TRANSTORNOS

HIPERTENSIVOS EN
EL EMBARAZO
Dra: Eliana Guzman ( Servicio de Ginecologa- Obstetricia)
Dra. Pamela Maureira ( Servicio de Clnica Mdica)
18/05/2011

Cul es la magnitud y
consecuencias de los
trastornos hipertensivos en el
embarazo ?

Enfermedad descripta hace ms de 2000

aos, contina siendo uno de los mayores
problemas para la salud de las madres y sus
recin nacidos.

Cada 3 minutos muere una mujer en el

mundo debido a complicaciones de la
Preeclampsia.

(OMS-OPS-CLAP 2006)

EPIDEMIOLOGA

Trastornos hipertensivos complican alrededor

del 10% de los embarazos, las formas severas,
constituyen el 4.4% de todos los nacimientos.

En pases subdesarrollados puede alcanzar una

incidencia cercana al 18%.

La preeclampsia-eclampsia es responsable de
200.000 muertes maternas por ao en el
mundo, y se asocia con un aumento de 20 veces
( WHO 2002 /
en la mortalidad perinatal.

OMS-OPS-CLAP 2006)

OMS-UNICEF-FNUP 2001

DEIS 2008. Direccin de Estadisticas e Informacin en Salud 2008.

TRASTORNOS
HIPERTENSIVOS

HTA GESTACIONAL

PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA

HTA CRNICA

HTA CRONICA CON PREECLAMPSIA

SOBREIMPUESTA

PREECLAMPSIA
HTA
PROTEINURIA
(300mg/24hs, ++ o ms, 0.1g/l)

Con o sin Edemas

ACOG 2004 American College of Obstetricians and Gynecologists.

Diagnosis and management of preeclampsiaand eclampsia.Obstet Gynecol 2004.

PROTEINURIA

Proteinuria/24hs

Tiras reactivas
trazas
+
++
+++
++++

15-30mg/dl
30-100mg/dl -------300mg/24hs
100-300mg/dl
300-1000mg/dl
>1000mg/dl

Waugh et al. Optimal bedside urianalysis for the detection of proteinuria in hypertensive
proteinuria: a study of diagnostic accuracy? BJOG. 2005; 112:412-417.

FISIOPATOLOGA

ACOG Fisiopatology, Diagnosis and management of

preeclampsia 2004.

Preeclampsia

La reduccin del vol plasmtico es la

caracterstica principal de la preeclampsia (9%
menor que en el embarazo normal). Vasoespasmo.
Reduccin media del 25% del IFG secundario a
vasoespasmo y a edema endotelial de los capilares
glomerulares. Aumento del c rico.

ACOG 2004 American College of Obstetricians and Gynecologists. Fisiopatology,

Diagnosis and management of preeclampsia.

Cambios en el
embarazo normal y
en preeclampsia

Renal

Hiperfiltracin glomerular.
FPR y el IFG aum 50% en gestacin
normal, por lo que creat, urea y c
rico (AU).
Dism presin onctica
PE: endoteliosis glomerular y el
vasoespasmo un 25% el FG----aum
AU
Aum AU mejor indicador pronstico fetal
que las cifras de TA (AU>5mg/dl). Lancet
1976

c rico como predictor?

Accuracy of serum uric acid as a predictive test for

maternal complications in pre-eclampsia: bivariate
meta-analysis and decision analysis.
Koopmans C M et al. Eur J Obstet Gynecol and Reprod Biology. 2009;146:8-14

Accuracy of serum uric acid in predicting

complications of pre-eclampsia: a systematic review.
Thangarayinam S et al. BJOG. 2006;113:369-378

Ac rico como predictor de complicaciones maternas en

mujeres con preeclampsia. (2004-2007). AU: 270, 350, 450, 540
umol/L. (5.5mg/dl=325umol/L)

Por qu presentan proteinuria?

Hiperfiltracin?
Alteracin en capacidad reabsortiva tubular?
Por shunt en membrana glomerular que aumenta la excrecin
de albmina. Prdida de selectividad de carga negativa?
Dao cl endotelial? Podocito intacto

* Cornelis et al. The kidney in normal pregnancy and preeclampsia. Seminars in nephrology.
2011; 31(1):4-14.
* Lindheimer MD, Kanter D. Interpreting abnormal proteinuria in pregnancy: the need for a
more pathophysiological approach. Obstet Gynecol. 2010;115:365-75.

Funcin heptica

10% de PE severas.
Depsito de fibringeno en sinusoides
hepticos.
Aum moderado de transaminasas (HELLP,
hgado agudo graso del emb)

TGO >75UI, >150 UI mayor morbilidad

materna.*

* Duckit et al. Risk factors for preeclampsia at antenatal booking:systematic review of controlled
studies. BMJ. 2005; 330:356.

Cambios hematolgicos

Aumento en generacin de trombina,

disminucin de act AT III.

Trombocitopenia. <100.000 solicitar

estudio de coagulacin
Hemlisis intravascular microangoptica.

Cambios hemodinmicos 1
Aumenta GC (30-50%), pico mx entre 25-30 sem.
(Vol Cardaco aum 20-30%, FC aum 15-20lpm sem 32)

TA= GC x RVP

Disminuye hacia la mitad del embarazo, luego

aumenta gradualmente hasta el final. Prog, sust VD.
TA

hasta el final del emb. TAM

5-10mmHg.

Cambios hemodinmicos 2

Aumento del volumen sanguneo (40-50%)

Mayor aumento del vol plasmtico (50%)
con respecto al aumento de GR (18-30%)

Qu sucede en PE?

Aumento de RVS, con disminucin del vol

intravascular y vol/min normal o dism
leve?.

Modelo hiperdinmico, con aum de GC y

RVS normal o levemente aumentada?.

ESTUDIOS HEMODINMICOS
Clark
(n:10)
EG 36-38 sem
GC (l/min)
6.2 (+43%)
FC (lpm)
83 (+17%)
RVS (d/cm/s2)
1210 (-21%)
RVP (d/cm/s2)
78 (-34%)
P onct (mmHg) 18 (-14%)
TAM
90.3 NS
PCP
7.5 NS
PVC
3.6
ITVI (g/m/m-2) 48
IC (l/min/m2)
*1.
*2.
*3.
*4.

Wallenburg Cotton
(n:22)
(n:45)
PE
PE

2475

8
2
3.8

2726

Mabie
(n:41)
PE

2293

10
4

8.3
4.8

4.1

4.4

Clark et al. Central hemodynamic assessment of normal term pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1989
Wallenburg. Hemodynamics in hypertensive pregnancy. Handbook of hypertension. 1988.
Cotton. Hemodynamic profile of severe pregnancy-induced hypertension. Am J Obstet Gynecol. 1988.
Mabie. The hemodynamic profile of severe preeclamptic patients requiring delivery. Am J Obster G. 1989.

Preeclampsia severa

TAS >=160-170mmHg, TAD >=110mmHg

Proteinuria >=5g/24hs
Oliguria <400ml/24hs
Alteraciones visuales cerebrales
Dolor epigstrico, nuseas y vmitos
Edema pulmonar
Deterioro funcin heptica
Trombocitopenia

Magee et al. SOGC clinical practice guideline: diagnosis, evaluation and management of the
hypertension disorders of pregnancy. J Obstet Gynaecol. 2008; 30:s1-s48.

SINDROME HELLP
HEMLISIS: anemia hemoltica microangioptica.
La CID se observa en el 20-40% de las pacientes con
HELLP.
ELEVACIN DE ENZIMAS HEPTICAS
TROMBOCITOPENIA

(LA HTA Y LA PROTEINURIA PUEDEN

ESTAR AUSENTES O SER MNIMAS!)

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE
HELLP

Hemlisis (frotis anormal en sangre perifrica,

LDH > 600 IU/l)
Aumento de la bilirrubina (mayor de 1.2mg/dl)
Elevacin de enzimas hepticas TGO mayor de
72 IU/l
Trombocitopenia menor de 100.000/mm3

Sibai B. Hipertensin. En Obstetricia. Gabbe. 2004. Cap 28: 945-1004.

HELLP

Riesgo materno aumentado para desarrollo de fallo

renal agudo, edema pulmonar, ascitis, derrame
pleural, ruptura heptica, desprendimiento de
placenta y CID.

70% se presenta anteparto, 30% restante postparto,

la mayora dentro de las pras 48hs.

Hematoma subcapsular.

ECLAMPSIA

Convulsiones o coma en el contexto de

preeclampsia.
20-30% post-parto!!.
Etiopatogenia: vasoespasmo? edema cerebral?,
microangiopata trombtica con microinfartos y
hemorragia petequial?
Eclampsia atpica: degeneracin hidrpica.*
*Newman et al. Association of eclampsia and hydatidiform mole: case report and review
of the literatura. Obstet Gynecol Surv. 1988;43:185.

Que solicitamos?

Hemograma
Hepatograma
Funcin renal
LDH
c rico
Estudio de coagulacin (si plaq <100.000/mm3)
Proteinuria

Qu solicitamos?

Monitoreo fetal anteparto.

Ecografa obsttrica.

Ecodoppler fetal.

30% PE severas presentan RCIU asimtrico.

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO

PREECLAMPSIA

Disminuir TA mayor de 160/110mmHg, para

prevenir complicaciones maternas:
cerebrovasculares (hemorragia intracerebral) y
cardiovasculares (EAP).

Disminuir riesgo de eclampsia: sulfato de magnesio.

TRATAMIENTO DEFINITIVO : PARTO!!!

* Magee et al. Control of hypertension in pregnancy. Current Hypertension Reports.
2009;11:429-436.

MANEJO DE FLUIDOS
Manejo restrictivo de fluidos EV en embarazo.
80ml/h; 1ml/kg/hora *
No existe evidencia del beneficio en la expansin con
fluidos **

Menor prolongacin del embarazo y mayor

requerimiento de oxgeno fetal en ptes aleatorizadas a
expansin (n:111) vs manejo restrictivo (n:105).***

* Crowly T. The management of severe pre-eclampsia/eclampsia. RCOG guideline. 2006; nro 10(A).
** Duley et al. Plasma volume expansion for treatment of women with pre-eclampsia. Cochrane
Database Syst Rev. 2000(2):CD00185.
*** Ganzevoort et al. A randomised controlled trial comparing a temporaising management strategy
with plasma volume expansion with one without plasma volume expansion. BJOG. 2005;
112:1358-1368.

TRATAMIENTO NO
FARMACOLGICO
Reposo en cama :
Bed rest with or without hospitalisation for
hypertension during pregnancy In

The Cochrane Meher S, Abalos E , Carroli G. Library, Issue 4, 2005.

4 estudios (449 mujeres)

Resultado: Sin efecto

TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO

LABETALOL : estudios ramdomizados lo

comparan nicardipina o metildopa han
demostrado que este es eficaz y generalmente
seguro durante el embarazo.
Bloqueantes Ca: Nifedipina de liberacin
sostenida (30 mg) y nicardipina liberacin
inmediata.
Magee L, Duley L. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003

ALFAMETIL- DOPA: ha sido uno de los

frmacos ms utilizados en las mujeres
embarazada y seguros para el feto , sin embargo,
es un agente antihipertensivo leve .

SULFATO DE MAGNESIO ( SO4 Mg):

farmaco ms utilizado para la prevencin de
convulsiones en las mujeres con preeclampsia
grave.

Abalos E et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007; CD002252.

Antihypertensive drug therapy for mild to

moderate hypertension during pregnancy.
Abalos E et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007; CD002252.

Oral beta-blockers for mild to moderate

hypertension during pregnancy.
Magee L, Duley L. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003

The CHIPS pilot trial (control of

hypertension in pregnancy study).
Magee L A. J Ostet Gynaecol Can. 2006; 28:416.

Tratamiento de la Hipertensin leve a

moderada
En la prctica

No existen evidencias claras que avalen o

refuten el uso de antihipertensivos para la
hipertensin leve a moderada del embarazo.

Si se utilizan antihipertensivos, no hay

evidencia acerca de cul es mejor.

SO4Mg: para qu?

The MAGPIE Trial collaborative group.

Do women with preeclampsia, and their
babies, benefit from magnesium sulfate? A
randomised placebo controlled trial.
Lancet 2002; 359:1877-1889.

SO4Mg para la prevencin de convulsiones en las mujeres con

preeclampsia. N: 10.141 mujeres con PE en 33 pases. 25% con PE
severa y 15% con signos de eclampsia inminente al momento de la
aleatorizacin. La tasa de eclampsia fue significativamente ms
baja en aquellas asignadas al SO4Mg (0,8% contra 1,9%; RR 0.42;
IC 95%: 0.29; 0.60). Menor mortalidad materna.

SO4Mg: prevencin convulsiones

4g EV dosis de carga
luego infusin continua a 1g/hora
(rango teraputico 4.8-8.4mg/dl)

Enlentece conduccin neuromuscular y deprime la

irritabilidad del SNC. Disminuir dosis si la
diuresis es menor de 30ml/h por excrecin renal.
Convulsin: 2g extra o aum infusin a 1.5-2g/h*
* The collaborative Eclampsia trial. Which anticonvulsivant for women with preeclampsia?. Lancet; 1995; 345:1455-1463.

SO4Mg: prevencin convulsiones

4-6 g EV de carga
Mantenimiento 1-3g/hora
(6g EV en 15-20, luego 2g/hora)

No existe consenso sobre dosis ptima

Alexander JM. Selective magnesium sulfate prophylaxis for the prevention of eclampsia in women
with gestational hypertension. Obstet Gynecol. 2006;108(4):826-32.

Toxicidad sulfato de Mg
(Rango teraputico: 4.8-8.4 mg/dl)

1- Disminucin de ROT
(8-12 mg/dl)
2- Sensacin de calor, rubor cutneo (9-12mg/dl)
3- Somnolencia, habla dificultosa
(10-12mg/dl)
4- Parlisis muscular
(15-17mg/dl)
5- Depresin respiratoria
(15-17mg/dl)
6- Paro cardaco
(30-35mg/dl)

* Contraind: miastenia gravis, bloqueo. Relativa:

insuficiencia renal, IAM reciente.

CONTROL SO4Mg CLNICO !!

Diuresis

ROT

Frecuencia respiratoria

Estado de conciencia

SULFATO DE MAGNESIO

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la

Federacin Internacional de Ginecologa y
Obstetricia (FIGO), y la Sociedad Internacional
para el Estudio de la Hipertensin en el
Embarazo (ISSHP) recomiendan la terapia con
sulfato de magnesio para la prevencin de la
eclampsia en mujeres con preeclampsia leve o

graves.

El Colegio Americano de Obstetras y

Gineclogos (ACOG) recomienda el uso de
sulfato de magnesio en mujeres con
preeclampsia grave y reconoce la falta de
consenso en preeclampsia leve.

ACOG Diagnosis and management of preeclampsia

and eclampsia. Obstet Gynecol. 2002 Jan;99(1):159-67.

SE PUEDE PREDECIR?
Evaluar factores de riesgo

c rico como predictor?

Accuracy of serum uric acid as a predictive test for

maternal complications in pre-eclampsia: bivariate
meta-analysis and decision analysis.
Koopmans C M et al. Eur J Obstet Gynecol and Reprod Biology. 2009;146:8-14

Accuracy of serum uric acid in predicting

complications of pre-eclampsia: a systematic review.
Thangarayinam S et al. BJOG. 2006;113:369-378

Ac rico como predictor de complicaciones maternas en

mujeres con preeclampsia. (2004-2007). AU: 270, 350, 450, 540
umol/L. (5.5mg/dl=325umol/L)

Prediction of maternal complications and

adverse infant outcome at admission for
temporizing management of early-onset
severe hypertensive disorders of pregnancy
Ganzeevoort W et al. Am J Obstet Gynecol. 2006; 195:495-503

Post hoc analisis de trial (A randomised controlled trial

comparing a temporaising management strategy with plasma
volume expansion with one without plasma volume expansion.
Ganzevoort W et al. BJOG. 2005;112:1358-1368)
216 ptes, PE severa, HELLP, eclampsia, RCIU. 24 a 34 sem.
Ningn marcador confiable.

Prediction of maternal complications and

adverse infant outcome at admission for
temporizing management of early-onset
severe hypertensive disorders of pregnancy
Ganzeevoort W et al. Am J Obstet Gynecol. 2006; 195:495-503

Post hoc analisis de trial (A randomised controlled trial

comparing a temporaising management strategy with plasma
volume expansion with one without plasma volume expansion.
Ganzevoort W et al. BJOG. 2005;112:1358-1368)
216 ptes, PE severa, HELLP, eclampsia, RCIU. 24 a 34 sem.
Ningn marcador confiable.

Riesgo cardiovascular en RN?

Kajantie E. Pre-eclampsia is associated with

increased risk of stroke in the adult
off.spring: the Helsinki birth cohort study.
Stroke. 2009; 40:1176-1180.

Ferreira . Preeclampsia and increased blood

pressure in the off-spring: meta-analisis and
critical review of the evidence. J Hypertens.
2009; 27:2051-2058.

MUCHAS GRACIAS !!!!!!