CASO CLINICO

Irving Mauricio Cortez Pereyra

Datos de filiacin

Paciente de 68 aos, conviviente, mestiza, catlica. Lugar de

nacimiento y residencia Cajamarca, docente-ama de casa,
superior (docente).

Molestias Principales

Trastorno del Sensorio

Dficit motor HI.
Dficit sensitivo HI.

T. ini: Minutos
F. Ini: Brusco
C. Enf: Progresivo

Antecedente: Asma, FA, consumo de AAS 100mg

de forma irregular.
Familiar refiere que 2 das previos al
internamiento la paciente refiere sensacin de
falta de aire, acompaado de dolor torcico y
dolor en el MIIzq, siendo trasladada al HRC donde
se le administra Enalaprl (SL), AAS (VO) con lo
que paciente refiere mejora.
Da previo al internamiento paciente refiere
reinicio de sus molestias.

 El da del internamiento mientras almuerza sufre

cada de su silla con lateralizacin de la cabeza
segudo a esto la paciente presenta una parlisis
facial, dficit motor del HI y ausencia de
respuesta ante el llamado, siendo trasladada
inmediatamente al H2 EsSalud.

Funciones
Biolgicas

Apetito: Conservado
Sed: Conservada
Orina: Conservada
Deposiciones: Conservada (2 x da)
Sueo: Conservado
Peso: Conservado (67 kg)

Antecedentes
Fisiolgicos

Antecedentes
patolgicos personales

Ant. Perinatales: Normal

C. y desarrollo: Normal
Ant. G-O: Menar: 15 Menop: 50
2 embarazos a trmino, 2 hijos
vivos actualmente, sin ms
datos relevantes.

Enf. Previas: Arrtmia cardiaca.

Medicacin A/A: AAS.
Intervenciones Previas: Cesrea,
colecistectoma.
Accidentes y secuelas: No refiere.
Traumatismos: No refiere.
Alergias: No conocidas.
Intox: No refiere
Transfuciones: No refiere

Acendentes

Antecedentes
patolgicos familiares

Descendentes

padre y madre
refiere no recordar

HTA

2 hijos aparentemente
sanos

Ant. S.E.

Hogar comp. ella y conviviente,

depende econmicamente de ella
misma, cond. S.E. familiar Regular,
rel fam act Buena, convivencia
previa Ninguna, 2 hijos del
compromiso, vivienda propia de
material noble, cuenta con
servicios de L,A,D, en zona urbana

Escolaridad: Superior (docente- ama de

casa), Hbitos, deportes- Ninguno,
Alimentacin: CHO 7xS, Vegetales 7xS,
frutas 7xS, Carnes 7xS, menestras 2xS.
Sueo: 8 h x da.
Consumo de sustancias: Caf, t, aj.
No contacto con personas enfermas, ni
sust. tox, no animales domesticos, no
viajes ni residencias previas, reaccin
emocional ansiosa.

EXAMEN FISICO
Funciones vitales:

PA:
140/80
mmHg

FR: 22
por
minuto

FC: 78
por
minuto

T:
36.8
C

AG

Paciente mujer, en decbito

dorsal, AREG, AREH, obesa,
en reposo obligado, presenta
facies patolgicas compatible
con parlisis facial.

Piel: Normotrmica, no cianosis, hidratacin y elasticidad

conservadas.
Tejido celular subcutneo: De cantidad moderada, uniforme, sin
edema (signo de fvea negativo).
Sistema linftico: Sin adenoptas.

Cabeza
Crneo: Normocfalo, simtrico, no lesiones, no cicatrices.
Cabello: De cantidad regular, de buena implantacin.

Cara: Asimetra facial (PFCD), manifestada como parlisis de cuadrante

inferior izquierdo.
Ojos: movimientos oculares conservados, CIRLA +, prpados mviles.
Odos: pabellones auriculares simtricos y de buena implantacin, sin
deformaciones, sin cicatrices, ni lesiones, CAE permeable y sin
secreciones anormales.

Nariz: simtrica, sin cicatrices, sin

desviacin de tabique.
Boca: Asimetra en comisura labial
izquierda.

Cuello: Simtrico, alargado, sin

masas palpables, sin
adenopatas, sin ingurgitacin
yugular, ni dolor a la palpacin.
Mamas: No evaluado.

Aparato respiratorio:
Inspeccin: Trax simtrico, no tiraje.
Palpacin: Amplexacin conservada.
Percusin: Timpanismo conservado.
Auscultacin: Murmullo vesicular presente en ambos campos.

Aparato cardiovascular:
Inspeccin: No hay choque de punta del corazn.
Palpacin: Se palpa choque de punta del corazn a nivel de 5to espacio
intercostal en lnea medio clavicular, pulsos perifricos palpables.
Percusin: Matidez cardiaca conservada.
Auscultacin: Ruidos cardiacos audibles, sin soplos, frecuencia cardiaca
arrtmica.
Pulsos: conservados carotdeo, radial, humeral, pedio.

Aparato gastrointestinal:
Inspeccin: Sin distencin abdominal, presencia de cicatriz en regin
epigstrica, cicatriz lterolateral en regin infraumbilical .
Auscultacin: RHA conservados, de moderada intensidad.
Percusin: Timpanismo y matidez conservadas.
Palpacin: No doloroso a la palpacin superficial y profunda, no masas.

Sistema genitourinario:
Puo percusin lumbar (-)
Puntos renoureterales (-)

Sistema musculoesqueltico:
Columna vertebral: Sin alteracin.
Regin lumbar: Sin alteracin.
Msculos: Sin alteracin.
Articulaciones: Sin alteracin.

Glasgow: 15/15 Ocular 4, verbal: 5, Motor: 6

Sistema nervioso:
Fuerza muscular: Ausente HI.
Tono muscular: Ausente HI.
Reflejos osteotendinosos: Conservados en HD.
Reflejos patolgicos: Babinski (-).
Sensibilidad: Ausente en HI.
Coordinacin: Conservada HD.
Nervios craneales: 7mo, 8vo par lesionados.
Signos menngeos: Kerning (-), Brudzinki (-),
Rigidez de Nuca (-).
Funciones superiores: No evaluados

Reflejos del tronco cerebral

Reflejo fotomotor

Reflejo corneal

Conservado
Conservado

Memoria: No
valorada

Juicio: No
valorada

Lenguaje: No
valorada

Gnosis: No
valorada

Calculo: No
valorada

Praxis: No
valorada

 Fibrilacin auricular.
Hemipleja izquierda.
Hemianestesia izquierda.

Edad 72 a

ACV
isqumico
con secuelas

HTA hace 4 a

Cada

Valvulopata
hace 15 a

Empezamos considerando el sistema extrapiramidal: descartamos una lesin a este

nivel ya que la paciente no presenta :
marcha ataxica la cual no fue valorada , dismetra y adiadococinecia
(movimientos descoordinados) sin presencia de temblor corea , atetosis,
balismos. tics, distonias y disquinesias.
Descartando una lesin en el sistema extrapiramidal, ponemos a consideracin
una lesin en el sistema voluntario en cual se manifiestan los siguientes
sndromes

 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

ACV
Hemorrgico
Deterioro sbito del nivel de
conciencia
Se acompaa de cefalea y
vomito
No guarda relacin exacta
con deterioro del nivel de
conciencia
Se acompaa con aumento
intenso de la TA
Rigidez de la nuca

Isqumico
Curso progresivo
Hay signos de focalidad
neurolgica
Su instalacin lenta o
progresiva
Anestesia o disminucin de
la fuerza en miembros
Generalmente es nocturno
o en la madrugada
No cefalea no vomito

 IMPRESIN
DIAGNOSTICA

Sndrome piramidal .
Deterioro del nivel de
conciencia
Desviacin mirada conjugada
izquierda
Comisura nasogeniana izquierda
Afasia mixta

Hipotona lado derecho

Atrofia lado derecho
Hemipleja fasio braquio crural

Babinski,

Sndrome convulsivo
Movimiento clnico
Palidez
Conjuntivas plidas
Este se puede presentar por una
lesin cerebral un ACV ,
Isquemia cerebral transitoria
Sndrome demencial reversible
evolucin rpida presenta praxia
en la marcha la cual no fue
valorada pero presenta los
signos arcaicos

 Accidente cerebro vascular

Deterioro del nivel de
conciencia
Sndrome piramidal

Compromiso de pares
craneales

De caractersticas isqumicos

porque es de curso
progresivo , hay signos de

Focalidad neurologica su
instalacin es lenta , pueden
aparecer anestesias o
disminucin de la fuerza en
miembros , generalmente es

nocturno o en la madrugada
pero el caso no lo dice No
cefalea no vomito
Deterioro del nivel de
conciencia
Causa focalida neurolgica
Deterioro agudo del nivel de
conciencia
es estructural y supratentorial
porque ocurre a nivel de los
hemisferios

Diagnostico topogrfico
1.- La presencia de
convulsiones, trastornos
cognitivos, afasia o
alteraciones sensitivas
como la astereognosia
sugiere una lesin
cortical
2.- La parlisis del nervio
facial de tipo central a
una hemiparesia
proporcionada orienta a
una lesin de la capsula
interna

3.- La paresia de un par

craneal del lado
contrario a las
extremidades afectadas
lesin en el tronco
cerebral
4.- La ausencia de signos de
afeccin de los pares
craneales la lesin es en
la parte sup de la
medula espinal

SINDROME DE LA ARTERIA CEREBRAL

MEDIA
El sndrome hemisfrico
izquierdo completo consiste
en :
Desviacin conjugada de la
cabeza y de los ojos a lado
izquierdo miran la lesin
Afasia mixta
Lesiones extensas de cualquier
hemisferio puede tener una
disminucin del nivel de
conciencia por una herniacin
de los lbulos cerebrales sobre
el tronco

La hemiplejia es el patrn
habitual de las lesiones
profundas o superficiales
extensas
Paresia faciobraquial
Monoparesia braquial o
crural
La oclusin de la arteria
cerebral media obedece
por lo general a embolias
arterio-arteriales o
cardiacas

 Los centros del lenguaje se hallan localizados en

la regin perisilviana del hemisferio izquierdo
En la parte posterior esta el rea de wernicke se
encarga de la compresin del lenguaje
La anterior se encuentra el rea de broca se
encarga de la expresin del lenguaje
El paciente esta prcticamente mudo y no
comprende nada suele ser debida a un ACV que
afecta todo el territorio de la arteria cerebral
media izquierda y se acompaa de hemipleja

Diagnostico etiolgico
Tipo trombotico
Mas de 50 aos de edad
Sumatoria de factores de
riesgo
Forma de presentacin es
de forma progresivo en
varias horas

Tipo embolico
Pcte joven
No factores de riesgo
Soplos, alteracin del ritmo
Bradicardia, fibrilacin
ventricular
4% tiene patologa valvular,
EM, IM, doble lesin mitral,
IA, mixoma auricular,
endocarditis

Diagnostico definitivo

ACV EMBOLICO

Mtodos Paraclnicos
(Pruebas Sanguneas)
Hemograma Completo y la Velocidad de Sedimentacin
Globular.
o Anemia
o Trombocitopenias
o Leucocitosis
Sospecha

Disproteinemia, endocarditis o neoplasia

Imgenes

Tomografa Computarizada
Imprescindible
Diferencia Temprana

Isquemia Aguda

Hipodensidad Focal

Resonancia Magntica

Tcnica

sensibilidad.

Mejora
el
diagnstico
topogrfico
Diagnstico
(Trombosis venosas intracraneales)

Zonas Isqumicas
Tamao
(Infartos de Fosa Posterior y Lacunares)

del

IC.