Dengue

Juan Jose Carmona

DEFINICIN

Enfermedad viral
sistmica febril
aguda autolimitada
endmo-epidmica

transmitida por la
picadura de
hembras de
mosquitos del
gnero Aedes,
principalmente por
Aedes aegypti

arbovirosis ms
importante a nivel
mundial en
trminos de
morbilidad,
mortalidad e
impacto econmico

AEDES AEGYPTI
Segn la OMS, se estima que esta especie
de mosquito causa 50 millones de
infecciones y 25.000 muertes por ao.4
Aunque Aedes aegypti puede alimentarse
en cualquier momento, suele picar con
ms frecuencia al AMANECER Y AL
ATARDECER
90% territorio por debajo de los
2,200msnm y urbanizacion 25perosnas
en peligro
Principal vector mundial del dengue
Tambin vector de la Fiebre amarilla
Ocupa
reas
urbanas
con/sin
vegetacin

AEDES AEGYPTI
Los sitios donde mejor puede reproducirse son aquellos donde existe agua estancada y
limpia: charcos, recipientes descubiertos y abandonados, tiestos de macetas, neumticos
desechados, agua de sumideros de los patios (cubrir con tela mosquitera la entrada o
poner larvicidas), etc.

Flavivirus

4 serotipos

Epidemiologia
Filadelfia, 1780, Break-bone fever
Cada ao 50 millones de casos
1989 primeros casos de DH en Colombia

Epidemiologia
Semana epidemiologica 40 2014
80.250 casos de dengue
2000 casos de dengue grave
Solo se confirman el 50% de los casos
43% de los casos de dengue y 50% de dengue grave se
dan en poblacion pediatrica
308 casos/100.000 habitantes (semana 18 114/100k)
69 Casos de muerte confirmada, 3 en Quindio

1. Adhesin a la superficie
celular (GP E)
2. Entrada al citoplasma
(vesculas endociticas)
3. Integracin con la
maquinaria replicativa
4. Sntesis de protenas
del virus
5. Formacin de virones
6. Salida de la clula

Endotelio, macrfagos, monocitos , sistema fagoctico mononuclear.

Curso de la infeccin
Eventos
Tempranos
(24H)
Replicacin del
virus de forma
local (clulas de
langerhans y
fibroblastos)

Diseminacin
2-6 das:
diseminacin a
ndulos
Adhesin a
monocitos

Respuesta
inmune
Respuesta innata
y adaptativa
Interferon alfa y
gamma
Linfotoxina y FNT
Neutralizacion del
virus por CD4 y
CD8

Infeccin 1 y 2
La infeccin primaria de inmunidad homologa de
por vida y heterologa transitoria (2-3 meses).
Mayor viremia durante la infeccin secundaria
Mayor respuesta inmune en infeccin secundaria,
produccin temprana de citoquinas.
el dengue hemorrgico/Grave es ms probable
que ocurra en pacientes que presentan
infecciones secundarias (antgeno dependiente
de mejora y pecado original antignico)

Factores que influencian la severidad

Serotipo 2
Infeccin secundaria
Menores de 11 aos
Desnutricin

Blancos

Patogenia
Fuga capilar

Alteraciones
hematolgicas

Hgado

Encefalopata

Fuga capilar
Infeccin del virus

activacion

Proteina NS1

Sealizacion
Para el complemento

Disfuncin endotelial

Monocito

Citoquinas

Alteraciones hematologicas
Leucopenia: Infeccin de medula osea
Trombocitopenia: Supresin medular y lisis
Hemorragias: disfuncin endotelial +
trombocitopenia

Hgado
Infeccin directa a hepatocitos
Sndrome de Reye
Induccin de apoptosis

Febril

Afebril

Convalecencia

Clinica
Febril

Afebril

Fiebre de inicio sbito en lomo de camello

Sintomatologa viral
Dolor retroocular
Mialgias (gastrocnemios)
Artralgias
Exantema macular centrpeto

Difcil diferenciacin

Convalecencia

Clinica
Febril

Afebril

Convalecencia

Momento de mayor riesgo de dengue Grave y choque

Trombocitopenia
Petequias, equimosis, sangrado
Dolor en hipocondrio derecho

Signos premonitorios de choque

Cada de temperatura
Aumento de hematocrito y descenso de plaquetas
Vomito muy frecuente
Dolor abdominal
Tx de la conciencia

CUADRO CLINICO
DATOS
HEMODINAMICOS

ACORTAMIENTO DE TA SITOLICA
DIFERENCIAL < 20mmHG.
TA SISTOLICA < 90mmHG.
PAM < 60mmHG.

DATOS CLINICOS

ALTERACION DEL ESTADO DE LA

CONCIENCIA.
DOLOR ABDOMINAL
PERSISTENTE.
TAQUICARDIA, TAQUIPNEA,
DIAFORESIS, OLIGURIA.

DENGUE GRAVE
(FALLA CIRCULATORIA
SINDROME DE SHOCK)

TRANSTORNOS
DE
COAGULACION

PRESENTACION
VICERAL

SANGRADOS A DIVERSOS NIVELES

CONSUMO DE FACTORES DE
COAGULACION Y DISMINUCION DEL
FIBRINOGENO.
DAO HEPATICO.
CEREBRO, RION,
MIOCARDIO Y PULMON

Signos de Alarma
Emesis persistente o diarrea

Sangrado de mucosas

Hipotension Postural - Lipotimia

Hepatomegalia Dolorosa

HTO y PLT

Dolor Abdominal intenso

Disminucion Diuresis

Perdida a expacio extravascular

Hipotermia

Otras formas clnicas

Dengue en lactantes:
presentacin
atpica y de difcil
Dx. Diarrea,
sintomatologa
respiratoria,
encefalopata,
menor duracin.

Dengue neonatal:
Transmisin vertical
Muy grave.
Encefalopata

Paraclinicos

Rx y eco
Aminotransferasas
Electrolitos y gases
Estudio de LCR y TAC
Electrocardiograma y ecocardiograma

Cuadro hemtico
Repetir diariamente

Trombocitopenia

Hematocrito que refleja

hemoconcentracion

Leucopenia y neutropenia,
predominio de linfocitos

HTO/HB
Mayor 3.5

Confirmacin diagnostica

Cultivo viral
PCR
Ig M fase aguda
Ig G toda la vida

Diagnstico diferencial del

dengue
Influenza
Sarampin
Rubola
Malaria
Fiebre tifoidea
Leptospirosis
Meningococcemia
Infecciones por Rickettsia
Sepsis bacteriana
Otras fiebres hemorrgicas virales

DEFINICIONES
CASO PROBABLE DE DENGUE CON
SIGNOS DE ALARMA

CASO PROBABLE DE DENGUE

Caso probable de dengue

Todo paciente que presente una

enfermedad febril aguda de hasta 7 das,
de origen no aparente, acompaada de
2 o > de los siguientes:

y que adems tenga antecedente de

desplazamiento (hasta 15 das antes del
inicio de sntomas) o que resida en un
rea endmica de dengue

Dolor abdominal intenso y continuo

Vmitos persistentes
Diarrea
Somnolencia y/o irritabilidad
Hipotensin postural
Hepatomegalia dolorosa > 2cms
Disminucin de la diuresis
Cada de la temperatura
Hemorragias en mucosas
Cada abrupta de plaquetas (<100.000)
asociada a hemoconcentracin

DEFINICIONES
CASO PROBABLE DE DENGUE DE
DENGUE GRAVE
Cumple con cualquiera de las
manifestaciones graves de dengue que se
mencionan a continuacin:
1. Extravasacin severa del plasma
conducente a: Sndrome de Choque por
dengue (SCD) o Acumulo de lquidos con
dificultad respiratoria
2. Hemorragias severas segn criterio clnico
3. Dao grave de rganos:
Hgado: TGO o TGP >o igual a 1.000
SNC: Alteraciones estado de consciencia
(convulsiones, inconsciencia)
Corazn: miocarditis o miocardiopata
Otros rganos

CASO CONFIRMADO DE DENGUE

Caso probable de dengue, dengue
grave, o mortalidad por dengue
confirmado por alguno de los criterios
de laboratorio para el diagnstico
(pruebas serolgica IgM dengue o
pruebas virolgicas como aislamiento
viral o RT- PCR

DEFINICIONES
CASO PROBABLE DE MUERTE POR
DENGUE:

CASO CONFIRMADO DE MUERTE POR

DENGUE:

Es la muerte de un caso probable de

dengue grave.

Es la muerte de un caso probable de

dengue grave con diagnstico
confirmado por pruebas virolgicas
(aislamiento viral o RT-PCR) o pruebas
serolgicas (IgM ELISA dengue) Y por
histopatologa.

Todo caso probable que fallece con diagnstico clnico de dengue grave sin muestra
adecuada de tejido Y de suero para realizar pruebas virolgicas ser considerado por el
nivel nacional como caso compatible de muerte por dengue y representa una falla del
sistema de vigilancia

Tratamiento
Febril

Afebril

Convalecencia

Tratamiento
Febril

Afebril

Convalecencia

Tratamiento de soporte
Acetaminofen
Hidratacin
Tratamiento ambulatorio con seguimiento
Uso de toldillo

Tratamiento
Febril

Afebril

Hidratacin
Vigilancia
Criterios de hospitalizacin
Evidencia de fuga plasmtica
Signos de alarma
Signos de hipoperfusion
Hemorragias
Signos neurolgicos

Convalecencia

Clnica

Signos de alarma?
NO

SI

Hemorragia grave
Shock
Dao a organo

Grupo de alto riesgo?

NO

SI

NO

SI

GRUPO A
Toleran volmenes
adecuados VO
Buena diuresis
No signos de alarma

Valorar c/48h
Buscando signos de
alarma
2d despus cada de
fiebre

RECOMENDACIONES

2-7 das

1015mg
/kg/da

SEGUIMIENTO ESTRICTO, se debe realizar una valoracin el da de la defervescencia y posteriormente

diaria hasta que pase el periodo crtico (48 horas despus de la cada de la fiebre), donde se tiene que
evaluar PLAQUETAS, HEMATOCRITO Y APARICIN DE SIGNOS DE ALARMA

GRUPO B
CON SIGNOS DE ALARMA

SIN SIGNOS DE ALARMA

Enfermedades crnicas
Embarazadas
>65 aos
Riesgo social

HTO
Reposicin LEV: cristaloides (LR)
10ml/kg/h clnica
(perfusin y diuresis
>0,5ml/kg/h)
Monitorizar estado
hemodinmico
HTO c/12-24h

Estimular abundantes LVO, si no puede

ingerir LEV SSN0,9% o LR e Iniciar VO
tan pronto sea posible
Reposo en cama
Vigilar evolucin sntomas de dengue o de
coomorbilidad
Monitorizar T, BLAE, diuresis, aparicion
signos de alarma
HTO-PLAQUETAS

GRUPO B
SEGUIMIENTO ESTRICTO y MONITOREAR SIGNOS DE ALARMA hasta que pase la fase
crtica
BALANCE DE LQUIDOS.
SIGNOS VITALES 1- 4 horas (TA, PAM, FC, FR, perfusion.
GU 4-6 horas
HTO 12 horas
FUNCIN DE OTROS RGANOS (funcin renal, heptica).
LABORATORIOS A REALIZAR EN PACIENTES DEL GRUPO B:
CUADRO HEMTICO completo con el fin de evaluar leucopenia, Trombocitopenia,
hemoglobina y hematocrito
TRANSAMINASAS (ALT, AST)
TIEMPOS DE COAGULACIN (PT, PTT), e IgM dengue.
ELECTROCARDIOGRAMA en paciente con alteraciones del ritmo cardiaco.

GRUPO C
2cc/kg/h

3-5ml/k/h

x 2h

x 4h

5-7ml/kg/h x 2h

LEV:
cristaloides LR

Bolo
20ml/kg
SV
Llenado capilar
HTO
Diuresis

Bolo
20ml/kg
Inotrpico
HTO

Monitorizacin frecuente hasta que el

peligro haya pasado
BLAE
Atendido en lugar de cuidados intensivos

Transfusin
GR

GRUPO C
SEGUIMIENTO ESTRICTO Y MONITOREAR SIGNOS DE ALARMA Y EL BALANCE DE
LQUIDOS hasta que pase la fase crtica.
SV (tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, PAM), perfusin
perifrica C/1H
DIURESIS, HEMATOCRITO C/12-24H
FUNCIN DE OTROS RGANOS (funcin renal, heptica).
LABORATORIOS:
IgM dengue o aislamiento viral OBLIGATORIO.
Hematocrito, hemoglobina, plaquetas, leucograma
OTROS DE ACUERDO A NECESIDAD: gases arteriales, electrolitos, transaminasas,
albmina, Rx trax, Eco abdominal, electrocardiograma, eco cardiograma, pruebas
de funcin renal
EN PACIENTES CON SOSPECHA DE ENCEFALITIS, CONVULSIONES O SIGNOS DE
FOCALIZACIN: se debe tomar TAC de crneo simple.

COMPLICACIONES
CHOQUE POR DENGUE

Est presente en la
mayora de los enfermos
que agravan y fallecen

es frecuente que exista

alguna ALTERACIN
HEPTICA, generalmente
recuperable.

Tambin pueden existir

ALTERACIONES
MIOCRDICAS con poca
expresin
electrocardiogrfica.

CAUSA DIRECTA:
hemorragias masivas,
CID, edema pulmonar no
cardiognico,

Prevenir el choque o
tratarlo precoz
prevenir las dems
complicaciones.

Con menor frecuencia se

observan ALTERACIONES
RENALES Y
NEUROLGICAS

fallo mltiple de rganos

(sndrome de
hipoperfusinreperfusin).

Ms que complicaciones
del dengue se trata de
complicaciones del
choque prolongado o
recurrente.