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PRIMERA HORA DE ESTANCIA DEL ENFERMO EN URGENCIAS DONDE

DEBEN HABER SIDO SOSPECHADAS ESTAS INFECCIONES EN FUNCION DE


LA HISTORIA , EXPLORACION,PRUEBAS COMPLEMENTARIAS,ESTUDIO DEL
LCR HABIENDO INICIADO TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO Y
COMPLEMENTARIO INDICADO.
CLAVES PARA EL CORRECTO DX
1. DEFINIR UN SND GENERICO EN FUNCION DE SU LOCALIZACION
Menngeo, encefalomielitico, meningoencefalitico,etc.
2. ETIOLOGIA:
bacteriana ,virica,parasitos ,hongos.
3. FACTORES: edad, inmunodepresion,transplantados,diabeticos,
traumatismos previos, embarazo,esplenectomizado,otras enf. Base.
4. CURSO EVOLUTIVO:
aguda (clinica 48-72h),subaguda( 3-7 dias),cronica (mas 3-4 sem.)

MENINGITIS AGUDAS

MENINGITIS SUBAGUDAS-CRONICAS
ENCEFALITIS MENINGO ENCEFALITIS
ABSCESOS CEREBRALES Y OTRAS DEL SNC

L a mayoria de las meningitiis diagnosticadas en los SU son de


origen virico y suelen tener evolucion benigna.
Las meningitis bacterianas del adulto tienen una incidencia de 48 casos/100.000 hab. siendo 60-80% originados por S. pneumonia
y N. meningitidis.

SND MENINGEO : proceso irritativo de las leptomeninges de


origen infeccioso o no con sintomas como fiebre,cefalea,nauseas
vomitos , cefalea,alteracion del nivel de conciencia, rigidez de
nuca y los signos meningeos (kernig y brudzinsky).
MENINGITIS AGUDA: inflamacion leptomeninges y espacio
subaracnoideo (vasos y nervios) a consecuencia de infeccion
que se desarrolla clnicamente por un snd menngeo en 48-72 hrs
siendo esta la emergencia medica.

MENINGITIS AGUDA BACTERIANA:


jvenes y adultos < 50 a. Neisseria m. Strept. Pneumonia,
Hemophilus influenza tipoB . (Los mismos desde 3 meses a 5
aos)
ADULTOS > 50 a. S. pneumonia, N. meningitidis.Listeria
monocytogenes,H. influenzae y bacilos gram

En neutropenicos: enterobacterias,pseudomonas,L.mo. Y
anaerobios.
Esplenectomia: S. p., L.monoc, germenes encapsulado
Enf cronicas
(diabetes,IRC,inmunodep,etilismo..)enterobacterias,
Pseudomonas,L. monocyt.,N.mening.,S. pneumoniae,Hae I.
Y My. tuberculosis. En fistulas de LCR S. pneumon.

AL ENFERMO O FAMILIA : duracin del cuadro


ANTECEDENTES INMEDIATOS (infecciones resp.,toma de
ATB, datos epidemiolgicosetc.)
ANTECEDENTES REMOTOS: TCE,cirugia ORLneurocirugia,enfermedades debilitantes,inmunodepre.,

INICIO DEL CUADRO : fiebre alta, palidez o color grisaceo


de piel,cianosis labial, sensacin de manos-pies fros,
mialgias intensas.. A las 8-12 hrs : SM.

1.-E.F.

COMPLETA: DESCARTAR FOCOS PRIMARIOS O SECUNDARIOS


(como lesiones piel, ORL. Neumona ,endocarditis)

2.-VIGILAR ESTABILIDAD HEMODINAMICA (Ctes),,petequias,


purpuras o equimosis que presagian meningococemia. (no
exclusivas). Pueden aparecer con S . Pneumonia, H.I. o Sta.
aureus.

3.- En ancianos puede no aparecer fiebre o estar


abnubilados. Los neutropenicos pueden manifestarse de
forma sutil (escasa reaccin inflamatoria)

Rigidez de nuca y signos menngeos : KERNIG (dolor al extender


rodillas manteniendo cadera flexionada) BRUDZINSKI (flexion de
rodillas al flexionar cuello).
Alteracin de conciencia,,signos neurolgicos locales,crisis
comiciales (nios),fotofobia, HTIC (papiledema, HTA, bradicardia)

LA AUSENCIA DE RIGIDEZ DE NUCA Y/O DE SIGNOS MENINGEOS NO


DESCARTA LA POSIBILIDAD DE MAB.
SIMILAR PRESENTACION EN MAV, evolucin benigna sin secuelas ni
complicaciones. Pueden presentar erupciones (m-p) por enterovirus.

SIGNO DE BRUDZINSKI

SIGNO DE KERNIG

TUMBLER TEST : LESIONES NO DESAPARECEN A LA VITROPRESION

HEMOGRAMA.,
COAGULACION,
BQ,
NIVELES ALTOS DE PROCALCITONINA ( > 2 ng/ml y PCR orientan a
MAB (til en toma de decisiones empiricas)
HEMOCULTIVOS (previos o al mismo tiempo de la administ. ATB
CULTIVOS ( focos o lesiones)
RX TORAX, SENOS PARANASALES,COLUMNA V.
TAC CRANEAL (previo a PL si est indicado: deterioro nivel
conciencia, crisis comiciales, focalidad neurologica,sospecha de
otitis sinusitis,otomastitis,sospecha de HTIC, estado de
inmunodepresion,ante fondo de ojo dificultoso, sospecha de M
subagudas-cronicas,encefalitis o abscesos cerebrales,sospecha de
hemorragia subaracnoidea ,carcinomatosis menngea.
PUNCION LUMBAR. (inmediata si no se requiere tac)
ANTIGENURIA EN ORINA PARA NEUMOCOCO en funcin sospecha
clnica y/o tras realizar gram en el LCR podria ser de utilidad.

LCR

Aspecto

Celularidad.
Cel./ ml

Proteinas
mg/ dl

Glucosa
mg/ dl

LCR normal.

Claro

<5
MONOC

15-45

>50
(60% de la
glucemia)

Meningitis
bacteriana.

Turbio

100-10000
PMN

100-1000

Muy baja
(<40% Glu)

Meningitis vrica

Claro

<300
MN

40-100

Normal

Meningitis
Tuberculosa

Opalescente

50-300
MN

60-700

Baja

Meningitis
Fngica

Opalescente

50-500
MN

100-700

Baja

Meningitis
Carcinomatosa

Claro o turbio

20-300
Atipia

60-200

Baja

Hemorragia
subaracnoidea

Hemtico.
Xantocrmico

Hematies.

50-1000

Normal o baja.

SISTEMICAS :
Shock sptico, CID , SIADH, SDRA.

NEUROLOGICAS:
HTIC, Crisis comiciales, parlisis n c, infarto-trombosis senos
cerebrales, HC, empiema subdural, secuelas neurologicas a largo
plazo. Evolucin de meningoencefalitis.

DE LA P.L. :
cefalea y SM postpuncion,hamatomas , hemorragias, infeccion
dolor, herniacion cerebral.

1.-TRATAMIENTO EMPIRICO DE LAS MAB


si se dispone de lab. Se podra determinar gram,zhiel,ag.caps se
dirigira el tratamiento antimicrobiano desde urgencias.

2.-TRATAMIENTO DE SOPORTE
tanto para mav o mab vigilancia hemodinamica,aporte
hidroelectrolitico,medidas fisicas ,antipireticas y analgesicas
3.-ESTEROIDES : si no existe contraindicacin dexametasona en bolo
8-12 mg antes o con primera dosis de atb, despus 4 mg/6-8 hrs 4
dias. Sobre todo ante sospecha de neumococo o H. influenzae.
Puesto que reduce secuelas y mortalidad.
En caso de shock septico se administrara hidrocortisona 50 mg/6 h
mas fludrocortisona 50 g/dia

TRATAMIENTO EMPIRICO MAB SEGN EDAD DEL PACIENTE:


En general utilizaremos, cefalosporina de 3 generacin,
asociada a Vancomicina, debido a la resistencia creciente
del neumococco a cefalosporinas.
En el paciente mayor de 50, adems tenemos que cubrir,
listeria, y bacilos Gram -, por lo que asociamos, ampicilina y
aminoglucsidos.
En alrgicos a Penicilinas: Vancomicina + Rifampicina. O
Levofloxacino.

INFECCIONES SNC MENINGITIS.

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPIRICO ADECUADO EN MAB

Edad.

Germen ms probable

Antibitico emprico de
eleccin

Jvenes y adultos menores de 50 aos

Neisseria meningitidis. Estreptococo


pneumoniae. Haemophilus influenzae tipo B

Ceftriaxona 2 g/ 12 horas ( o Cefotaxima 2 g/ 6


horas) + Vancomicina 1 gm / 12 horas
(y/o
Rifampicina ( 15 mg./ kg./ 24 horas.) en
adultos :600 mg./ 12 horas)
En alrgicos a Penicilina: Vancomicina 1 gm/
12 horas + Rifampicina 15 mg/kg/24 horas.

Adultos mayores de 50 aos.

Streptococco pneumoniae. Neisseria


meningitidis. Listeria monocytogenes.
Haemophilus influenzae. Bacilos Gram
negativo.

Nios
<1 mes

Streptococco grupo b. Escherichia Coli. Listeria


Monocytogenes.

Nios
Entre 1-3 meses

Neisseria meningitidis. Estreptococo


pneumoniae. Haemophilus influenzae tipo B

Nios
Entre 3 meses y 5 aos

Neisseria meningitidis. Haemophilus


influenzae tipo B Estreptococo pneumoniae.

Ceftriaxona 2 g/ 12 horas( o Cefotaxima 2 gm/


6 horas) +Vancomicina 1 g / 12 horas (+
Rifampicina 600 mg./ 12 horas.)
+
Ampicilina 2 gm./ 4 horas con o sin
gentamicina 5 mg/kg./ 24 horas o(
Cotrimoxazol 5 mg/ kg/ 24 horas.)
En alrgicos a Penicilina: Vancomicina 1 gm/
12 horas + Rifampicina ( 15 mg./ kg./ 24
horas.) en adultos :600 mg./ 12 horas.
Alternativa, Levofloxacino 500 mg/ 12 horas.

Cefotaxima 50 mg/kg/6h o ceftriaxona 50100/kg c12h

ANTECEDENTES PREVIOS ,SITUACIONES ESPECIALES :

En general, los pacientes con antecedentes, son ms vulnerables y


necesitan asociacin de antibiticos, por tanto:
Neutropnicos,

En esplenectomizados:

Germenes encapsulados, Meningococco, y neumococco, (


cubiertas con cefalosporinas)

Enterobacterias, Pseudomona: Amikazina + Cefalosporinas de 3


generacin, (si sospechamos pseudomona aeruginosa,
Ceftazidima es la ideal).
Listeria: Ampicilina mas gentamizina( en este caso, con
amikazina cubrimos)

Listeria ( Ampicilina + gentamizina)

En Intervenidos o con traumatismo:

Grmenes de la piel S. Aureus, S. Epidrmidis, (Vancomicina,


cubre bien),

Pseudomona y enterobacterias: Ceftazidima + Amikazina.

MAB EN SITUACIONES ESPECIALES

Antecedente

Germen ms probable

Antibitico emprico de
eleccin

Neutropnicos

Enterobacterias. Pseudomona Aeruginosa.


Listeria Monocytgenes. Haemophilus
Influenzae.

Ceftazidima 2 gm/ 8 horas. (O Cefepime 2


gm/ 8 horas) + Vancomicina 1 gm/ 12 horas. (
rifampicina 600/ 12 horas.) +
Amikacina 5 mg./kg/8 horas. + Ampicilina 2
gm/ 4 horas.
En alrgicos a Penicilina: Levofloxacino 500/
12 horas+ cotrimoxazol 5 mg-/kg/ 6 horas.

Esplenectomizados. Enfermos con


enfermedades crnicas.

Grmenes encapsulados:
Estreptoccoco pneumoiaes, Neisseria
meningitidis. Listeria Monocytgenes.

Ceftriaxona 2 gm/ 12 horas( o Cefotaxima 2


gm/ 6 horas) +Vancomicina 1 gm / 12
horas+Ampicilina 2 gm/ 8 horas.

En alrgicos a Penicilina: Levofloxacino 500/


12 horas+ cotrimoxazol 5 mg-/kg/ 6 horas.
Neurociruga. Traumatismo craneal. Fstula
del LCR

Estaphilococcos Aureus. Estaphilococcos


Epidermiidis. Pseudomona Aeruginosa.
Enterobacterias. Propionibacterium.

Ceftazidima 2 gm/ 8 horas. (O Cefepime 2


gm/ 8 horas) + Vancomicina 1 gm/ 12 horas. (
rifampicina 600/ 12 horas.)
En alrgicos a Penicilina: Levofloxacino 500/
12 horas+ cotrimoxazol 5 mg-/kg/ 6 horas.

TINCION DE GRAM DE LCR.

Cocos GRAM - : Menigococo: Neisseria Meningitidis,


Cefalosporinas 3, Ceftriaxona o Cefotaxima.

Cocos GRAM +: Neumococo: Cefalosporina 3


generacin, ms Vancomicina, por tasa de resistencias a
Cefalosporina.

Bacilos GRAM -:

Haemophilus, Cefalosporina 3
Pseudomona, Cefalosporina de eleccin 3: Ceftazidima,
Enterobacterias: y aadir Amikazina.

Bacilos GRAM +:

Listeria Monocytogenes: Ampicilina mas gentamicina.

TRATAMIENTO EMPIRICO ADECUADO SEGN TINCION GRAM LCR

.
Gram

Germen

Antibitico emprico de
eleccin

Coccos GRAM -

Neisseria meningitidis.

Ceftriaxona 2 gm/ 12 horas ( o Cefotaxima 2


gm/ 6 horas)
En alrgicos a Penicilina: Vancomicina 1 gm/
12 horas + Rifampicina 15 mg/kg/24 horas.

Coccos GRAM +

Sreptococco Pneumoniae

Ceftriaxona 2 gm/ 12 horas( o Cefotaxima 2


gm/ 6 horas) +Vancomicina 1 gm / 12 horas
(+ Rifampicina 600 mg./ 12 horas.)

En alrgicos a Penicilina: Vancomicina 1 gm/


12 horas + Rifampicina ( 15 mg./ kg./ 24
horas.) en adultos :600 mg./ 12 horas.
Alternativa, Levofloxacino 500 mg/ 12 horas.
Bacilos GRAM -

Haemophilus Influenzae o psueudomona,


enterobacterias.

Ceftriaxona 2 gm/ 12 horas ( o Cefotaxima 2


gm/ 6 horas)
En alrgicos a Penicilina: Vancomicina 1 gm/
12 horas + Rifampicina 15 mg/kg/24 horas.
Si sospecho pseudomona: Ceftazidima 2 gm/ 8
horas. + Amikazzina 5 mg./ kg/ horas.

Bacilos GRAM +

Listeria Monocytgenes

Ampicilina 2 gm/ 4 horas.+ gentamicina 5 mg./


kg/ 24 horas.

Ante aquellos que hayan entrado en contacto con


el paciente, o con sus secreciones:
Neisseria Meningitidis: Ciprofloxacino 750 dosis
nica. O Rifampicina 600 / 12 horas, durante 2
das.
Haemophilus Influenzae: Rifampicina 600 1 dosis
al da 4 dias.
Deben ser aislados todos lospacientes con
sospecha clinica de meningitis y permanecer en
aislamiento los diagnosticados de N. meningitidis

Aadir al tratamiento: ACICLOVIR 10 mg./ kg/ 8


horas, en 250 ml durante 60 minutos.

1.-Pacientes con LCR no concluyente 5-10 cels. Duda o sospecha de


MAV para repetir puncion lumbar.
2.-Snd meningeo sin un diagnostico de confirmacion con estabilidad
hemodinamica y neurologica.
3.-MAV si diagnostico es seguro y buena situacion clinica valorando
su evolucion en todos los casos.

1.- todos los enfermos diagonosticados o con sospecha de MAB


deben ser ingresados en el hospital.

2.- Meningitis con dudas etiologicas.


3.- MAV con enfermo no estable o evidente afectacion sistemica.

4.- Valorar ingreso en UCI si deterioro de nivel de conciencia


(glasgow < 11) o neurologico y/o hemodinamico,crisis comicial,
HTIC, shock septico, CID, o SDRA concomitantes.

NOVILLADA EN CALASPARRA-2008,lidiaron: Dr Marin Dr Sanchez Parra, Dr Terol.

Calasparra 2008. : burladero medicos.