Caso de Ficha Clnica.

Integrantes:
M Constanza Blanco
Begoa Nez
Asignatura: Enfermera del Adulto II
Docente: Marianela Prez Llanca
Fecha:29/04/2011

Introduccin.
El Traumatismo Encfalo Craneano TEC, est considerado como una de las causas ms
frecuentes de lesin traumtica cerebral muchas veces ocasionado por : accidentes
vehiculares, cadas, lesiones por una actividad deportiva, agresiones por parte de terceras
personas, y traumatismos penetrantes con objetos contundentes.
Que pueden traer como consecuencia graves problemas de salud en el paciente, sino se
acta de forma rpida y efectiva.
Por esta razn , nuestra presentacin se centra en los cuidados de enfermera que se
deben realizar a un paciente que presenta los siguientes diagnsticos mdicos:
Traumatismo encfalo craneano.
Hematoma extradural derecho.
Fractura de crneo parietal derecho

Donde las Enfermeras cumplen un rol fundamental, tanto en el cuidado

como la rehabilitacin del paciente.

Datos de Ingreso.

Nombre: NN
N de Ficha: 28893
Sexo: Masculino
Rut: 4.909.660-7
Edad: 66 aos
Fecha de Nacimiento: 19/03/1944
Estado Civil: Desconocido
Comuna: San Vicente
Previsin: Fonasa A
Fecha de Ingreso: 02/05/2010
Hora: 02:16 AM
Procedencia: Hospital de San Vicente de Tagua-Tagua
Medio de llegada: SAMU proveniente de San Vicente
Ingresa: Servicio de Urgencia Adultos del HRR

Ingreso Cuidados Intensivos UCI

Anamnesis remota:
Paciente con antecedentes de HTA y
alcoholismo severo crnico.
Se desconocen antecedentes quirrgicos, del
tratamiento y familiares ya que el paciente
ingresa sin la presencia de familia que aporte
datos.

Ingreso Cuidados Intensivos UCI

Anamnesis Prxima:
va pblica, con
alcoholizado, signos
Otorraquia derecha.
por SAMU a HRR.

Fue encontrado 01:00 am en la

compromiso de conciencia,
de haber sufrido un TEC,
Trasladado desde San Vicente

TAC cerebro detect:

Hematoma extradural parietal derecho.
Evacuado en el mismo recinto,
mediante craneotoma y colocacin de drenaje.
Fractura temporo-parietal derecha

Post operado se traslada al servicio de urgencia de

FUSAT y de ah derivado a UCI del mismo hospital.

Motivo de Ingreso.
TEC grave complicado. Se recibe paciente bajo
efecto analgsico, intubado, con collar cervical,
hemodinmia estable

Valoracin

A su ingreso:
PA: 114/63 mmHg Normotenso
Pulso: 75x Eucardico
Frecuencia Respiratoria: 21x Taquipneico
T Axilar: 36C Afebril
SaO2: 92% conectado a VM
Glasgow: 8 TCE Severo (Intubacin y reanimacin inmediata)

Procedimientos al Ingreso..
Conexin a VM
Realiza TAC de control
Toma ECG
Instalacin de Sonda Orofarngea NOG
(debido a otorragia)

Instalacin de Va Venosa Perifrica #18

Instalacin de TOT #8.0 con cuff de 30cc de H2O
Instalacin de Sonda Foley #16 con cuff de 10cc de
H2O

Se coloca collar cervical al pcte.

Se coloca drenaje Hemosuc

Ingreso de Paciente a la UCI

Examen Fsico Segmentario
Inconsciente post operado bajo efectos de anestesia
Normotenso, Eucardico, en Ritmo Sinusal, Afebril, se conecta a
ventilacin mecnica, requiriendo sedacin con Fentanil para
adaptarse
Cabeza: Craneotoma con drenaje Hemosuc con escaso contenido
serohemtico, bajo curacin, con apsitos limpios y secos.
Cuello: Con collar cervical.
Cara: Hematoma en hemifacie derecha.
Ojos: Miosis bilateral, ambos globos oculares en cuenca, sin
presencia de secreciones.
Odos: Otorraquia derecha cubierta con apsitos.

Ingreso de Paciente a la UCI

Examen Fsico Segmentario
Boca: TOT # 8.0, fijo a 22 cm del labio, con secrecin muco
hemopurulenta con presencia de cogulos adheridos a
tubo.
Trax: Lesin contusa en hemitorax derecho, RX no
presenta lesiones seas, ruidos hidroareos (+).
Abdomen: Blando depresible indoloro, RHA (+)
Extremidad superior: Con VVP #18, sin signos de flebitis.
Genitales: Masculinos, con sonda Foley #16, orinas claras.
Extremidades inferiores: Mviles sin particularidades.
Columna: Sin evaluacin Rx de columna.
Piel: Limpia y seca.
Neurologico: Miosis bilateral, corneal (+).

Diagnstico Mdico
Realizado por Neurocirujano.
TEC
Fractura de crneo.
Hematoma extradural parietal derecho.

Definicin Patologa de Ingreso

TEC.
Las lesiones de cabeza comprenden los traumatismos de
cuero cabelludo, crneo y encfalo.
Uno de los principales riesgos de dicho traumatismo son
las lesiones cerebrales derivadas de sangrado o
inflamacin como respuesta a la lesin y el incremento
de la presin intracraneal.
El Traumatismo Encfalo
Craneano provoca una
disminucin del estado de
conciencia del pcte.
Estos traumas pueden conducir
a trastornos cognitivos o fsico
y a alteraciones psicolgicas y
emocionales, que pueden ser
temporales o permanentes.

Definicin Patologa de
Ingreso
Fisiopatologa del TEC.
Lesin primaria :Conjunto de lesiones vasculares y
nerviosas que aparecen inmediatamente como
consecuencia de la agresin mecnica.
Lesiones secundarias : Se produce por una serie de
agresiones sistmicas intracraneanas que aparecen al
cabo de minutos, horas e incluso das postraumatismo.
Se pueden prevenir y tratar.

Definicin Patologa de Ingreso

Fisiopatologa del TEC.
Causas de Lesin cerebral
secundaria. Origen sistmico.
Hipotensin arterial
Hipoxemia
Hipercapnia
Anemia
Hipertermia
Hiponatremia
Hiperglucemia
Hipoglucemia
Acidosis
Sndrome de dificultad
respiratoria en el adulto
SIRD

Causas de Lesin cerebral

secundaria. Origen Intracraneano
Hipertensin intracraneana
HTEC
Vasoespasmo cerebral
Convulsiones
Edema cerebral
Hiperemia
Hematoma cerebral tardo
Diseccin carotdea

Definicin Patologa de Ingreso

Fractura de Crneo.
Es la interrupcin de la estructura de los huesos que conforman el
crneo debido a un traumatismo. Puede ser lineal o con
desplazamiento de los fragmentos seos (hundimientos).
Un traumatismo craneal sin fractura puede tener consecuencias ms
graves que uno con fractura.
Examen de diagnstico: Radiografa de Crneo.

Definicin Patologa de Ingreso

HED.
Es la acumulacin de sangre entre la parte
interior del crneo y la cubierta externa del
cerebro, denominada duramadre.
A menudo es causada por una fractura de
crneo, provocada por un golpe con un objeto
contundente, que ocasiona la ruptura de un
vaso sanguneo generalmente una arteria que
sangra luego en el espacio que queda entre la
"duramadre" y el crneo.
Este hematoma aumenta la PIC, produciendo
un dao adicional, que si no es tratado a
tiempo puede conducir a la muerte.

Definicin Patologa de Ingreso

HED.

Definicin Patologa de Ingreso

HED.

Definicin Patologa de Ingreso

HED.

Signos y Sntomas:
Confusin
Mareo
Somnolencia
Pupila dilatada en un ojo midriasis de un ojo con anisocoria
Dolor de cabeza (severo)
Traumatismo craneoenceflico seguido de prdida del conocimiento,
luego un perodo de lucidez mental y despus un rpido deterioro de
nuevo hasta la inconciencia
Nusea y/o vmito
Debilidad de parte del cuerpo, generalmente en el lado opuesto al de la
pupila agrandada

Definicin Patologa de Ingreso

HED.
Examen de Diagnstico: Tomografa Axial Computarizada (TAC) de
Crneo.
Complicacin: La lesin cerebral es permanente y se manifiesta por
crisis epilpticas que pueden durar varios meses.
Puede presentar parlisis o prdida de la sensibilidad.
Hernia cerebral (tejidos, LCR o vasos sanguneos son desplazados de
su posicin normal dentro del crneo.)
Hidrocefalia normotensiva (exceso de lquido en las cavidades del
cerebro).

Toma de Muestras..
Hemograma

Creatinquinasa
Estudio de Hemostasis-Coagulacin

Gases Arteriales en Sangre

Electrolitos en Sangre

Perfil Bioqumico
Lactato

Exmenes
Gases Arteriales.
Parmetro

Arterial

pH

7.32

PO2

163.3

Valores de Referencia

Arterial
7,35 / 7,45
75 / 100

35 / 45

PCO2

39.2

Bicarbonato HCO3

19.8

Exceso de Base

-5.8

22 / 26
-2/+2

Exmenes
Electrolitos en Sangre.
Parmetro

Valor de
Referencia Pcte.
Valores de referencia

Sodio

140 mEq/L
137 145 mEq / L

Potasio

4.8 mEq/L

3,5 5,1 mEq / L

Cloro

104 mEq/L

98 107 mEq/ L

Exmenes
Perfil Bioqumico.
Valor de Referencia Pcte.

Valores de referencia

cido rico

4.2 mg/dL

3.5 - 8.5 mg/dL

Protena Total

6.3 gr/dL

6.3 - 8.2 mg/dL

Albmina

3.9 gr/dL

3.5 - 5.0 mg/dL

Calcio

7.8 mg/dL

Colesterol Total

184 mg/dL

Creatinina

0.66 mg/dL

Parmetros

Fosfatasas Alcalinas
Totales

8.4 - 10.2 mg/dL

10 200 mg/dL

0.66 1.25 mg/dL

76 U/L

38 126 U/L

Fsforo

4.9 mg/dL (+)

2.5 4.5 mg/dL

Glucosa

174 mg/dL (+)

74 106 mg/dL

11 mg/dL

9 20 mg/dL

25 U/L

21 72 U/L

0.2 mg/dL

0.2 - 1.3 mg/dL

Nitrgeno Ureico
Transaminasa
Pirvica
Bilirrubina Ttal

Exmenes
Creatinquinasa
Parmetro
Creatinquinasa
Total

Valor de
Referencia Pcte.

Valores de referencia
55 170 U/L

160 U/L

Exmenes
Lactato
Parmetro

Valor de
Referencia Pcte.

Valores de referencia

Lactato

30.1 mg/dL (+)

6.3 18.9 mg/dL

Exmenes
Estudio de Hemostasis - Coagulacin
Parmetro
Tiempo de
Protrombina
Tromboplastina
Parcial Activado

Valor de
Referencia Pcte.

Valores de referencia

94.0 %

70 100 %
Hasta 40.2 seg.

32.5 seg.

Exmenes
Hemoglobina Glicosilada.
Parmetro
Hemoglobina
Glicosilada

Valor de
Referencia Pcte.
8 a 9%

Valores de referencia
2,2 a 4,8 %
PCTE DIABTICO SIN CONTROL

Exmenes
Hemograma.
Parmetros

Valores de
Referencia Pcte.

Valores de Referencia

Hemoglobina

11.7 gr/dL

14- 17.5 gr/dL

Hematocrito

34.3 %

40- 52 %

Eritrocito

3.83 x10^6/ul

VCM

90 fl

82 92fl

CHCM

34.1 %

32 -36 %

Leucocitos

12.17 x10^3/ul

4 10 x10^3/ul

Basfilos

0.1

0-2

Eosinfilos

0.0

1-3

Segmentados

90.7

50 - 65

Linfocitos

5.3

20 - 45

Monocitos

3.9

3-9

Frmula Diferencial

Exmenes
Hemograma.
Parmetro

Valor de
Referencia Pcte.

Plaquetas

242 x10^3/ul

VHS

2 mm/hr

Valores de referencia
150 400 x10^3/ul
0 -10 mm/hr

Morfologa
Hemates

Anisocitosis leve
Normocroma

Leucocitos

Escasa
granulacin
patolgica

Plaquetas

Normales al frotis

Linfocitos

Normales

Tratamiento
Suero Fisiolgico

80 cc/hr + 1gr. KCl c/500 + Tiamina 1 amp. c/500 en

24 hr.

Epamin

HRR 100 cc c/8 hr. por SOG

Cefazolina

HRR 2 gr. c/8 hr.

Fentanilo

BIC (estimula directamente los receptores betaadrenrgicos)

Omeprazol

40 mg c/8 hr.

Konakion mm

1 amp. una vez al da

Metoclopramida

1 amp. c/8 hr.

FARMACO
Cefazolina

DESCRIPCION
Es un antibitico de amplio espectro del grupo de las cefalosporinas de primera generacin. Se
administra de forma parenteral bien por inyeccin intramuscular (msculo grande) o en
infusin intravenosa.

Tratamiento

Fenitoina

Suero

Es un antiepilptico de uso comn. Es un compuesto aprobado por la FDA en 1953 para su uso
en convulsiones. La fenitona acta bloqueando la actividad cerebral no deseada mediante la
reduccin de la conductividad
entrec/500
las neuronas,
bloqueando
los canales
de sodio
Fisiolgico
80 cc/h +elctrica
1gr. KCl
+ Tiamina
1 amp.
c/500 en
sensibles al voltaje. Como bloqueador de los canales de sodio cardacos, la fenitona tiene efectos
24 hr.
como agente antiarrtmico.

Epamin
Fentanilo
Cefazolina
Fentanilo

Es un agonista opiceo
utilizado
en c/8
analgesia
y anestesia,
HRR
100 cc
hr. por
SNG con una potencia aproximada de 81
veces ms que la Morfina.
Por va intravenosaHRR
tienen 2ungr.
comienzo
c/8 hr.de accin menor de 30 s y un efecto mximo de 5 a 15
minutos, con una duracin de accin de 30 a 60 minutos. Por va epi o intradural el comienzo de
accin es de 4 a 10 minutos,
el efecto mximo
de unos 30los
minutos
y la duracin
BIC (estimula
directamente
receptores
beta-de 1 a 2 horas.
Se elimina fundamentalmente por metabolismo heptico.

adrenrgicos)

Es un frmaco que reduce la secrecin de cido gstrico a travs de un mecanismo altamente

selectivo. Es un inhibidor
especfico
Omeprazol
40 mg
c/8 hr.de la bomba de hidrogeniones en la clula parietal gstrica.
Acta rpidamente y produce un control mediante la inhibicin reversible de la secrecin cida
Konakion mm del estmago con slo
1 una
amp.
una
vez al da
dosis
diaria.

Omeprazol

Metoclopramida

1 amp. c/8 hr.

Konakion

Es vitamina K indicada en la profilaxis de la hemorragia del recin nacido; en hemorragias por

hipoprotrombinemia debidas a anticoagulantes cumarnicos, fenilbutazona o derivados del
cido acetil saliclico. Hipovitaminosis K por ictericia obstructiva, afecciones hepticas y en
trastornos de la absorcin intestinal de vitamina K.

Metoclopramida

Se conoce por metoclopramida a un frmaco sustituto de la benzamida que pertenece a los

neurolpticos y se utiliza principalmente por sus propiedades antiemticas deteniendo o
previniendo vmitos y nuseas.

Prioridades de Enfermera.
1. Maximizar la perfusin y funcin cerebral.
2. Evitar y minimizar las complicaciones.
3. Favorecer el funcionamiento optimo y la
recuperacin del grado anterior a la lesin.
4. Apoyar el proceso de afrontamiento y
recuperacin familiar.
5. Proporcionar informacin.

Diagnostico
N 1

NOC (Resultados)

Perfusin hstica
cerebral ineficaz
R/C interrupcin del
flujo sanguneo por
lesiones que ocupan un
espacio (hemorragia,
hematoma) M/P
alteracin del grado de
conciencia, amnesia.

Mantendr un grado
de conciencia,
conocimiento y funcin
motora sensorial mayor
a su estado inicial.
Mostrar estabilidad
signos vitales y ausencia
de signos de incremento
de la PIC.

NIC (Intervenciones)
Independientes
Determinar

los factores
relacionados con la
situacin individual, la
causa del
coma/disminucin de la
perfusin cerebral y las
posibilidades de elevacin
de la PIC.
Controlar y comprobar el
estado neurolgico,
aplicando la escala de
Glasgow.
Controlar signos vitales
cada 4 hr.
Evaluar pupilas.
Valorar la posicin y el
movimiento de los ojos.

Diagnostico
N 1

NOC (Resultados)

Perfusin hstica
cerebral ineficaz
R/C interrupcin del
flujo sanguneo por
lesiones que ocupan un
espacio (hemorragia,
hematoma) M/P
alteracin del grado de
conciencia, amnesia.

Mantendr un grado
de conciencia,
conocimiento y funcin
motora sensorial mayor
a su estado inicial.
Mostrar estabilidad
signos vitales y ausencia
de signos de incremento
de la PIC.

NIC (Intervenciones)
Independientes
Comprobar la presencia o
ausencia de reflejos.
Controlar la temperatura
ambiental y del paciente.
Controlar balance hdrico
cada 12 hr.
Mantener cabeza y cuello
en lnea media o posicin
neutra.
Colocar collarn cervical.
Girar la cabeza comprime
la venas yugulares e inhibe
el drenaje venoso y
aumenta PIC.

Diagnostico
N 1

NOC (Resultados)

Perfusin hstica
cerebral ineficaz
R/C interrupcin del
flujo sanguneo por
lesiones que ocupan un
espacio (hemorragia,
hematoma) M/P
alteracin del grado de
conciencia, amnesia.

Mantendr un grado
de conciencia,
conocimiento y funcin
motora sensorial mayor
a su estado inicial.
Mostrar estabilidad
signos vitales y ausencia
de signos de incremento
de la PIC.

NIC (Intervenciones)
Independientes
Evaluar retencin
urinaria y estreimiento.
Evaluar y proteger al pcte.
frente a actividad
convulsiva

NIC (Intervenciones)
Colaboracin
Elevar la cabecera de la
cama en 30 SIM.
Se administra fenitona
SIM.
Administracin de
lquidos isotnicos SIM.
Administrar O2 mediante
VM.

Diagnostico
N 2

NOC (Resultados)

Riesgo

Mantendr un patrn
eficaz de la respiracin,
sin cianosis, con valores
de oximetra de pulso
dentro de los lmites
aceptables.

de patrn
respiratorio ineficaz,
R/C el nivel de
conciencia alterado,
proceso patolgico
intracraneal y
desequilibrio
metablico.

NIC (Intervenciones)
Independientes
Controlar la frecuencia, el
ritmo/la profundidad de la
respiracin. Observar
irregularidades
respiratorias, por ej.:
respiracin apnetica o
atxica.
Vigilar el estado de los
pulmones mediante las
auscultacin.
Mantener los parmetros
de la ventilacin mecnica,
si la tiene, segn las
indicaciones del mdico.

Diagnostico
N 2

NOC (Resultados)

Riesgo

Mantendr un patrn
eficaz de la respiracin,
sin cianosis, con valores
de oximetra de pulso
dentro de los lmites
aceptables.

de patrn
respiratorio ineficaz,
R/C el nivel de
conciencia alterado,
proceso patolgico
intracraneal y
desequilibrio
metablico.

NIC (Intervenciones)
Independientes
Realizar

la aspiracin de
secreciones y observar las
caractersticas, el color y el
olor de las secreciones.
Mantener la gasometra
arterial dentro de los
lmites aceptables para el
paciente.
Valorar y registrar el
estado neurolgico en
bsqueda de cambios y
deterioro.

Diagnostico
N 3

NOC (Resultados)

Riesgo de

Se realizaran las
intervenciones
adecuadas para prevenir/
reducir, el riesgo de
infeccin durante la
estada hospitalaria del
paciente.
Mantendr una
temperatura corporal
normal sin signos de
infeccin.

infeccin
R/C procedimientos
invasivos, intubacin,
vas venosas y sonda
Foley.

NIC (Intervenciones)
Independientes
Controlar signos vitales
cada 1 hora, hasta lograr
estabilidad hemodinmica.
Controlar la temperatura
cada 1 hora.
Observar el drenaje
Hemosuc, color, olor y
cantidad de exudado cada 1
hora.
En caso de que la gasa est
hmeda en la VVP y/o
sucia, se debe cambiar con
tcnica asptica previa
curacin con alcohol 70.

Diagnostico
N 3

NOC (Resultados)

Riesgo de

Se realizaran las
intervenciones
adecuadas para
prevenir/ reducir, el
riesgo de infeccin
durante la estada
hospitalaria del
paciente.
Mantendr una
temperatura corporal
normal sin signos de
infeccin.

infeccin R/C
procedimientos
invasivos, intubacin,
vas venosas y sonda
Foley.

NIC (Intervenciones)
Independientes
Rotar

sitios de fijacin de
los dispositivos, para evitar
lesiones por presin.
Mantener vas areas
permeables, si existe
esputo observar sus
caractersticas.
Proporcionar cuidado
perineal y mantener la
integridad del sistema de
drenaje urinario cerrado.

Diagnostico
N 3

NOC (Resultados)

Riesgo de

Se realizaran las
intervenciones
adecuadas para
prevenir/ reducir, el
riesgo de infeccin
durante la estada
hospitalaria del
paciente.
Mantendr una
temperatura corporal
normal sin signos de
infeccin.

infeccin R/C
procedimientos
invasivos, intubacin,
vas venosas y sonda
Foley.

NIC (Intervenciones)
Independientes
Mantener

hidratado al

pcte.
Comprobar el color/ la
claridad de la orina y si
tiene mal olor.
Limitar el acceso de las
visitas o los cuidadores con
infecciones de las vas
respiratorias superiores.
Obtener muestras de
laboratorio SIM

NIC (Intervenciones)
Colaboracin
Administrar ATB SIM, si
se manifiesta cuadro
infeccioso.

Cuidados de Enfermera.
Atencin

Horarios

Cambio conexiones O2 Set VM

07- 05 -10 C/12 hr.

Sonda Foley # 16 cuff 10 cc

07-05-10 C/12 hr.

Va Venosa Perifrica # 18

C/ 72 hr. Se coloca en HRR para

administracin del ATB

Intubacin Endotraqueal #80 a

22 cm. del labio cuff 30 cc de
H2O

No se establecen cambios
durante el horario

Observacin de Ficha Clnica.

Falta evolucin del paciente de das posteriores a su hospitalizacin.
Plan de enfermera se encontraba redactado en la hoja de evolucin
diaria.
Datos incompletos como: Talla, Peso, IMC, esencial para
administracin de medicamentos, anestesia en caso de ciruga.
Faltan datos familiares, para comunicar evolucin del paciente.
El TOT se encuentra con cogulos adheridos, en la ficha no se
registra la aspiracin, limpieza del mismo.
No existe registro de BH despus de las primeras 12 hr o en caso
de urgencia.

Falt informar el ECG tomado al paciente.

Se desconoce estado del paciente posterior al da 07/05/2010

Cambios que haramos en la Ficha.

Letra legible en ficha de paciente.

Evolucin diaria del paciente.
Realizar Balance Hdrico del paciente cada 12 horas.
Completar los datos antropomtricos como: peso, estatura
e IMC, necesarios para la administracin de
medicamentos.
Mantener un registro claro y detallado de los
procedimientos realizados al paciente.
Pedir al Cardilogo un informe sobre el ECG tomado al
paciente y que este se encuentra archivado en la ficha.

Conclusin.
La Atencin de Enfermera durante la hospitalizacin del
paciente busca determinar las necesidades alteradas,
mediante la aplicacin de los planes de cuidados
estandarizados, que se basan en la evidencia y experiencia
del profesional de enfermera, orientando los cuidados a
seguir en el paciente.
Por esta razn, la Atencin de Enfermera nos resulta til,
para brindar mejores cuidados, cada da ms, no slo
preocupndonos de la enfermedad, sino que viendo a
nuestro paciente de una perspectiva biopsicosocial.