DISEO DE

ESTUDIOS
EPIDEMIOLOGICOS

EJEMPLOS DE ALGUNAS MEDIDAS

DE INTERES
Conocer la prevalencia de una enfermedad en un
rea determinada
Determinar la asociacin entre un factor de
riesgo y el riesgo de una enfermedad
Evaluar la sensibilidad y especificidad de una
prueba diagnstica
Comparar el efecto de dos frmacos sobre una
variable determinada

CLASIFICACION DE LOS
ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS
Pregunta

Respuesta

Estudio

El investigador manipula
artificialmente el factor
de estudio?

No
Si

Observacional:
Descriptivos y analticos
(Nueva pregunta)

El investigador asigna en
forma aleatoria el factor
objeto de estudio a los
grupos estudiados?

No

Cuasi-experimental

Si

Experimental

PRINCIPALES TIPOS DE
DISEOS
ESTUDIOS
- Ensayos
- Ensayos
- Ensayos

DE INTERVENCION
clnicos
de campo
comunitarios

PRINCIPALES TIPOS DE
DISEOS
ESTUDIOS OBSERVACIONALES
- Estudios de cohortes
- Estudios de casos y controles
- Estudios transversales y encuestas
- Estudios ecolgicos

PRINCIPALES TIPOS DE
DISEOS
ESTUDIOS ECOLOGICOS
-

Exploratorios
Comparativos de mltiples grupos
de Tendencia (Series de tiempo)
Diseos Mixtos

GRANDES DISEOS METODOLOGICOS

TIPOS DE ESTUDIOS

DESCRIPTIVOS

DE CASOS

UN CASO

SERIE
DE CASOS

EXPERIMENTOS

EPIDEMIOLOGICOS

DE FRECUENCIAS

SURVEYS o
TRANSVERSALES

HUMANOS
(Ensayos Clnicos)

DE HIPOTESIS
(observacionales)

CASOS y
CONTROLES
(retrospectivbos)

COHORTES
(prospectivos)

NO HUMANOS

OBSERVACIONES TRANSVERSALES Y
LONGITUDINALES

EN LA OBSERVACION
TRANSVERSAL (se obtienen
datos del sujeto una sola vez)

EN LA OBSERVACION
LONGITUDINAL (se obtienen
datos del sujeto almenos dos
veces)

ESTUDIA UN CASO O UNA

SITUACION?
Un caso es una persona,
una institucin, un estudio
de mercado

Un caso puede requerir

diseos
complejos
y
tcnicas ms sofisticadas
que otros modelos

UNA SERIE DE CASOS?

NO REQUIERE CALCULO DEL TAMAO MUESTRAL, DADO

QUE NO SE HARA INFERENCIA ALGUNA. SUS RESULTADOS
SON VALIDOS PARA LOS CASOS

En la serie de casos......
slo describo nuevos acontecimientos?
adems analizo los datos, contrasto?
estoy tratando de confrontarlos contra
una realidad conocida?
busco relaciones de variables observadas
en los casos?
los observo una sola vez o a travs del
tiempo en forma longitudinal?

UNA POBLACION?

REQUIERE UNA MUESTRA QUE LA REPRESENTE.

ESTA MUESTRA DEBE TENER UN TAMAO MINIMO
Y
UNA
ESTRATIFICACION
SIMILAR
A
LA
POBLACION

poblaciones

MUESTRA

cuntos?
cules?
cmo?
qu seguridad
para no
equivocarme?
cul es la proporcin de
crculos?

Estudios transversales
Ventajas:
Rpidos
No hay prdidas en el
seguimiento
Se pueden analizar
asociaciones mltiples

Desventajas:
No se puede establecer
relaciones de causalidad
En enfermedades raras
son series de casos
Miden prevalencia y no
incidencia

ESTUDIOS TRANSVERSALES
Y ENCUESTAS

Diseados para estudiar la prevalencia de

diferentes enfermedades o factores de riesgo.
Su principal objetivo es buscar una elevada
representatividad de la poblacin diana.
Se realizan siguiendo procesos formales de
muestreo.
Su validez depende porcentaje de no respuesta.

VENTAJAS DE LOS
ESTUDIOS TRANSVERSALES
Relativamente baratos y rpidos.
Permiten
obtener
medidas
de
numerosas
variables.
Puede protocolizarse ms fcilmente la medida de
las variables de estudio.
Pueden generarse de forma natural en otros
diseos (e.g., datos basales de una cohorte o
grupo control de un estudio de casos y controles).

DESVENTAJAS DE LOS
ESTUDIOS TRANSVERSALES
No permiten establecer la secuencia temporal de
las asociaciones.
Son ineficientes para estudiar enfermedades
raras.
Los casos prevalentes dependen de la incidencia y
del pronstico de la enfermedad.
Estn sujetos a sesgos de seleccin, debido a la
inclusin de:
- casos supervivientes
- casos de mayor duracin

VENTAJAS DE LA
UTILIZACION DE MUESTRAS
Menor coste

Mayor rapidez
Mayor flexibilidad y factibilidad
Mayor control de calidad

TEORIA DE MUESTREO
Cmo seleccionar a los individuos que
componen la muestra?
Cmo utilizar los resultados de las
muestras

para

poblacionales?

estimar

parmetros

PRINCIPALES TIPO DE
MUESTREO PROBABILISTICO
Muestreo aleatorio simple
Muestreo sistemtico
Muestreo estratificado
Muestreo por conglomerados
Muestreo polietpico

Estudios Cohorte
(dao o riesgo)
Cmo Interpretar?

COHORTE
Del latn cohors, cohortis: squito, agrupacin. Entre los
romanos, cuerpo de infantera que comnmente
constaba de 500 hombres, y era la dcima parte de una
legin. Por lo general, los veteranos ocupaban la primera
y ltima fila de la cohorte.
Puede provenir del verbo latino cohortari, arengar, toda
vez que la fuerza de la cohorte se ajust generalmente
al nmero de hombres que podan escuchar juntos la voz
del jefe que les diriga la palabra

DISEO DE INVESTIGACIN
DESCRIPTIVO
REPORTE
DE CASO
SERIE DE
CASOS

ANALTICO
NO EXPERIMENTAL

SIN GRUPO
CONTROL

ESTUDIO TRANSVERSAL Y
ECOLGICO LONGITUDINAL

EXPERIMENTAL

CON GRUPO
CONTROL

NO ALEATORIO

ALEATORIO

CASO-CONTROL
Y
COHORTES

CUASI
EXPERIMENTO

EXPERIMENTO
VERDADERO

FUERZA DE ASOCIACIN

DEFINICIN
Es un ESTUDIO DE INVESTIGACION de tipo
OBSERVACIONAL en donde la caracterstica es
que los sujetos de estudio se eligen de acuerdo
con la exposicin de inters; en su concepcin ms
simple se selecciona a un GRUPO EXPUESTO y a
un GRUPO NO EXPUESTO y ambos se siguen en
el tiempo para comparar la ocurrencia de algn
evento de inters.

DE LA SUPUESTA CAUSA AL EFECTO?

RIESGO ES
INCIDENCIA EXPUESTOS/
INCIDENCIA NO EXPUESTOS

EXPUESTOS

NO
EXPUESTOS

26

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE
LOS ESTUDIOS DE COHORTE
Ventajas

Es el nico mtodo para establecer directamente la incidencia

La exposicin puede determinarse sin el sesgo que se producira si
ya se conociera el resultado; es decir, existe una clara secuencia
temporal de exposicin y enfermedad
Brindan la oportunidad para estudiar exposiciones poco
frecuentes
Permiten evaluar resultados mltiples (riesgos y beneficios) que
podran estar relacionados con una exposicin
La incidencia de la enfermedad puede determinarse para los
grupos de expuestos y no-expuestos
No es necesario dejar de tratar a un grupo, como sucede con el
ensayo clnico aleatorizado

Desventajas
Pueden ser muy costosos y requerir mucho tiempo, particularmente cuando se
realizan de manera prospectiva
El seguimiento puede ser difcil y las prdidas durante ese periodo pueden
influir sobre los resultados del estudio
Los cambios de la exposicin en el tiempo y los criterios de diagnstico
pueden afectar a la clasificacin de los individuos
Las prdidas en el seguimiento pueden introducir sesgos de seleccin
Se puede introducir sesgos de informacin, si la identificacin de la
enfermedad puede estar influenciada por el conocimiento del estado de
exposicin del sujeto
No son tiles para enfermedades poco frecuentes porque se necesitara un
gran nmero de sujetos
Durante mucho tiempo no se dispone de resultados
Evalan la relacin entre evento del estudio y la exposicin a slo un nmero
relativamente pequeo de factores cuantificados al inicio del estudio

Tipos de cohorte
Cohorte Cerrada

Es aquella cuyos miembros son reclutados en el mismo

periodo de tiempo y a la cual no ingresan personas
durante el periodo de seguimiento. En consecuencia, en
esta modalidad el total de miembros de la cohorte tiene
perodos de seguimiento que comienzan al mismo tiempo.

Cohorte abierta o dinmica

Es aquella en la cual sus integrantes pueden ingresar a

seguimiento en diferente momento durante el periodo
que este dure. Por tanto, los miembros de esta cohorte
pueden tener tiempos de exposicin heterogneos.
29

Riesgo
Probabilidad de un efecto adverso
Define asociacin entre enfermedad y
factores de predisposicin
Ambiental, comportamiento, social, gentico
Causal vs. marcador del riesgo incrementado

Contacto
con
enfermedad

factor

Exposicin nica vs. crnica

antes

de

Determinar el Riesgo
Estudios experimentales
Asignar a grupo experimental / control
Manipular variables
Observar cambios
Rigurosamente cientfico. tico ?

Estudios de observacin
No intervencin activa (natural)
Ms potencial de sesgo

Estudio de Cohorte

Resultados

Expuesto
Enfermedad

Poblacin
Muestra

Tiempo

No
Enfermedad
Enfermedad

No Expuesto

Tiempo

No
Enfermedad

Estudio de Cohorte Prospectiva o

Actual
Personas definidas en base a exposicin
a factor de riesgo sospechado
Expuesto y no expuesto

No enfermedad de inters al inicio

Seguimiento
Desarrollo de enfermedad/ problema

Tipos de Estudios de Cohorte

Pasado

Cohorte
prospectiva o
actual

Presente

Cohorte
definida

Seguimiento

Estudio de Cohorte Retrospectiva o

Histrica
Personas definidas en base a exposicin
a factor de riesgo sospechado (por
historia)
Expuesto y no expuesto

No enfermedad de inters al inicio

Seguimiento
Desarrollo de enfermedad/ problema

Tipos de Estudios de Cohorte

Pasado
Cohorte
definida
Cohorte
prospectiva o
actual

Presente
Seguimiento

Cohorte
definida

Cohorte
retrospectiva o
histrica

Seguimiento

Seleccin de la Poblacin Expuesta

Poblacin general
Factores de riesgo comunes
Enfermedades crnicas comunes
e.g. Framingham

Grupos Especiales
Exposiciones raras (e.g. toxinas)
Resultados raros (e.g. mesotelioma)
Facilita coleccin de datos (e.g. Nurses Health
Study)

Seleccin del Grupo (no expuesto) de

Comparacin
META: Que sea lo ms similar al grupo
expuesto (excepto la exposicin)
Poblacin general
No comparable? (efecto sano, diferente
distribucin otros factores)

Demogrfica/ geogrficamente similar

Ms comparable que poblacin general
Mejora la coleccin de la informacin

Fuentes de Datos de Exposicin

o Resultado (Outcome)
META: Obtener la informacin completa
/ exacta sobre todos las personas
Expedientes existentes
Barato, disponible, imparcial
Puede ser incompleto

Entrevistas

Datos completos
Sesgo (e.g. sesgo de memoria)

Medida directa

Pasada, actual, futuro

Sesgo
Error sistemtico en el diseo y/o
anlisis de un estudio (asociacin entre
la enfermedad y la exposicin)

Sesgos en Estudios de
Cohorte

Sesgo de susceptibilidad

Grupos no son igualmente susceptibles

Sesgo de medida (variable o resultados)

Medicin diferencial entre los grupos

Sesgo de migracin
Participantes trasladan al otro grupo o no
siguen

Sesgo de misclasificacin
Error en clasificar la exposicin o enfermedad

Son los resultados

vlidos?

Diseccin de un Artculo
Representa
La Verdad?

Efecto del
Tratamiento
Validity

Results

Application
to Patients

Beneficios/
Riesgos

Determinan Validez de un Estudio de

Cohorte
Definieron a los grupos claramente,
similares
de
todas
los
factores
importantes
con
excepcin
de
la
exposicin de inters?
Resultado/exposicin medidos igualmente?
Seguimiento largo y completo?
Criterios de causalidad satisfechos?

Definieron a los grupos claramente,

similares en todos los factores
importantes con excepcin de la
exposicin de inters?
Los grupos expuestos / no expuestos
deben comenzar con pronstico similar
Determinantes conocidos y desconocidos del
resultado (outcome)
Sesgo de susceptibilidad

Resultado / exposicin
medidos igualmente?
Evitar sesgo de medicin
Asegurar que resultados / exposicin
sean medidos igualmente en ambas
cohortes?
No saber (cegar blinding)
Criterios explcitos

Seguimiento largo y completo?

Seguimiento debe ser suficientemente
largo para que el resultado se pueda
observar
Las prdidas de seguimiento deben ser
mnimas
Resultado similar?

PRDIDAS EN EL SEGUIMIENTO
Las prdidas en el seguimiento pueden
originarse principalmente por tres razones:
Abandono del estudio.
Muerte por otra causa al evento de inters.
Prdidas, administrativas, originadas por la
terminacin temprana del estudio por razones
ajenas a las que se plantearon originalmente
(ejemplo:
agotamiento
de
la
fuente
de
financiamiento).
48

Determinar Causa y Efecto

Hay una asociacin estadsticamente
vlida y significativa?
Azar
Sesgo
Confusin (confounding)

Si es vlida, es la relacin de causa y

efecto?

50

51

52

Criterios de causalidad satisfechos?

Nivel de asociacin ( RR / OR)

Temporal (causa precede efecto)
Consistente (mltiples estudios de acuerdo)
Dosis-respuesta ( exposicin = enfermedad)
Reversibilidad (riesgo disminuye con el retiro)
Plausibilidad biolgica
Especifca (una causa, un efecto)
Anloga (relacin causa-efecto establecida para
enfermedad similar o exposicin similar)

ESTUDIOS DE COHORTE
SEGUIMIENTO
Comparable entre los expuestos y los no
expuestos (e.g., mediante enmascaramiento de
la exposicin)
DETERMINACION DE LOS CASOS
- Muerte
- Hospitalizacin, registros mdicos
- Registros poblacionales
- Exmenes peridicos

Equipo de responsables de servicios preventivos

Objetivo: reducir la mortalidad por accidentes de trfico
Presupuesto limitado Decisin de mayor impacto

Estudios previos: Estudio de cohortes

Riesgo Relativo
Velocidad excesiva
Conducir borracho

5.0
10.7

Diseo del estudio alternativo

Enfermedad
Expuestos
No expuestos

Estudio prospectivo

?
?

RR: Velocidad Excesiva

Muerto
Rpidos

100

Vivo
1900

Riesgo
2000

RR

0.05
5.0

Lentos

80

7920

8000

180

9820

10000

0.01

RR: Conducir Borracho

Muerto
Borrach.

45

Vivo
255

Riesgo
300

RR

0.150
10.7

Sobrio

135

9565

9700

180

9820

10000

0.014

Iexp

0.000005

0.5

Ino-exp

0.000001

0.1

RR

5.0

5.0

Medida de asociacin, pero

% expuestos al factor de riesgo?

ESTUDIOS DE CASOS Y
CONTROLES
Estudios retrospectivos
Estudios observacionales en los que el
muestreo se realiza a partir del status
caso/no caso
Dos tipos de dificultades:
- Mayor propensin a sesgos
- Diseo menos intuitivo

DEL EFECTO A LA CAUSA?

CONTROLES

CASOS

ESTUDIOS DE CASOS Y
CONTROLES
PLANIFICACION Y DISEO

Determinacin de la pregunta de investigacin.

Definicin de la poblacin de base.

Definicin y seleccin de casos.

Definicin y seleccin de controles.

Medicin de la exposicin.

ESTUDIOS DE CASOS Y
CONTROLES
SELECCION DE LOS CASOS

Estudios de casos y controles con casos incidentes: casos nuevos

de la enfermedad que aparecen durante el periodo de estudio
(reproducen la situacin en un estudio de cohortes).
Estudios de casos y controles con casos prevalentes:
- La prevalencia depende de la incidencia y de la duracin
(tratamiento y otros factores pronsticos).
- Los casos prevalentes pueden no ser representativos de los
incidentes.
- El OR no estima el RR, salvo en enfermedades raras.

ESTUDIOS DE CASOS Y
CONTROLES
SELECCION DE LOS CONTROLES

Los controles deben seleccionarse a partir de la

poblacin que da origen a los casos.
Los
controles
deben
seleccionarse
independientemente de su exposicin (excepto en
estudios emparejados).
El periodo durante el cual un sujeto podra ser
elegido como control debe ser el mismo que el
periodo durante el cual ese sujeto, si tuviera la
enfermedad, sera un caso del estudio.

ESTUDIOS DE CASOS Y
CONTROLES
ESTRATEGIA DE ANALISIS
1. Comparaciones de las caractersticas de casos y
controles.
2. Relacin de la exposicin principal con otros factores
en el grupo control.
3. Anlisis crudo y estratificado de la asociacin entre la
exposicin y la enfermedad (tablas de contingencia).
4. Anlisis multivariante: regresin logstica.

ESTUDIOS DE CASOS Y
CONTROLES
VENTAJAS

Ms baratos, rpidos y fciles de realizar que los

estudios de cohorte.
Especialmente tiles en enfermedades raras o con
largo periodo de latencia (pueden ser la nica
alternativa en el caso de enfermedades raras).
Permiten estudiar una amplia variedad de factores
de exposicin.

ESTUDIOS DE CASOS Y
CONTROLES
LIMITACIONES

No son tiles cuando el desarrollo de la enfermedad modifica la

medida de la exposicin.
Ms propensos a sesgos de seleccin.
Ms propensos a sesgos de informacin.
Poco eficientes para el estudio de exposiciones raras.
Pueden estudiar tan slo un nmero limitado de enfermedades
simultneamente.
No permiten obtener estimadores de incidencia.
No permiten actualizar la medida de exposicin.

Diseo del estudio alternativo

Exposicin
?
?

Casos
Controles

Estudio retrospectivo

En principio
Si la exposicin es mas frecuente en los casos
que en los controles
la incidencia de la enfermedad debera ser mas
alta en los expuestos que en los no-expuestos.

Estudio de casos y controles

Casos

Controles

Expuestos

No-expuestos

Total

a + c

b + d

Odds de exposicin entre casos =

Probabilidad de estar expuestos en casos
Probabilidad de NO estar expuestos en casos
a / (a+c)
Odds E casos = ------------ = a / c
c / (a+c)
Odds de exposicin entre controles =
Probabilidad de estar expuestos en controles
Probabilidad de NO estar expuestos en controles

a/c
OR = ---- = ad / bc
b/d

b/ (b+d)
Odds E controls = ------------ = b / d
d/ (b+d)

Diseo casos y controles

Casos

Controles

Odds ratio

a
b
---- --c
d

a x d
--- ---b x c

Distribucin de casos de infarto de miocardio y de controles

por uso reciente de anticonceptivos orales
Anticonceptivos
orales

Infarto de
miocardio

Controles

OR

SI

693

320

4.8

No

307

680

Ref.

Total

1000

1000

% expuestos

69.3%

32 %