Hemorragia digestiva alta

y lcera pptica
Int. Camilo Vera G.
Internado Medicina Interna
HCHM
UCSC

Caso Clinico

Antecedentes

Femenino, 73 aos
HTA, Pancreatitis, Ulcera pptica
(2000)?

Ingreso
(15/8/2014)

Cuadro CEG y dolor epigstrico,

dispepsia ulcerosa.
Deposiciones de color negro y
hematemesis en 4 ocasiones

Examen
Fsico

Exmenes

Destaca sensibilidad a la
palpacin de epigastrio
Resto sin alteraciones.

Hto: 21,7 Hb: 6,7 LEU: 8400 PLT: 241

Pruebas de Coagulacin Normal

Diagnstico y Manejo

LCERA PPTICA
Prdida de sustancia > 3 5 mm
de dimetro en zonas del tracto
GI que contactan con cido y
pepsina:
- Esfago
- Estmago
- Duodeno
- Mucosa gstrica ectpica
Profundiza ms all
muscularis mucosae

de

la

Cicatriza por reparacin de las

tnicas subyacentes
y por
regeneracin atpica de sta,
con retraccin (cicatriz)

Epidemiologa
10% de la poblacin desarrollar UP en algn
momento de su vida
20% de las personas infectadas por HP
Tasa de incidencia de UP es 6 10 veces mayor
en pacientes infectados con HP.
Mortalidad 2-3% de los casos debido a
complicaciones
En Chile (pacientes sintomticos):
- 83,6% hallazgos benignos
- 9,2% UG
- 4,8% UD
- 78% test de ureasa positivo

Clasificacin
Siguiendo la clasificacin de Johnson hay tres tipos
diferentes de lceras gstricas:
Tipo I : lcera del cuerpo gstrico.

Tipo II : lcera del cuerpo gstrico asociada a lcera

duodenal o pilrica.
Tipo III: lcera prepilrica

Fisiopatologa

Etiopatogenia

Etiopatogenia
Gentica

20%-50% de los pacientes con UD presentan historia

familiar positiva, comparado con el 5%-15% de los
sujetos sanos
Grupo sanguneo O
Enfermedades asociadas

EPOC

Cirrosis heptica

Insuficiencia renal

Etiopatogenia
Infeccin por Helicobacter pylori

Bacteria espiral, gram negativa,

flagelada

Transmisin persona- persona gastrooral y feco-oral

Infeccin causa gastritis crnica

Se asocia a lcera gastroduodenal,

linfoma gstrico tipo linfoma T asociado
a mucosas (MALT) y adenocarcinoma

Etiopatogenia
- Infecta 80% de la poblacin
- 10% de la poblacin infectada desarrollar enfermedad
ulcerosa y el 1% cncer gstrico
- 90-95% de las Uds, 60-80% de las Ugs

La erradicacin de H. pylori reduce de forma significativa la

recurrencia de la lcera

Etiopatogenia

Etiopatogenia
Antiinflamatorios no esteroidales
-

Segunda causa ms
frecuente

Efecto tpico: cido penetra

la mucosa Lesin superficial

Efecto sistmico: Inhibicin de COX y disminucin de sntesis de Pg

disminucin de la secrecin epitelial de mucus, bicarbonato y del flujo
sanguneo

Etiopatogenia
Tabaco: Factor de riesgo
Factores dietticos: No se ha demostrado
relacin
Factores psquicos: No se ha demostrado relacin

ETIOPATOGENIA

Clnica
Historia

Asintomtico

Examen fsico
Normal
Dolor a la palpacin en

Sndrome ulceroso (50-70%) epigastrio

Hemorragia digestiva

Palidez cutneo-mucosa:

Perforacin

Hemorragia

Vmitos
Sntomas atpicos

Irritacin peritoneal: Perforacin

Bazuqueo gstrico: Obstruccin
pilrica

Complicaciones
Hemorragia

- Complicacin ms frecuente (20%)

Perforacin (5-10%)
Penetracin
Obstruccin (2%)
Carcinoma
-

lceras gstricas

Complicaciones

Diagnstico
Endoscopa digestiva alta

- Mtodo de eleccin
- Sensibilidad y especificidad > 95%
- En lcera duodenal no se realiza biopsia de rutina
- Siempre que se demuestra UP buscar H. pylori

Signos endoscpicos de benignidad: pliegues

rodeando el nicho ulceroso regulares, de aspecto
blando; crter plano y con exudado.
Signos endoscpicos de malignidad: pliegues
rodeando
el
crter
de
aspecto
irregular,
interrumpidos, nodulares, fusionados; mrgenes
ulcerosos sobreelevados, friables e irregulares;
tumoracin que protuye hacia la luz.

Diagnstico
Deteccin Helicobacter pylori
Mtodos directos

Test rpido de ureasa

PCR

Histologa

Cultivo y gram

Mtodos indirectos
-

Serologa

Prueba de aliento espirado

Deteccin de antgeno en heces

Diagnstico
Radiologa baritada

- Sensibilidad 80-90%
- No permite obtener biopsias
- Muchos hallazgos requieren
evaluacin endoscpica posterior

Manejo
Medidas generales

- Suspensin tabaco
- Limitar uso de AINEs

- Dieta evitar caf y alcohol

Manejo
Erradicacin Helicobacter pylori

Manejo
Menos del 5% de los casos requieren de un enfrentamiento
quirrgico
Indicaciones
- Perforacin.

- Sangrado que no responde a manejo endoscpico.

- Malignidad.
- Obstruccin que no responde a tto mdico.
- Episodios repetidos de HDA.
- Ulcera sintomtica que no responde a manejo mdico
- Gastrinoma potencialmente resecable.

Hemorragia digestiva alta

Definicin
Escape de sangre al tracto digestivo comprendido entre
el esfago y el ngulo de Treitz
100 150 casos/100.000 habitantes
Hombre : Mujer = 2:1
Mortalidad 10-14%
Frecuencia aumenta con la edad

Formas de presentacin
Hematemesis: Permite asegurar HDA
Hematoquezia
Melena

Sntomas sin hemorragia evidente: palidez, sncope,

disnea, angina, shock.

Factores de riesgo
Edad > 60 65 aos
Patologa concomitante (cirrosis heptica, alteraciones de
la coagulacin).
Ingesta de frmacos (antiinflamatorios no esteroidales,
anticoagulantes, ASPIRINA, calcioantagonistas)
Antecedentes personales de lcera o Helicobacter pylori
Sangrado anterior.
Ingesta de alcohol.

Causas

Manejo inicial
1) Monitorizacin y estabilizacin

Manejo inicial
2) Determinar HDA o HDB
SNG:

Lavado bilioso descarta HDA

Lavado claro no permite descartar HDB

Sangre fresca o caf confirma diagnstico

Permite identificar hemorragia activa

Sangre fresca: Riesgo de resangrado

Permite eliminar sangre del estmago previo a EDA

Diagnstico
Historia
-

Antecedentes mrbidos: Vrices esofgicas, aneurisma artico, by pass aortofemoral, UP, neoplasias

Medicamentos: AINE, antiagregantes plaquetarios, ACO, hierro

Sintomatologa: Evaluar severidad y potenciales causas

Examen fsico

Estabilidad hemodinmica

Orientacin etiolgica

Tratamiento
Farmacolgico

Disminuir los factores agresivos contra la mucosa (inhibidores de la

secrecin gstrica)

Favorecer los factores defensivos (prostaglandinas y sucralfato)

Reducir el flujo sanguneo (vasopresina y somatostatina)

Favorecer la hemostasia (antifibrinolticos e inhibidores de la secrecin

gstrica)

Tratamiento
Solo Omeprazol en dosis altas o en infusin continua
administrado en pacientes con lcera sangrante o
cogulo adherido, reduce de forma significativa la
recidiva hemorrgica y la necesidad de ciruga
Octreotido o somatostatina, muestra cierto beneficio
como paso previo a la endoscopia o en aqullos en
que
dicha tcnica no ha sido eficaz o est contraindicada

Tratamiento
Endoscopa digestiva

Mtodo de eleccin
pronstico y terapia.

para

establecer

diagnstico,

Realizacin precoz en paciente estable y monitorizado

(primeras 24 horas)

Mtodos tpicos: Adhesivos, factores de coagulacin

Mtodos mecnicos: ligadura, baln de compresin, clips
Mtodos de inyeccin: Esclerosantes, adrenalina, alcohol
Mtodos trmicos: Electrocoagulacin, lser

Tratamiento

Tratamiento

Tratamiento
Angiografa

til en pacientes de alto riesgo quirrgico y en los cuales la terapia

endoscpica no ha sido eficaz o en aquellas situaciones especiales
como el sangrado postesfinterotoma endoscpica o hemobilia.
Detecta sangrado > 0,5 ml/min.
Teraputica:
- infusin de vasopresina
- embolizacin.

Tratamiento
Ciruga

HDA Variceal
Vrices gastroesofgicas
-

Presentes en la mitad de los pacientes cirrticos al momento de

diagnstico

12% sangra por primera vez en un ao

Recurrencia 60% en un ao

Mortalidad 15 20% a 6 semanas

HDA Variceal
Terapias que reducen la presin portal
1) Vasoconstrictores esplcnicos
- Vasopresina
- Somatostatina
2) B bloqueadores no selectivos
- Vasoconstriccin esplacnica
- Reduccin debito cardiaco
- Tratamiento a largo plazo

HDA Variceal
Terapias que reducen la presin portal
3) Vasodilatacin heptica

- Nitratos
- Bloqueadores alfa adrenrgicos (clonidina, prazosina)
- Inhibidores del receptor de angiotensina
- Pueden producir vasodilatacin sistmica aumentando
retencin de sodio y agua y vasoconstriccin renal

HDA Variceal
Terapias que reducen
la presin portal
- TIPS
- Ciruga

HDA Variceal
Terapia local: Procedimientos endoscpicos
- Ligadura elstica
- Agentes esclerosantes
- Adhesivos tisulares

HDA variceal
Prevencin de la hemorragia

HDA variceal
Tratamiento de la hemorragia aguda
-

Se basa en vasoconstrictores y terapia endoscpica

Terlipresina: 2 mg y aplicar nuevas dosis de 1 a 2 mg

cada 4 h, por 24 a 36 horas

Ligadura elstica controla hemorragia en 95% de los

casos

Adhesivo tisular (cianoacrilato) controla hemorragia

en 99% de los casos

HDA variceal
Tratamiento de la hemorragia aguda
-

TIPS

Ciruga

Baln de Sengstaken: Ante fracaso de las

tcnicas habituales y como puente en la
espera de traslado a otro centro.

Caso clnico
Rgimen 0
EDA Para etiologa
Manejo hemodinmico
2 UGR
Reponer Volumen

Tratamiento sintomtico
Omeprazol 40 mg EV o 20 mg VO

Bibliografa
Guia Ges, Tratamiento para erradicacin de helicobacter pylori en el paciente
con lcera pptica, 2013
Diagnstico y tratamiento de las enfermedades digestivas, sociedad chilena
de gastroenterologa, 2008
Guadalupe Garcia-Tsao, M.D., and Jaime Bosch, M.D. Management of Varices
and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis. n engl j med 362;9 2010
R. Sinz Samitie. lcera pptica: manejo general y extrahospitalario Medicine.
2008;10(3):133-40
J.L. Calleja Panero y J.L. Martinez Porras. Hemorragia digestiva alta no varicosa.
Medicine 2000; 8(14): 725-733
John R Saltzman, Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults.
UpToDate 2012
Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvaricea Upper
Gastrointestinal Bleeding. American College of Physicians 2003