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Desprendimiento Prematuro

de Placenta Normo-Inserta

Lic. Liliana A. Ros G.

Quinto Semestre
PAE SALUD
SEXUAL Y
REPRODUCTIVA

Definicin:

El cuadro de DPPNI, se define como la


separacin accidental de la placenta de
su zona de insercin normal, despus
de las 20 semanas y antes del
nacimiento del feto. Puede ser Parcial
o total.

FISIOPATOLOGA.

Se han propuesto varios mecanismos que explican el desprendimiento


prematuro de la placenta. Uno de ellos implica la injuria vascular
local. Se produce disrupcin de los vasos sanguneos de la decidua
basal, condicionada por una arteriolitis. Los vasos sanguneos de la
decidua se rompen y se produce hemorragia en el espacio
retroplacentario.

Otro mecanismo implica un aumento del tono y la presin


intramiometral, con lo que se produce el colapso de las venas. De
esta manera, la sangre que llega al tero, tiene dificultades para ser
evacuada. Aumenta entonces la presin sangunea dentro de los
espacios intervellosos alcanzando valores muy altos, hasta que se
rompen y dan origen al hematoma y al desprendimiento.

Luego de la formacin del hematoma subplacentario, la


hemorragia puede:
Limitarse

a los mrgenes de la placenta, en cuyo caso


se produce una hemorragia invisible.

Desprender

las membranas y salir a travs de la vagina,


produciendo una hemorragia visible.

Invadir

la cavidad amnitica.

Infiltrarse

entre las fibras musculares uterinas, dando


lugar al tero de Couvelaire, de color azul
caracterstico, con prdida de la capacidad contrctil.

ETIOLOGA:

Las causas que producen el desprendimiento prematuro de placenta


son desconocidas, pero existen varios factores asociados, tales como:

Estados hipertensivos del embarazo (incluyendo toxemia del embarazo e


hipertensin arterial crnica).

Edad materna avanzada.

Multiparidad.

El consumo de cocana o tabaco.

Factores mecnicos (traumatismo directo, cordn umbilical corto, prdida


de lquido amnitico).

Causas de tero sobredistendido


polihidramnios), choque materno.

Nutricin inadecuada.

Infecciones.

(incluyendo

gestacin

mltiple,

FACTORES PREDISPONENTES

Hipertensin: durante el embarazo se asocia con una incidencia del


2,5% al 17%( sin embargo se ha visto que mas del 50% de los casos
son asociados con muerte fetal que tenan como antecedes una
hipertensin asociada al embarazo).

Aumento de la edad materna as como multiparidad se asocian a


DPPNI.

Sobre distensin uterina por embarazo gemelar, mltiples, o


polihidramnios.

Diabetes mellitus en la embarazada es mas frecuente que se asocie


con el desprendimiento de placenta normo inserta.

Consumo de cigarrillos, drogas y alcohol, hay suficiente


evidencia de la asociacin de consumo de tabaco, droga y
alcohol.

Ruptura prematura de membranas prolongada es una de las


entidades que se ha encontrado con una fuerte asociacin en
relacin con el DPPNI.

Algunas veces asociado a Fibromas retroplacentarios as como


a trauma de ciertos procedimientos como la Amniocentesis.

CUADRO CLNICO:

La sintomatologa es proporcional al grado de desprendimiento


de la placenta.

Sangrado oscuro no abundante (sin correlacin entre gravedad


y sangrado).

Dolor abdominal.

Hipertona uterina.

Rigidez o distensin abdominal "en tabla".

Distrs fetal o muerte fetal, evidenciado por disminucin o


ausencia de latidos cardacos fetales.

Clasificacin de acuerdo con la severidad de


la sintomatologa:

Grado 0: pacientes asintomticas y diagnosticadas slo despus del


parto a travs del examen de la placenta.

Grado 1: La madre puede tener sangrado vaginal leve malestar o


hipertona uterina, pero sin peligro para la madre o el feto

Grado 2: La madre est sintomtica, pero no en estado de choque.


Hay alguna evidencia de sufrimiento fetal evidenciada por
frecuencia cardaca fetal.

Grado 3: Las hemorragias graves, que pueden ser ocultas,


conducen al choque materno y muerte fetal.

MEDIOS DE DIAGNOSTICO:

En el monitoreo fetal se observan una prdida de la


variabilidad y desaceleraciones tardas.

En la ecografa se evidencia abruptio (zona hipoecoica entre


la pared uterina y la placenta).

PRUEBAS DE LABORATORIO:

Grupo sanguneo y pruebas cruzadas

Recuento de sangre completo

Tiempo de protrombina

Tiempo de tromboplastina parcial

Fibringeno

Plaquetas

Test de Kleihauer-Betke

Test de Apt

Elucin cida de la hemoglobina fetal o


test de Kleihauer-Betke

Material a estudiar: Sangre extrada de la vena del codo de la


madre y determinacin de la presencia de clulas fetales.

Propsito: Determinar la cantidad de globulina inmune Rh que


una mujer Rh-negativa debe recibir para prevenirla de los
anticuerpos o protenas anormales en vas de desarrollo contra
su feto.

Tiempo insumido al paciente: 5 minutos.

Preparacin de la paciente: ninguna.


Tcnica empleada para obtener resultados: Sangre extrada
de la vena de la madre se analiza para determinar la
presencia de clulas fetales con una tcnica de tincin
especial conocida como el mtodo de Kleihauer-Betke.
Situaciones que pueden alterar el resultado de la
prueba: Enfermedades de la sangre en la madre que
producen tipos de hemoglobina fetal.
Interpretacin de la prueba: Cuanto mayor es la cantidad de
glbulos que pasan del feto a la circulacin de la madre
mayor es la cantidad de globulina Rh inmune que la madre
debe recibir

TEST Apt

La prueba de Apt es ms comnmente utilizado en los casos de


sangrado vaginal al final del embarazo para determinar si el sangrado
proviene de la madre o el feto.

La prueba de Apt tambin se puede utilizar para detectar la presencia


de sangre fetal en la circulacin materna en los casos de sospecha de
hemorragia feto-maternal. Dado que la prueba es slo una
determinacin cualitativa de la presencia de la hemoglobina fetal en la
sangre materna, se utiliza ms comnmente la prueba de KleihauerBetke.

Por ltimo, la prueba de Apt se puede utilizar despus del nacimiento


si el recin nacido tiene vmitos con sangre, sangre en las heces o
sangrado activo de la sonda nasogstrica. Una prueba positiva apto
significara que la sangre es debido a una hemorragia gastrointestinal o
pulmonar del recin nacido. Una prueba de Apt negativo indicara que
la sangre es de origen materno.

COMPLICACIONES:

Maternas
Choque

hipovolmico

Coagulacin

intravascular diseminada.

Insuficiencia

renal aguda

Apopleja

uteroplacentaria (tero de Couvelaire Proceso


hemorrgico de la musculatura uterina que puede
acompaar al desprendimiento de placenta grave).

Necrosis

hipofisaria postparto (Sndrome de Sheehan Es una


afeccin que puede presentarse en una mujer que tenga
una hemorragia grave durante el parto).

Fetales
Hipoxia
Anemia
Restriccin

del crecimiento intrauterino

Prematuridad
Malformaciones

congnitas

TRATAMIENTO

El objetivo principal del manejo debe estar encaminado a prevenir


la morbimortalidad materno perinatal. Debe ser manejada en una
unidad de tercer nivel de atencin, con personal idneo y
tecnologa apropiada, siempre teniendo en mente la alta
posibilidad de hemorragia post parto.

El manejo general incluye:

a. Amniotomia inmediata.(ruptura de bolsa)


b. 2 venas de grueso calibre canalizadas con solucin salina y/o
lactato de ringer.

c. Monitorizacin continua de los signos vitales


d. Flujo de oxigeno continuo de 5 a 7 lts/min

e. Cesrea inmediata si el feto esta vivo y el parto no es inminente


f. Monitoria continua de la FCF

g. Manejo del choque si lo hubiese


h. Control del gasto urinario continuo
i. Transfusin sangunea temprana aunque la presin sangunea sea
normal y/o por lo menos tener cuatro unidades de GRE reservadas y
disponibles.
j. Manejo de la coagulopatia de consumo o de otra causa asociada al
diagnostico del Abrupcio (Sndrome de HEELP).

TRATAMIENTO FARMACOLGICO:

OXITOCINA I.V: 20 - 40 UI en 500cc SSN 0.9% para pasar en 20-30


minutos.

METILERGONOVINA I.M-IM: 1 ampolla 0.2 mg con el inicio de la


infusin de oxitocina. Repetir la dosis a los 20 minutos.
Metilergonovina ampollas por 0.2mg, ordenar 1 amp. IM cada 4
horas por 3 dosis.

MISOPROSTOL INTRARECTAL: 4 tabletas de 200 microgramos


10-15 minutos despus del inicio de las drogas oxitcicas.

TERAPIA DE MANTENIMIENTO: Oxitocina 20-40 UI en 500cc SSN


0.9% a infusin de 10 gotas/minuto.

Ante la persistencia del sangrado a pesar del manejo medico,


ms inestabilidad hemodinmica de la paciente se practicar
histerectoma de urgencia.