CEFALEA

HISTORIA CLINICA
FECHA DE ADMISION: 12-07-12
HORA: 11 AM
INFORMANTE:
Paciente: Digno de confianza
Filiacin:
Nombres y apellidos: I.L.H
Edad: 22 aos
Gnero: femenino
Estado civil: soltera
Ocupacin: estudiante
Grado de instruccion: superior incompleta
Procedencia: Trujilllo
Domicilio: Upao II Mz B lote 12
Lugar y fecha de nacimiento: Trujillo, 24 de febrero de 1990

Perfil del paciente

1.Modo de vida actual:
Hogar y familia: vive con sus padres y hermanos, con quienes tiene buenas
relaciones interpersonales.
Vivienda: vive en casa de sus padres, que es de material noble de 2 pisos.
Tiene 3 dormitorios, cuentan con los servicios de agua, luz desague. Cocinan a
gas. No crian animales.
Situacin econmica: depende econmicamente de sus padres. Padre
administrador, ingreso mensual de S/. 1200
Ocupacin: estudiante de medicina
Actividades: salir con familia y amigos 1 vez a la semana (comer, cine,
compras)
Religin: catlica

+Hbitos:
Alimenticios:
Desayuno: 1 vaso con jugo + miel de abeja 1 pan con huevo
Almuerzo: 1 plato con arroz + menestra y pollo guisado + 2 vasos con
limonada
Cena: igual que el almuerzo
Durante el dia consume: 1 chocolate
kcal aprox.: 2780
Sueo: 7 horas
Higiene: diario

Cafe: 1 vez al mes

Alcohol, tabaco, drogas: niega
Actividades fsicas: no realiza deportes

Descripcin de un dia rutinario

Se despierta 6:30 am, revisa correo electronico, toma
desayuno, se baa y cambia. 7:30 am camina y toma
transporte publico a su centro de estudios. 12 pm se dirige
a su casa. Almuerza, come frutas, se lava y descansa 1
hora. 2 pm se dirige a clases nuevamente, regresando a
las 6pm. hace sus tareas y a las 11:30 se va a dormir.

Datos biogrficos
Nacio en Trujillo, parto eutcico sin complicaciones.
Refiere haber tenido una niez agradable, cuando tenia 1
ao viaja con sus padres a Japn, regresa cuando tena 5.
Culmina estudios primarios y secundarios con xito.
Decide postular para medicina, se prepara en KEPLER e
ingresa a la UNT. Refiere haber tenido y tener buenas
relaciones interpersonales con su familia.

Motivo de consulta: dolor de cabeza

Enfermedad actual:
TE: 6 aos Inicio: insidioso Curso: episdico
Paciente refiere que hace 14 das mientras realizaba tareas presento dolor de
cabeza tipo pulstil en region temporoparietal de lado derecho durante 25 min,
agravado por el ruido y que mejora al dormir.
Hace 13 das mientras se encontraba en clases nuevamente presenta dolor
tipo pulstil, de leve intensidad, en region temporo-parietal del lado derecho
durante 15 min, se agrava con el ruido y presenta dolor tipo opresivo de
moderada intensidad, en region frontal que interfiere con sus actividades
durante 30 minutos ms. Mejora al tomar 1 tableta de Migra Dorixina 125 mg
(clonixinato de Lisina 125mg; Tartrato de Ergotamina 1mg).
Paciente refiere que ha presentado el dolor tipo pulstil en otras ocasiones,
desde hace 6 aos pero no recuerda que lo desencadeno por primera vez. En
estos aos ha presentado ese tipo de dolor 1 vez al mes aproximadamente en
ocasiones mejora al dormir, en otras al tomar 1 tab de migra dorixina.

Se ha percatado que puede desencadenarlo

preocupaciones relacionados al estudio, el no dormir bien y
en pocas ocasiones la menstruacin. En algunas
ocasiones se ha asociado a fotofobia y escotomas.
El dolor tipo pulstil seguido del tipo opresivo, a parte del
descrito anteriormente lo ha presentado 2 veces ( la
primera vez el ao pasado y la otra este ao, no recuerda
en que fecha), en esas ocasiones se asoci severo dolor
en musculos de la region cervical y del hombro izquierdo
durante 15 min.

Funciones Biolgicas
Apetito: conservado
Sed: conservado
Sueo: sin alteracin
Orina: sin alteracion
Deposiciones: sin alteracin

Antecedentes Patologicos:
Refiere haber recibido las inmunizaciones de la infancia. Hace 7 aos 3 dosis
de vacuna contra hepatitis B y hace 2 aos vacuna antiamarlica. Varicela
antes del ao, rinitis alrgica.

Antecedentes familiares
Madre 51 aos con diagnostico de HTA
Padre 48 aos, sano
Hermano 17 aos, asma, rinitis alrgica, cefaleas
Abuelo paterno falleci a los 65 aos por cirrosis
hepatica
Abuela materna, falleci por cncer al estomago
Abuelo materno, falleci por evento cerebro
vascular.

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES:
Temperatura: 36.5C
Presin Arterial: 104/76. Medida en decbito dorsal (brazo
izquierdo)
Frecuencia respiratoria:
15 resp/min
Pulso: 77 latidos x min

SOMATOMETRIA:
Talla: 1.62 m
Peso: 51 kg.
IMC: : 19.4 kg/m2

EXAMEN GENERAL:
APRECIACIN GENERAL:
Paciente lcida, en regular estado de salud, nutricional e higiene. Se
encuentra ventilando espontneamente. Se mostr comunicativa y
colaboradora durante el examen.
Piel y anexos:
Piel: el color de la piel es triguea, con aumento de la pigmentacin
en cara, cuello
y extremidades superiores respecto a las
dems zonas del cuerpo normotrmica, seca, turgente, textura y
elasticidad conservada.
Uas: completas en ambas manos y pies, de color rosado, con
bordes regulares, llenado capilar es de 2 segundos aproximadamente,
en los pliegues nterdigitales no se observan lesiones.
Tejido Celular subcutneo:
Predominio
abdominal.No presencia de
edemas ni tumoraciones.
Ganglios linfticos: Ganglios no son palpables.

EXAMEN REGIONAL
Cabeza:
Crneo: Normocfalo,
simtrico, sin deformidades ni depresiones,
no hay presencia de dolor a la palpacin.
Cabello: De regular cantidad color negro, ondulado, delgado, es frgil
ni quebradizo. No se observa presencia de parsitos, buena
implantacin
, no frgil ni quebradizo. No se observa presencia de
parsitos y el cuero cabelludo
Cara: Facies simtricas, triguea, movimientos faciales conservados y
simtricos

Ojos:

Prpados: hendidura palpebral de 1.3 cm aprox .

Globos oculares: Posicin primaria
de
la mirada,
tensin y movilidad conservadas.
Conjuntivas: Rosadas, vasculariazadas
Crneas: Transparentes hmedas y lisas.
Pupilas: Pupilas redondas, isocoricas 2 mm de diametro.
Agudeza y Campo visual: conservados
Tabique nasal: Central
Fosas nasales: Permeables
Senos paranasales: no refiere dolor a la palpacin en senos frontal y
maxilar

Oido:
Pabelln auricular: buena implantacin, igual tamao y forma a
ambos lados, de coloracin similar al resto del cuerpo, superficie
lisa, elstico y firme con las estructuras completas y
conservadas.
Conducto auditivo externo: Permeables, sin presencia de
cerumen. Membrana del tmpano: No se evalu .
Boca:
Labios son gruesos, simtricos, de color rosa. hmedos. Con
bordes definidos, no se observan cicatrices ni ulceraciones
Superficies internas de
lacios de color rosado, hidratados,
sin ulceraciones.

 Mucosa yugal de color rosa, sin lesiones. Se observa las

desembocaduras
de los conductos
de Stenon, sin
lesiones ni secreciones purulentas.
Encas de color rosa, sin presencia de inflamacin, edema o
eritema.
Cavidad oral simtrica.
Lengua:
normoglosa,
superficie
dorsal de la
lengua de color rosado claro y aspecto aterciopelado y
mvil. Presenta simetra.
Superficie ventral
de la boca de color rosa y uniforme,
con venas de mediano calibre entre el frenillo y los pliegues.
Frenillo lingual de insercin central y tamao conservado.

CUELLO:
Conformacin:
la palpacin

Trquea:

es simtrico, cilndrico,

mvil, sin dolor a

Posicin central,

Vasos sanguneos:
carotideos.

son fcilmente

palpables pulsos

TRAX:
Pared
y caja torcica:
A la inspeccin el torax es
simtrico . Sin dolor a la palpacin.
Aparato Respiratorio:
Inspeccin:
movimientos
de amplitud conservada,
con una frecuencia respiratoria de 15 respiraciones
por
minuto. No presenta tirajes.
Palpacin:
presenta expansin torcica simtrica y frmito
vocal conservado
en ambos campos pulmonares.
Percusin:
resonancia conservada en ambos hernitrax.
Auscultacin:
Buen pasaje del murmullo
vesicular en no se
auscultan otros ruidos.

Aparato Cardiovascular:
Pulso arterial radial con frecuencia de 77 lat. /min, rtmico,
simtrico sincrnico con el corazn. Pulsos perifricos presentes.
Venas yugulares no distendidas,
ingurgitacin
yugular y
reflujo hepatoyugular ausentes. Se observa el choque de punta. A
la auscultacin se hall una frecuencia cardiaca de 77 latidos por
minuto, rtmicos y de moderada intensidad. No se auscultan
soplos.
Abdomen:
Inspeccin:
abdomen
plano, no se observan
movimientos peristalticos. Cicatriz umbilical invertido. Anillo umbilical:
Forma redonda y sin lesiones. Se observan cicatrices herniaciones.
Auscultacin: se auscultan ruidos intestinales
con una
frecuencia de 9 por minuto. intensidad moderada.

Palpacin: Pared abdominal:

blanda. Depresible
a
palpacin.
No hay dolor a la palpacin superficial ni profunda.

la

Percusin: Timpanismo conservado en los 4 cuadrantes. rea de

matidez heptica:
de 9 cm de longitud de la lnea medio clavicular
derecha, matidez heptica se percibe desde el 5to espacio intercostal
hasta el reborde costal.

RECTO GENITALES : no evaluados.

MSCULO- ESQUELETICO:
Columna: amplitud de movimientos
Extremidades:
Miembros superiores: se observan hombros simtricos, no hay dolor a
la palpacin ni crepitacin
en
las articulaciones. Fuerza
muscular y tonicidad conservadas en ambos miembros. Realiza sin
dificultad movimientos activos y pasivos.
.

En ambas manos existen 5 dedos, no se observaron deformidades.

No hay presencia de dolor
en las
articulaciones. Realiza sin
ninguna dificultad movimientos
activos y pasivos
Miembros
inferiores:
Realiza
sin ninguna
dificultad
movimientos activos de flexin, hiperextensin
de la rodilla. No
hay dolor a la palpacin ni crepitacin en ninguna
de
las
articulaciones. Fuerza muscular conservada en ambos miembros.
En ambos pies se observan
5 dedos,
no
se
observan
deformidades. En la superficie plantar no se observan lesiones. A la
palpacin
no hay presencia de dolor en ninguna de las
articulaciones.
En ambos miembros inferiores
y superiores los huesos
superficie lisa; regular desarrollo muscular.

son de

SISTEMA NERVIOSO:
Estado de conciencia: despierta, lcida
Facies: no caracterstica.
gesticulacin conservada
Actitud bipedestacin y marcha: paciente bipedestacin
conservada, marcha normal
Examen del movimiento voluntario: velocidad. amplitud,
destreza y energa conservadas.
Examen del movimiento pasivo: extensividad, pasividad y
consistencia muscular conservados.
Movimientos reflejos: reflejos cutneos presentes, reflejos
osteotendinosos presentes, ausencia de reflejos patolgicos.
Sensibilidad superficial y profunda conservadas
Coordinacin conservada
Paciente eutrfica
Signos menngeos ausentes

Examen de nervios craneales:

I:conservado
II: agudeza visual, visin de colores conservados
ni, IV y VI: pupilas isocricas, fotorreactivas: Movimientos
oculares conservados
V: sensibilidad de la cara conservada, movimientos de masticacin
de fuerza conservada.
VII: simetra facial, movimientos faciales conservados
VllI: percepcin del sonido conservada, no nistagmo
IX, X: gusto conservado en 1/3 posterior de lengua, deglucin
conservada, reflejo nauseoso presente
XI:, esternocleidomastoideo
y trapecio de fuerza y movimiento
conservados
Xll: lengua de movilidad y fuerza conservadas

 Examen del lenguaje

Expresin de la palabra: es espontnea, en lenguaje simple
y proporcional
Comprensin de la palabra: comprende rdenes simples y
complicadas
Lectura: conservada
Escritura: conservada
Examen de la praxia
Movimientos intransitivos conservados
Movimientos transitivos conservados
Actividad constructiva conservada
Examen de Gnosia:
Gnosia auditiva conservada
Gnosia receptiva conservada
Paciente amable, colaboradora, preocupada por su enfermedad

BASE DE DATOS

1.- Mujer
2.- 22 aos
3.- Paciente que desde los 16 aos padece cefaleas, espordicas y recurrentes
4.- TIPO: Pulstil
5.- LOCALIZACIN: Regin temporo-parietal lado derecho
6.- DURACIN: 25 min
7.- FRECUENCIA: 1 vez/ mes
8.- AGRAVANTES: Ruidos
9.- ATENUANTES: Sueo, medicacin con 1 tableta de Migra dorixina 125 mg(Clonixinato de
Lisina 125 mg + Tartrato de Ergotamina 1mg).
10.- SNTOMAS ACOMPAANTES: Fotofobia y escotomas.
11.- DESENCADENANTES: Preocupaciones, no dormir bien, menstruacin.
12. - 3 episodios asociados a cefalea en regin frontal ( opresivo, moderada intensidad,
durante 30 minutos, irradiado a regin cervical y hombro izquierdo, interfiere con sus
actividades)
13.- Examen fsico: sin alteraciones.

HX DX: CEFALEA PRIMARIA: MIGRAA SIN AURA

( Migraa comn, hemicrnea simple)
Cefalea recurrente.
Caracteristicas del dolor:

Localizacin unilateral.
Carcter pulstil.
Intensidad moderada o severa.
De 4-72 horas de duracin.
Agravante la actividad fsica.
Asociada a nuseas y vmitos.

CRITERIOS DIAGNSTICOSS
A.-Al menos cinco episodios que cumplan los criterios B-D.
B.-Episodios de cefalea de 4-72 horas de duracin.
C.-La cefalea presenta al menos dos de las siguientes caractersticas:
1. Localizacion unilateral.
2. Carcter pulsatil.
3. Dolor de intensidad moderada o severa.
4. Empeora o condiciona el abandono de la actividad fsica habitual.
D.- Al menos uno de los siguientes durante la cefalea:
1. Nauseas y/o vomitos.
2. Fotofobia y fonofobia.