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ANATOMA DEL PULMN HUMANO

ESTADOS DEL DESARROLLO - ORGANOGNESIS


ESTADOS
EMBRIONARIO TEMPRANO
PSEUDOGLANDULAR

E.G.
3-7
semanas
7 - 16
semanas

CARACTERSTICAS
FORMACIN DE CONDUCTOS AREOS MAYORES
RBOL BRONQUIAL Y ACINOS TUBULARES
VASCULARIZACIN DEL MESNQUIMA CIRCULANTE.

CANALICULAR

16 - 25
semanas

SACULAR

24 - 38
semanas

FORMACIN DE BARRERA HEMATOAREA.


INICIO DE DIFERENCIACIN DE LAS CLULAS
EPITELIALES ALVEOLARES Y BRONQUIOLOS.
CLULAS EPITELIALES II
AGRANDAMIENTO DE ESPACIOS AREOS PERIFRICOS.
ALVEOLOS SACULARES PRIMITIVOS.
SEPTOS INTERALVEOLARES GRUESOS.
SEPTOS ALVEOLARES SECUNDARIOS DELGADOS.

ALVEOLAR

36 semanas
REMODELACIN DEL LECHO CAPILAR.
2 - 8 aos
ORGANIZACIN ALVEOLAR MADURA DEL PULMN
ADULTO

*** INTESTINO ANTERIOR PRIMITIVO


22 DAS
- FORMACIN
28 DAS
- BRONQUIO DERECHO E IZQUIERDO - BRONQUIOLOS.
4 a 5 SEMANAS - BRONQUIOLOS SECUNDARIOS Y LOBARES.
6 SEMANAS
- BRONQUIOLOS TERMINALES O SEGMENTARIOS.

EMBRIOLOGIA
PULMONAR

24 semanas
CANALICULAR

26 semanas
SACULAR

> 26 sem.

EMBRIOLOGIA
PULMONAR

36 semanas

ALVEOLAR

Post natal

DEFINICIN

Dificultad respiratoria de inicio


temprano, de diverso grado,
generalmente severo, que se
presenta sobre todo en prematuros

Prematuro con dificultad


respiratoria (que incluye taquipnea
(>60X) retracciones torcicas y
cianosis al respirar aire ambiente)
que persiste o progresa en las
primeras 48- 96 horas de vida y con
una Rx. de trax caracterstica
(patrn reticulogranular y
broncograma areo) (Martin 1983)

INCIDENCIA SEGN SEM


GESTACIONAL
E.G.
<28 semanas
29 - 30 semanas
31 - 32 semanas
>33 semanas
33 - 36 semanas
37 semanas

%
80
75
48
33
15 - 30
5

FACTORES DE RIESGO

EG: < 34ss


Hijo de madre diabtica
Hermanos con HCL de EMH
Asfixia perinatal
Cesrea sin W de parto
Hidrops fetal
Dficit congnito de SP-B y SP-C
Hemorragia materna
No uso de corticoide prenatal
Raza blanca
Varn
Estrs
Segundo gemelar
Estrs por fro

ETIOLOGA

Incapacidad pulmonar para


producir, almacenar y liberar
suficientes cantidades de
surfactante (lo que reduce
tensin superficial del alveolo),
que conduce a colapso alveolar,
atelectasia progresiva y
acumulacin de lquido
pulmonar

COMPOSICIN
SURFACTANTE Carbohidratos
%
Protenas 622%
Fosfatidilcolina
8%
Fosfatidilglicina
5
Lpidos
OtrosNeutros
Fosfolpidos 10
13%
Lpidos Neutros 13
Otros
Protenas
8
Fosfolpidos
Carbohidratos
2
10%
Fosfatidilglicina
5%

Fosfatidilcolina
62%

ESTIMULANTES E
INHIBIDORES
La produccin de surfactante es
estimulada por corticoides, estradiol,
drogas beta adrenrgicas, prolactina,
tiroxina, factor de crecimiento
epidrmico y factor neumoctico
fibroblstico, RPM, hipertension
materna, RCIU
Es inhibido por la insulina y andrgenos.

Funciones del Surfactante


Pulmonar:
Biofsicas:

Disminuir tensin superficial alveolar.


Contrarrestar fuerzas fsicas que promueven el
flujo de contenido intravascular hacia el espacio
alveolar.

No Biofsicas:

Inmunomoduladora y modificadora de respuesta


inflamatoria por protenas del surfactante.
AP - A protege de la inactivacin de protenas
plasmticas y defensa contra microorganismos.
Favorece produccin de radicales libres por parte
de los macrfagos pulmonares.
Efecto protector contra Virus Influenza A, Virus
sincitial respiratorio, Herpes virus

Sntesis y Excrecin de
Surfactante
Clulas Tipo 2: Neumocitos II sntesis y

almacn en los cuerpos lamelares 7 15%.


Sustrato: Glicerol - Glucosa - Enzimas y
Hormonas.
Formacin de surfactante entre las 24 y
28 semanas
Estimulan: Catecolaminas
Hormonas Tiroideas
Metilxantinas
Estrgenos
Prolactina
RPM - P

Sntesis y Excrecin de
Surfactante

Retrasan:
Reduccin del flujo sanguneo

pulmonar.
Acidosis e hipoxemia.
Diabetes mellitus.
Insulina: bloquea formacin de
neumocitos tipo II.
Hiperglicemia materna.
Albmina
Hemoglobina.
Meconio.

SECRECIN

Prematuridad
Inmadurez pulmonar
Sntesis disminuida de surfactante
Incremento de tensin superficial alveolar
Atelectasia

Hipoxemia, hipercapnea, acidosis

Incremento resistencia vascular pulmonar

Membrana hialina

Manifestaciones Clnicas
Se presenta entre minutos y horas de vida,
de manera brusca.
Taquipnea, quejido intenso espiratorio,
tirajes, aleteo nasal, coloracin ciantica.
Disminucin de ruidos respiratorios o
abolicin, Soplo rudo, estertores finos.
Fatiga, disnea intensa, cianosis,
hipotensin, palidez, quejido, resp
irregular + apnea, acidosis mixta, edema,
leo y oliguria.

Test de Silverman
Anderson

SIGNO

Sincronizados

Poca
elevacin en
inspiracin

Disbalance
toracoabdominal

Tiraje Intercostal

No existe

Apenas
visible

Marcado

Retraccin
Xifoidea

Ausente

Apenas
visible

Marcada

Elevacin del
trax y el
abdomen

PRONSTICO

PUNTAJE

DIFICULTAD RESPIRATORIA

No Dificultad Respiratoria. (ideal)

Quejido
14

Ausente o leve

57

Moderada

Grave

8 10

Severa

Muy grave

Aleteo Nasal

Ausente
Ausente

Mnimo

Marcado
Excelente

Audible con Audible


sin
Satisfactorio
estetoscopio estetoscopio

DIAGNSTICO
Antecedentes
Clnica y test de Silverman
Patrn radiogrfico: aparece en 6-12h

Dimetro A-P
Patrn reticular granular fino y difuso
Hipoventilacin pulmonar(< 7 espacios

intercostales)
Aspecto de vidrio esmerilado
Broncograma areo
Pulmn blanco.

CLASIFICACIN
RADIOLGICA

GRADO

IMAGEN
RETICULOGRANUL
AR

VENTILACION

BRONCOGRAM
A AEREO

SILUETA
CARDIACA

Presente

Normal

No

Visible

II

Intensa

Disminuda

Si

Levemente
Menos visible

III

Mas intensa

Muy disminuda Si

Moderadamen
te menos
visible

IV

Pulmn blanco

No

No visible

Si

GASOMETRIA

Diagnstico Diferencial

Neumona a Estreptococo B Hemoltico.


TTRN
RIP (Insuficiencia respiratoria del prematuro) < 28
sem. (<1000g.) con diferente evolucin clnica
(menor grado) y diferente patrn radiolgico
(normal a hiperareacion pulmonar sin
atelectasias, ni broncograma areo)
Sepsis
Malformacin pulmonar
Hipoplasia pulmonar
Edema pulmonar por causa cardiovascular

Diagnstico Diferencial

Malformacin pulmonar

Hipoplasia pulmonar

Edema Pulmonar por causa


cardiovascular

Neumotrax, neumomediastinoSAM-HTPP-Fstula traqueoesofgica,


obstruccin de va area superior
(atresia de coanas, macroglosia)

Diagnstico Diferencial

Cardacos (cardiopatas congnitas, arritmias),


alteraciones torcicas (deformaciones, masas, tumores)

Metablicos (hipoglucemia, hipocalcemia)

Alteraciones diafragmticas (hernias, parlisis,


eventracin),

Problemas neuromusculares (hemorragia


intracraneana, defectos congnitos),

Infeccin y otros (anemia, policitemia, hipo


hipertermia)

OBJETIVOS
Conseguir buena funcin pulmonar
Adecuada V/Q
Evitar complicaciones

Enfisema intersticial
Neumotrax
EPC

PREVENTIVO
Corticoides Antenatales:
De 24 34 semanas de gestacin

Dosis
Betametazona 12mg IM c/24h por 2 dosis
Dexametazona 6mg IM c/12h x 04 dosis

EN SALA DE PARTO
Monitorizar la Sat O2.
Iniciar CPAP precoz y mantenerla hasta
UCIN

MEDIDAS GENERALES
Mantener al RN en una incubadora,
para evitar las prdidas mayores de
calor y mantener buena oxigenacin
para evitar progresin de acidosis.
Nutricin parenteral e Hidratacin(
60cc/kg/da)
Hb<11g/dL Transfusin de paquete
globular 20cc/Kg en 2h.
Tratamiento antibitico

OXIGENOTERAPIA

Es daino en menores de 32ss y <1.500gr


Importante: evitar hiperoxia-injuria,
mantener una buena oxigenacin.
El O2 debe ser usado al inicio.
Objetivos: PaO2: 50-70 mmHg; SatO2
ptima
Sat de O2 ptima:
Menores de 32 ss o menores de 1200gr: 88-

92%
Mayores de 32ss o mayores de 1200gr: 88-94%

FASE I:
CANULA NASAL, CASCO
CEFLICO:

FASE II: PRESIN CONTINUA


POSITIVA DE LAS VAS
RESPIRATORIAS

FASE III:
VENTILACIN MECNICA
CONVENCIONAL Y ALTA FRECUENCIA

Mantener la Pa02 entre 5070 mmHg

En RN menores de 1500 gr
que requieren una Fio2 mayor
0,4

Fracaso de CPAP para mantener una


PaCO2 mayor de 50 mmHg con una
FiO2 mayor de 0.6 y presin de agua de
6-8 cmH2O

S u uso se aplica para


requerimientos de oxigeno
menores de 0,4 de Fio2
En recien nacidos mayores
de 1500 gr

Mantener una presin de agua


entre 4-6 cm H2O (hasta 8
cmHO2)

Acidosis respiratoria con PaCO2 mayor


de 55-60 mmHg y se acompaa de un
PH menos de 7.2
Gravedad clnica rpida y progresiva
RN con peso menos a 1000gr con
cuadro clnico compatible

HISTORIA

Von Neergard (1933) sospech la existencia de


una sustancia activa de superficie en el alvolo.
Gruenwald (1947) elabor el concepto del empleo
del surfactante en la EMH. Pattle (1955) descubri
un material de superficie activo en el tejido
pulmonar. Avery y Mead (1959) demostraron que
la etiologa de la EMH era debido la deficiencia de
surfactante. Gregory GA (1971) emple la
ventilacin con presin positiva continua (VPPCCPAP) en el tratamiento de la enfermedad de la
membrana hialina. Martin-Bouyer utiliz (1971) el
saco de nylon (globo) en la VPPC en el
tratamiento de la EMH.

Enhorning (1972) administr surfactante por la


traquea a animales recin nacidos y evit la
EMH. King (1972) describi e hizo la
correlacin fisiolgica del material tensioactivo.
Kikkawa (1974) aisl y cultiv neumocitos tipo
II.
Fujiwara (1980) fue el primero que utilizo el
surfactante en la EMH del prematuro por va
intratraqueal con buen resultado. Morley CJ,
Bangham AD (1988) utilizaron por primera vez
un surfactante artificial (ALEC) en prematuros.

SURVANTA

Extracto de pulmn de bovino natural, estril no pirgeno


Cada ml contiene 25 mg de fosfolpidos
Viales de un solo uso contienen 8ml
Refrigerar entre 2c -8c
Dosis:
Menor de 1200 gr: 4ml por dosis
Mayor de 1200 gr: 4ml/kg por dosis
Se debe administrar mximo 2 dosis
1- entre las 2 primeras horas de nacido una vez Dx la
enfermedad
2-6 horas despus de la dosis inicial y si el RN:
requiere Fio2 mayor a 0.3 para mantener una saturacin
de O2 mayor de 90% o un ndice a/A de O2 menor de
0.33

INDICACIONES Y
CONTRAINDICACIONES

Enfermedad hialina en
prematuro confirmado antes
de las 24 h de vida
Profilaxis de enfermedad de
membrana hialina en
prematuros
Otras:

SALAM
Bronconeumona

Prematuros menores de
26 ss y menores de 700
gr de peso al nacer
Malformaciones
congnitas mayores
Cromosomopatas
incompatibles con la vida

Hemorragia pulmonar
Hernia diafragmtica

congnita

INDICACIONES

CONTRAINDICACIONES

CRITERIOS DE ADMINISTRACIN DE
SURFACTANTE
En prematuros extremos
Se administra al nacer
dentro de la 1era hora de
vida

Se administra dentro de las 24 h de


vida

Edad gestacional de mas


de 26 ss y menos de 28 ss
Necesidad de intubacin al
nacer
Ausencia de
malformaciones congnitas
mayores

COMO PROFILAXIS

Edad gestacional mayor de 28 ss o


peso mayor de 700gr
Hallazgos clinico rx de SDR
Edad postnatal menor de 24 h para
la primera dosis
Necesidad de ventilacin mecanica
Un Fio2 mayor de 0.4 para
mantener Pa02 entre 50-60mmHg
o una SpO2 mayor 90% o un ndice
a/A de O2 menor de 0.2
Antes de administrar tto para
hipoglucemia, hipotensin, acidosis
metablica severa, neumotrax,
anemia

COMO TTO DE RESCATE

Procedimiento

Intubar al nio
Rn con cabeza en lnea media
Monitorizar signos vitales, Sat O2, y gases arteriales en catter
umbilical
Poner surfactante a temperatura ambiente antes de su
administracin 20 min o sujetarlo en la mano 8 min
Con una jeringa y aguja gruesa 20g extraer la cantidad necesaria
Administrar sin interrumpir la ventilacin mecanica, en 4 alcuotas
repetidas en un plazo maximo de 20 minutos
Se administra por catter 5 French que se coloca en tubo
endotraqueal, con una jeringa, o por un tubo de doble luz
Despues de cada dosis ventilar al nio manual o mecnicamente
durante mnimo 30 ss o hasta que se estabilice
El cateter no debe limpiarse ni con aire ni con lquido
Posponer la aspiracin endotraqueal hasta las siguientes 2 h
despues de la administracin de surfactante

Monitorizacin posterior

Vigilar FC, Sat O2 y PO2, y disminuir la Fio2 sin


esperar a los 5 minutos
Medir gases arteriales y anotar valores de SatO2 o
Po2 a los 5 minutos, 2,6,12,24 h
Los cambios de las variables ventilatorias debe ser
hechos en forma gradual y progresiva
Reducir primero PIM, segundo FiO2 y tercero la FR
Ajustar parmetro de ventilacin segn gases
arteriales con la menor FiO2 y PIP posibles
En RN menores de 1500 gr : fijar los siguientes
objetivos: PaO2 50-60mmHg, PaCO2 50-55 mmHg y
PH 7.20-7.30

CAUSAS DE UNA MALA


RESPUESTA Surfactante de mala calidad, no
buena dilucin, dosis pequea.
Mala tcnica de administracin
Mal manejo ventilatorio
Prematuro no estabilizado:
hipotrmico, acidtico,
hipotenso.
Depresin miocrdica,
hipervolemia.
Pulmn asfctico: proteinas
inhibitorias, hemorragia.
Inmadurez estructural
pulmonar.
Hipoplasia pulmonar.

Complicaciones del uso del


Surfactante

Reflujo de surfactante a travs del tubo


Bradicardias pasajera
Hipoxia pasajera
hipo-hipertensin arterial
Obstruccin del tubo
Hemorragia pulmonar
Ductus arterioso persistente
Infeccin
Enfisema intersticial
Neumotrax

GRACIAS!!!!!