (solicitar historia antigua)
PUEDE SER NORMAL EN 40 A 50 % (aun con IMA en curso)

EVOLUCIN DE UN INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

Tiempo

REBAGLIATI

EMERGENCIA

CRITERIOS DE IMA EKG

REBAGLIATI

Elevacin del ST en el punto J en al menos 2 derivadas

contiguas de 2 mm(0.2mV) en varones o
1.5 mm(0.15mV) en mujeres en las derivadas V2 V3 y/o
1mm (0.1mV) en otras derivadas contiguas torcicas o
de miembros
2013 ACCF/AHA STEMI Guideline Circulation January 29, 2013

EMERGENCIA

EKG
REBAGLIATI

ST elevado

ST no elevado
ST deprimido

Onda T invertida

Cambios
inespecificos

Infarto agudo del miocardio

IMA ST E

IMA no ST E

Enzimas +

ANGINA INESTABLE

ESTRATIFICACION
DE RIESGO

Normal

EMERGENCIA

UBICACIN DE LA ZONA DE INFARTO

REBAGLIATI

Cara anterior
S
E
P
T
U
M
A
N
T

V1 Art.Coronaria Izq.
Desc. Ant. Izq
Rama Septal
V2

aVR

aVL

V3

Art.Coronaria Izq.
V4 Desc. Ant. Izq
Rama Diagonal

III

VF

I

II

Cara Inferior
II, III, aVF
Art Coronaria Derecha
Rama descendente posterior

Cara lateral
I,aVL,V5,V6
Art. Coronaria Izq.
Rama circunfleja

EMERGENCIA

EKG
REBAGLIATI

Infarto agudo del miocardio

IMA ST E

REPERFUSIN

EMERGENCIA

BIOMARCADORES CARDIACOS
REBAGLIATI

BIOMARCADOR IDEAL
Membrana
celular
alterada

Alta
concentracin
en miocardio
y
ausencia
extra miocardio

Linfaticos

Microvasculatura
cardiaca

Sangre
perifrica

La liberacin en la sangre dentro de una ventana de tiempo de

diagnstico conveniente y
en proporcin a la extensin de la lesin del miocardio

Cuantificable
Rpido
Fcilmente aplicable
Econmico

TROPONINAS
Biomarcador de eleccin en la evaluacin de pacientes con SCA :
Diagnostico
Estratificacin de riesgo y
Tratamiento selectivo
Circulation. 2011;123:20222060

Ojo la troponina informa la presencia de necrosis cardiaca pero no su origen

EMERGENCIA

TROPONINAS :USO CLINICO

REBAGLIATI

Inicio de elevacin 2 a 4 horas (8 a12hras)

Persiste de 5 a 14 das
Importante es el patrn de elevacin
El 30% de pacientes que antes se Dx de angina
inestable con solo CK-MB : actualmente es IMANSTE
Proporciona un perfil de pronostico mucho mejor
que:
Caractersticas clnicas de presentacin
EKG al ingreso
Test de esfuerzo de prealta.
Existe relacin entre la cantidad de elevacin de la
troponina y el riego de muerte

EMERGENCIA

CREATINE KINASE mb (CK mb)

REBAGLIATI
CK-mb :facilita el flujo de fosfatos de alta energia de la mitocondria
Peso molecular 42 kDa
El porcentaje mas alto de CK-mb es encontrado en el corazn
Cintica :
Empieza a elevarse : 3 a 6 hras
Valor maximo:12 a 24 hras
Se normaliza : 48 a 72 (3 a 4 das)
Bajos niveles se encuentra en personas sanas:.
Baja sensibilidad y especificidad
Se eleva por otras razones
Si se tiene troponina til en:
Re infarto
IMA peri procedimiento (Dx y pronostico)
Criterios Dx:
Elevacion de 2 veces de su V.N. del CK total
con elevacion simultanea de CK-mb
CK mb elevado + CK total normal: aumento en la mortalidad
Am Heart J. 2006 Jan;151(1):16-24.

EMERGENCIA

ESTRATIFICACION DE RIESGO
REBAGLIATI

CALCULO SCORE DE RIESGO TIMI

(1 punto por cada item)
Edad > 65 aos
Estenosis coronaria previa ,documentada > 50%
Tres o mas factores de riesgo
Uso de aspirina en los 7 das precedentes
Dos o mas eventos anginosos en las 24 hras precedentes
Alteracin del ST (elevacin o depresin transitoria)
Elevacin biomarcador cardiaco(troponina)

Score de riesgo
TIMI 5 a 7
ALTO RIEGO

Score de riesgo
TIMI 3 a 4
ALTO INTERMEDIO

Score de riesgo
TIMI 0 a 2
ALTO BAJO

EMERGENCIA

TRATAMIENTO
CUIDADOS GENERALES

TRATAMIENTO
ANTI-ISQUEMICO

TERAPIA ANTIPLAQUETARIA

ASPIRINA
NITRATOS
SULFATO DE MORFINA
-BLOQUEADORES ADRENERGICO
CALCIO ANTAGONISTAS
INH ECA

TICLOPIDINE
CLOPIDOGREL

ANTAGONISTAS DE LOS
RECEPTORES
PLAQUETARIOS GP IIb/IIIa

Angioplastia coronaria percutanea

REBAGLIATI

TERAPIA ANTITROMBOTICA

HEPARINAS DE BAJO PESO

MOLECULAR
O
HEPARINAS
NO FRACCIONADAS

EMERGENCIA

CUIDADOS GENERALES
REPOSO EN CAMA
MIENTRAS TENGA
DOLOR ISQUEMICO

MORFINA

Acceso venoso

REBAGLIATI

OXIGENO
4 lt/min por CBN 1 eras 2 a 3 hras
SCA complicado (satO2< 90%)
Mascara de reservorio

EKG horario y en
presencia de dolor
Rx torax < 30 min

Pbas lab:
Hma
Glucosa
Urea
Creatinina
Electrolitos
Perfil de coagulacin

NTG SL SEGUIDO DE EV

Aspirina

Antilipidicos

Los AINEs estn contraindicados en SCA porque:

Mortalidad
Reinfarto
IC
Ruptura de musculo cardiaco

MONITOREO CONTINUO

PELIGRO DE
ARRITMIAS
VENTRICULARES

EMERGENCIA

Dolor
anginoso

EKG
ST ELEVADO

REBAGLIATI

REPERFUSION
FARMACOLOGICA

Alteplase (tPA)
Estreptokinasa

Puerta droga = 30 min

MECANICA

Angioplastia coronaria
percutanea

Puerta balon = 90 min

TIEMPO ES MUSCULO
La mortalidad en IMA STE Se incrementa ante la demora de la
terapia de reperfusion, independiente del mtodo de reperfusion

T
I
E
M
P
O

EMERGENCIA

Propiedades de los agentes fibrinoliticos aprobados

REBAGLIATI

Alteplase

Reteplase

Tenecteplase

Streptokinasa

3.5

14

17

No disponible

Bolo+infusion
x 90 min

Doble bolo
30 min de diferencia

Bolo simple

Infusin por
30 a 60 min

Si

No

Si

No

100 mga

10U+ 10U

30 -50 mgb

1.5 mill U

Especifica para fibrina

++

++++

No

TIMI flujo 3 a los 90 min

(% de pacientes)

54

60

63

32

2,974

2,750

2,833 po 50 mg

613

Tiempo de vida media (min)

Modo de administracin

Dosis segn peso

Dosis

Costo por dosis ($)

a Bolo = 15 mg;infusion = 0.75 mg/Kg por 30 min(max 50 mg),luego 0.5 mg/Kg (max 35 mg)por los sgtes 60 min ,con un total maximo de
100 mg
b Dosis segn peso: < 60 Kg: 30 mg ;60 a 69 Kg 35 mg ;70 a 79 Kg: 40 mg ;80 a 89 Kg: 45 mg y 90 Kg: 50 mg

HEPARINA
10 15 U/kg/h
1,000 UI/h

D5% 500cc
+
20,000 UI H

Pasar a 20 ml/h
Por 24 a 48 horas

Control de TTPa
de
1.5 a 2.5 veces

EMERGENCIA

TERAPIA ANTITROMBOTICA ADJUNTA CON FIBRINOLISIS

Antiplaquetaria:
REBAGLIATI
Aspirina
Dosis de carga : 162 A 325 mg /Mantenimiento diario: 81 A 325 mg (indefinido)
Clopidogrel (Inhibidor de los receptores P2Y12 ):
75 aos dosis de carga 300 mg
Seguido de 75 mg/dia por 14 das y hasta un ao en ausencia de sangrado
> 75 aos no dosis de carga iniciar con 75 mg
Seguido de 75 mg/dia por 14 das y hasta un ao en ausencia de sangrado
Terapia anticoagulante:
Heparina no fraccionada :
Bolo EV: 60U/Kg (mximo 4,000U)
Infusin :12U/Kg/h (mximo 1000U) justar segn aPTT de 1.5 a 2 veces el
control (aprox 50 a 70 seg ) por 48 hras o hasta la revascularizacin.
HBPM :Enoxaparina
< 75 aos :bolo de 30 mgEV luego en 15 min :1 mg/kg sc c/12 horas (mx
100mg en las primeras 2 dosis)
75 aos: bolo No ; iniciar 0.75 mg/Kg sc c/12 horas (max 75 mg en las
primeras 2 dosis)
Independientemente de la edad si la depuracin de creatinina < 30ml/min:1
mg/kg c.s. c/24 horas.
Duracin hasta 8 das o hasta la revascularizacin

EMERGENCIA

Fibrinolisis
Mecnica

Angioplastia coronaria transluminal percutnea primaria

REBAGLIATI

P E R C U T A N E O U S T R A N S L U M I N A C O R O N A R Y A N G I O P L A S T Y (PTCA)

Se recomienda dentro de los 90 min como meta (I-A)

PCI es superior a la fibrinolisis por:
Altas tasas de permeabilidad de la arteria infartada
Bajas tasa de reinfarto, ACV y muerte

INDICACIONES
Laboratorio de angioplastia experto y disponible
tiempo puerta baln o puerta aguja < 90 min
Alto riego de IMA STE
Shock cardiogenico
Killip 3

EMERGENCIA

TERAPIA ANTITROMBOTICA ADJUNTA CON PCI PRIMARIA

REBAGLIATI

Antiplaquetaria:
Aspirina
Dosis de carga antes del procedimiento : 162 A 325 mg
Mantenimiento diario: 81 a 325 mg (indefinido)
Dosis diaria preferida 81 mg
Clopidogrel (Inhibidor de los receptores P2Y12 ):
Dosis de carga 600 mg tan pronto como sea posible o en el momento de la PCI
Dosis de mantenimiento : 75 mg /dia.
Terapia anticoagulante:
Heparina no fraccionada (HNF):
Asociada a AR GP IIb/IIIa* :50 a 70 U/Kg EV en bolo hasta lograr dosis teraputicas
No asociada a AR GP Iib/IIIa : 70 a 100 U/Kg en bolo hasta lograr dosis teraputicas
Bivalirudin:0.75mg/Kg en bolo ,luego 1.75 mg/Kg/h en infusin con o sin
tratamiento previo con HNF,Un bolo adicional de 0.3 mg/kg puede ser necesario:
Si la depuracin de creatinina es < 30 ml/min reducir la infusin a 1 mg/Kg/h
Se prefiere a HNF con AR GP IIb/IIIa en pacientes con alto riesgo de sangrado
Fondaparinux :No recomendado como anticoagulante nico para PCI primaria.

EMERGENCIA

REBAGLIATI

23 estudios meta-anlisis

Muerte,IMA,ACV
Muerte a corto plazo
IMA no fatal
ACV

Angioplastia
primaria
8
7
3
1

vs Fibrinlisis

vs
vs
vs
vs

14
9
7
2

EMERGENCIA

Fibrinolisis hospitalaria:
Puerta Aguja 30 min
No
capacidad
para PCI

Inicio de
sintomas de
IMA STE

SME en escena
Tomar EKG 12 derivadas
Considerar fibrinlisis de haber
capacidad y SME-aguja 30 min

Despachador
SME 911

Triage
SME

capacidad
para PCI

METAS
Paciente

5 min despus de
iniciado los sntomas

REBAGLIATI

Despachador

1 min

SME
en
escena

Transporte en el SME

Fibrinolisis pre hospitalaria

8 min SME-aguja 30 min

Transporte en el SME: SME a Ballon 90 min

Auto transporte : Puerta hospital a Ballon90 min

Tiempo total de Isquemia: 120 min*

*HORA de ORO: 60 Min

EMERGENCIA

Referencia bibliograficas

REBAGLIATI

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction

Circulation. 2013;127:e362-e425
Circulation is available at http://circ.ahajournals.org
Upstream treatment of acute coronary syndrome in the ED
American Journal of Emergency Medicine (2011) 29, 446456
2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guidelines for the Management of Patients With
Unstable Angina/NonST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2007 Guideline)
Circulation. 2011;123:20222060.)
2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With STElevation Myocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update)
and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (Updating the 2005
Guideline and 2007 Focused Update
Journal of the American College of Cardiology JACC Vol. 54, No. 23,, 2009:220541 December 1

EMERGENCIA

REBAGLIATI

EMERGENCIA

EXAMEN FISICO
VARIABLE
NO EXISTEN SIGNO FISICO
CARACTERISTICO
Y SI ES POSITIVO ES PARA IDENTIFICAR
OTROS DX ( Ej. PERICARDITIS)

OBJETIVOS
IDENTIFICAR CAUSAS POTENCIALMENTE
PRECIPITANTES DE ISQUEMIA

REBAGLIATI

CLASIFICACION DE KILLIP
Clase
I
II

MIOCARDICA:
HTA
TIROTOXICOSIS
ENFERMEDADES COMORBIDAS:
ENF PULMONAR
IMPACTO HEMODINAMICO DEL EVENTO
ISQUEMICO

III
IV

Datos clinicos
Sin ICC
ICC leve:crepitantes,
S3;Rxtx:congestion

E.A.P.
Shock cardiogenico

Mortalidad
6%
17%

38%
81%