SEPSIS EN PEDIATRIA

Med. Ped. Eduardo Gutarra G.

Hospital Nac. R. Priale P. - EsSalud

INTRODUCCION

Es importante conocer!
- EEUU: Aprox. 40000 casos por ao, Incidencia de
sepsis severa 0.56 casos por 1000 nios
- Incidencia en infantes 5.16/1000 (Desregulacin de la
respuesta inmune)
- Incidencia en 10 a 14 aos: 0.2/1000
- Mortalidad mayor a 10%
- Infecciones respiratorias y bacteremia primaria son
responsables del 40% de casos de sepsis severa. (1)

- HNRPP: hasta 70% de nios ingresan a UCI

presentan sepsis severa
(1) Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, et al. The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Am J Respir
Crit Care Med 2003; 167:695

FISIOPATOLOGIA

ETIOLOGIA

Sthapylococcus sp
Streptococcus pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa
Hongos
HVS: en neonatos puede ser indistinguible de
sepsis bacteriana
Se desconoce la fuente: 20-30%
Cultivos (-) 70%

+ frec en nios
con sepsis severa:
Staphylococcus sp

53 % s. aureus

FACTORES DE RIESGO

Lesiones serias: quemaduras, traumas, incisin qx.

Neonatos
Enfermedad crnica
Inmunosuprimidos (neoplasia slido o hemato)
VIH/SIDA
Anemia falciforme:
Asplenia
bacterias encapsuladas
Inmunodeficiencias congnitas
(S,H,M)
Tto inmunosupresor
Tto ATB crnico
VACUNAS
Malnutricin severa
Catteres
Cardiopatas congnitas y malformaciones del tracto
urinario

Citoquinas

Citoquinas

proinflamatorias

antiinflamatorias

Interleukina 1B

Antagonista receptor IL1

Interleukina 6

IL4

Interleukina 8

IL6

FNT alfa

IL10

TGF Beta

IL11
IL13
Receptores solubles
del FNT

Hemocultivos (+):
Sepsis: 17%
Shock sptico: 69%

3m -3a
>riesgo de que
bacteriemias
ocultas progresen
a sepsis

CONCEPTOS
Goldstein B, Giroir B, Randolph A, International Consensus Conference on Pediatric Sepsis.
International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction
in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2

SIRS: Presencia de al menos dos de los siguientes cuatro

criterios, uno de los cuales debe ser alteracin de la
temperatura y recuento leucocitario:

1. To > 38,5C o < 36C

2. Taquicardia: FC media >2 DE para su edad en ausencia
de estmulos externos, medicacin o estmulo
doloroso; o elevacin persistente inexplicable durante
0,5-4 horas o, bradicardia: FC < 10 percentil para su
edad (< 1 ao) en ausencia de estmulo vagal,
medicacin beta-bloqueante o cardiopata congnita o
durante ms de 0,5 horas
3. Taquipnea: frecuencia respiratoria > 60/minuto en
lactantes, > 50 en nios
4. Leucocitos: Leucocitosis (> 2DE para su edad) o
leucopenia (< 2DE para su edad) o >10% de
abastonados

Grupo

FC (>2DE)

etareo

Leucocitos

Leucocitos

x 1000/mm3 (>2DE)

x 1000/mm3 (< 2DE)

0 a 1ss

180

34

1ss a 1mes

180

19.5

1m a 1 ao

180

17.5

2 a 5 aos

140

15.5

6 a 12 aos
13 a 18
aos

130

13.5

4.5

110

11

4.5

INFECCIN: Sospechada o probada (por

cultivo positivo o reaccin cadena polimerasa)
causada por cualquier patgeno o
- Sndrome clnico asociado a alta probabilidad
de infeccin.
- Evidencia de infeccin en el examen clnico,
imagen, o pruebas de laboratorio
- (leucocitos en lquido normalmente estril,
perforacin visceral, radiografa compatible con
neumona, exantema petequial o purprico o
prpura fulminante)

SEPSIS: SIRS en presencia, o como resultado,

de infeccin sospechada o confirmada

SEPSIS SEVERA: SEPSIS y uno de: disfuncin

cardiovascular o sndrome de distrs
respiratorio agudo o dos o ms disfunciones
del resto de rganos

Disfuncin cardiovascular
- Tras administracin de fluidos isotnicos 40
ml/kg en 1h: PAS < 2SD por debajo de normal
para su edad o necesidad de drogas vasoactivas
para mantener TA en rango normal o dos de los
siguientes:
- Inexplicable acidosis metablica: dficit de bases < 5
mEq/L
- Incremento arterial de lactato > 2 veces por encima
del normal
- Oliguria < 0,5 ml/kg/h
- Relleno capilar alargado > 5 seg
- Gradiente de T central-perifrica > 3C

Presin Arterial
Sistlica
para la edad en el 5
percentil
Grupo etareo PAS (mmHg)
0d - 01 ss
< 65
01ss - 01m
< 75
01m - 01 a
< 100
02 - 05a
< 94
06 - 12a
< 105
13 - 18a
< 117

Valores del lactato en nios

Sangre capilar
0-90 das

1.1 - 3.5 mmol/L

3-24 meses

1.0 - 3.3 mmol/L

2-18 aos

1.0 - 2.4 mmol/L

Sangre venosa 0.5 - 2.2 mmol/L

Sangre arterial 0.5 - 1.6 mmol/L

Disfuncin respiratoria
PaO2/FiO2 < 300, sin cardiopata ciantica o
enfermedad pulmonar previas o PaCO2 > 65 (o 20
mmHg sobre la PaCO2 basal) o necesidad de >
50% de FiO2 para SatO2 > 92%

Disfuncin neurolgica
Score de coma de Glasgow 11 o cambio brusco
con descenso de 3 puntos desde un score basal
anormal.

Disfuncin hematolgica
Recuento plaquetario < 80.000/mm3 o descenso
del 50% del valor previo anterior a 3 ltimos das
(en pacientes crnicos hemato-oncolgicos) o INR
>2

Disfuncin renal
Creatinina srica 2 veces por encima del limite
para su edad o el doble de la basal

Disfuncin heptica
Bilirrubina total 4 mg/dl (no en neonatos) o ALT
2 veces por encima del lmite normal para su edad

Valores de creatinina
en nios (mg/dL)
RN

0.3 a 1

Infante

0.2 a 0.4

Nio

0.3 a 0.7

Adolescente

0.5 a 1.0

Valores de ALT en nios (U/L)

Menor de 12 meses
13 a 45
1 a 3 aos
5 a 45
4 a 6 aos
10 a 25
7 a 9 aos
10 a 35
10 a 11 ao mujer
10 a 30
10 a 11 ao varon
10 a 35
12 a 13 aos mujer
10 a 30
12 a 13 aos varon
10 a 55
14 a 15 aos mujer
5 a 30
14 a 15 aos varon
10 a 45
Mayor 16 aos mujer
5 a 35
Mayor 16 aos varon
10 a 40

Shock sptico
Presencia de sepsis con disfuncin
cardiovascular que conlleva a un estado
de hipoperfusin tisular.

 Diagnostico:
Historia clnica: Signos y sntomas de
sepsis con hipoperfusin tisular
Exmenes auxiliares

 AGA, electrolitos sricos: Ca, Mg, P, K

Lactato srico, Sat.O2 en sangre venosa
mixta
Fc renal, Fc heptica, Glicemia, Ex. orina,
Cultivos, TP, INR, TPTa
Prot. C Reactiva, Procalcitonina

Criterios diagnsticos de Shock sptico en

nios
Infeccin definitiva o probable con respuesta
sistmica inflamatoria y disfuncin
cardiovascular.

TRATAMIENTO

Objetivos de manejo (primeras cuatro horas)

Normalizacin de la frecuencia cardiaca
Llenado capilar menor de 2 segundos
Normalizacin de pulsos, sin diferencial entre
pulsos perifricos y centrales
Extremidades tibias
Flujo urinario mayor de 1 ml/kg/h
Normalizacin del estado de conciencia
PA normal para la edad
Saturacin venosa mixta mayor a 70%
ndice cardiaco entre 3.3 y 6 lt/min/m2
Control del foco infeccioso

0 a 5 minutos

Reconocer signos de hipoperfusin y estado de sensorio

Mantener va area permeable, administrar oxigeno y establecer
acceso venoso

Hasta 15 min.

Salino isotnico o coloide en bolo 20 cc/kg hasta 60 cc/kg.

Corregir hipoglicemia e hipocalcemia.
Administrar antibiticos.

15 a 60
min.

Respuesta a fluidos

Shock refractario a fluidos

Observar en UCIP

Establecer acceso venoso central, iniciar

DOPAMINA o dobutamina
Establecer monitoreo de presin arterial invasiva.

Shock refractario a fluidos y resistente a dopamina

Titular epinefrina para choque fro, norepinefrina para choque
caliente hasta conseguir saturacin venosa mixta 70%
Shock resistente a catecolaminas
60 min.

Iniciar hidrocortisona ante riesgo de insuficiencia suprarrenal

absoluta

Shock fro
PA normal
Sat VM < 70%
Agregar vasodilatador o
inh. fosfodiesterasa III con
carga de volumen

Shock fro
PA baja
Sat VM < 70%

Shock caliente
PA baja
Sat VM 70%

Titular volumen y
epinefrina

Titular volumen y
norepinefrina

Shock persistente resistente a catecolaminas

Monitorizacin de gasto cardiaco y dirigir fluidos (PVC entre 7 y
12), inotropos, vasopresores, vasodilatadores y terapia hormonal
para mantener IC entre 3.3 y 6 lt/min/m2

Shock
refractario